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周市鎮(zhèn)江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司“1.27”物體打擊事故調(diào)查報(bào)告

2018年1月27日13時(shí)15分左右,位于周市鎮(zhèn)財(cái)茂路50號(hào)的江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司堆場(chǎng)內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故,造成1名作業(yè)人員死亡。 

  接到事故報(bào)告后,昆山市安監(jiān)局事故調(diào)查人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng),會(huì)同市公安局、市住建局、周市鎮(zhèn)安環(huán)所等部門展開現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故調(diào)查工作。同時(shí)要求事故單位做好善后處理工作,安撫好死者家屬情緒,確保社會(huì)穩(wěn)定,目前善后工作已完成。 

  根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院493號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定和昆山市人民政府授權(quán),成立了以市安監(jiān)局局長(zhǎng)為組長(zhǎng),周市鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長(zhǎng)、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng),市監(jiān)察委、市安監(jiān)局、市公安局、市總工會(huì)及周市鎮(zhèn)相關(guān)人員為成員的“1.27”事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)昆山市人民檢察院派員參加。 

  事故調(diào)查組在對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察,對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行詢問及調(diào)查取證的基礎(chǔ)上,查明了事故原因。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下: 

  一、事故概況 

  1.事故單位名稱:江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司 

  2.事故發(fā)生時(shí)間:2018年1月27日13時(shí)15分左右 

  3.事故發(fā)生地點(diǎn):周市鎮(zhèn)財(cái)茂路50號(hào)堆場(chǎng) 

  4.事故類別:物體打擊 

  5.事故等級(jí):一般事故 

  6.直接經(jīng)濟(jì)損失:130萬(wàn)元 

  7.傷亡人員概況: 

姓名 

年齡 

性別 

籍貫 

工種 

傷亡情況 

劉利江 

35

男 

河北邯鄲 

普工 

死亡 

  8.事故單位概況: 

  (1)江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司是一家有限責(zé)任公司(中外合資),法定代表人:林翰威,住所:江蘇省常州市金壇區(qū)華城中路168號(hào)223室,成立日期:2007年7月4日,經(jīng)營(yíng)范圍:建筑機(jī)械及工程機(jī)械的施工、安裝、維修;建筑機(jī)械設(shè)備、工程機(jī)械設(shè)備、生產(chǎn)設(shè)備、通用機(jī)械的租賃業(yè)務(wù);租賃財(cái)產(chǎn)的殘值處理和相關(guān)技術(shù)咨詢服務(wù);向國(guó)內(nèi)外購(gòu)買租賃財(cái)產(chǎn);從事生產(chǎn)設(shè)備、通用機(jī)械、工程機(jī)械、建筑機(jī)械及配件的國(guó)內(nèi)采購(gòu)、批發(fā)業(yè)務(wù)(不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品,涉及配額、許可證管理的按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng));裝卸搬運(yùn)服務(wù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)) 

  (2)中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司是一家有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資),法定代表人:戴懷響,住所:周市鎮(zhèn)陸楊財(cái)茂路50號(hào),成立日期:2011年6月2日,經(jīng)營(yíng)范圍:機(jī)電設(shè)備設(shè)計(jì)、制造、安裝及維修;鋼結(jié)構(gòu)、非標(biāo)準(zhǔn)件制造及安裝;大型設(shè)備運(yùn)輸代理;機(jī)械設(shè)備租賃;金屬材料、機(jī)械設(shè)備、機(jī)電設(shè)備批發(fā)、零售;防護(hù)保溫工程、管道工程施工。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)) 

  2017年12月9日江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司與中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司簽訂了《租賃合同》,約定江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司租用中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司位于周市鎮(zhèn)財(cái)茂路50號(hào)院內(nèi)的13畝土地用于堆放及檢修塔吊,租期從2017年12月20日至2020年12月19日,租金為每年60萬(wàn)元。雙方同時(shí)簽訂了《場(chǎng)地租賃安全生產(chǎn)管理協(xié)議》,明確了雙方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任。至事故發(fā)生時(shí)中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司未對(duì)江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司作業(yè)過(guò)程中的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行過(guò)檢查。 

  9.日常檢查和監(jiān)管情況: 

  江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司于2017年12月底開始搬遷至周市鎮(zhèn)財(cái)茂路50號(hào)院內(nèi),暫未列入周市鎮(zhèn)年度檢查計(jì)劃內(nèi)。 

  2017年7月17日,周市鎮(zhèn)安環(huán)所對(duì)中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司進(jìn)行了安全檢查,要求該單位落實(shí)廠房出租方的安全生產(chǎn)主體責(zé)任,并要求該單位對(duì)廠房承租方的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理及日常的安全檢查工作。并向該單位發(fā)放了《周市鎮(zhèn)廠房出租方安全生產(chǎn)管理制度》。 

  2017年11月27日,中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司因未與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,未在承包合同、租賃合同中明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),被周市鎮(zhèn)安環(huán)所處罰肆萬(wàn)玖仟元。經(jīng)復(fù)查,該單位已按要求與承租單位簽訂了專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。 

  二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況 

  2018年1月27日為大雪天氣,江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司上海區(qū)域副經(jīng)理童凡安排工人進(jìn)行塔吊部件裝卸貨作業(yè),10時(shí)30分左右起,江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司工人韓四虎、李慶林、劉利江開始作業(yè),由韓四虎負(fù)責(zé)操作已搭設(shè)好的塔吊進(jìn)行吊裝作業(yè)、李慶林負(fù)責(zé)指揮塔吊的吊裝位置、劉利江負(fù)責(zé)將塔吊的吊鉤固定在起吊物上。 

  作業(yè)至13時(shí)15分左右,王超駕駛車牌號(hào)為滬DB3882的貨車進(jìn)入江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司塔吊堆放場(chǎng)地,貨車上裝有兩截塔吊大臂的部件,橫截面為三角形,一截正放,另一截倒著放,兩截之間用鋼絲繩綁扎固定,同時(shí)另有兩根鋼絲繩將兩截吊臂部件與貨車固定。王超將與貨車固定的兩根鋼絲繩解開后,劉利江爬上貨車準(zhǔn)備將大臂部件固定在塔吊吊鉤上,當(dāng)韓四虎操作塔吊將吊鉤移動(dòng)至貨車上方后,劉利江把固定兩截大臂部件的鋼絲繩解開,倒放的大臂部件滾落至地面,將劉利江帶倒并壓住了劉利江頭部,導(dǎo)致劉利江當(dāng)場(chǎng)死亡。 

  三、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定 

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  劉利江冒險(xiǎn)作業(yè),未將準(zhǔn)備起吊的大臂部件固定在塔吊吊鉤上便把固定兩截大臂部件的鋼絲繩解開,倒放的大臂部件滾落至地面,將劉利江帶倒并壓住了其頭部,導(dǎo)致其當(dāng)場(chǎng)死亡。 

 ?。ǘ╅g接原因 

  1、江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司未制定完善的裝卸貨安全操作規(guī)程,對(duì)劉利江等工人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未能確保工人掌握必要的安全操作技能,對(duì)周市鎮(zhèn)財(cái)茂路50號(hào)堆場(chǎng)的安全管理工作缺失。 

  2、江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司主要負(fù)責(zé)人林翰威未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作。 

  3、江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司上海區(qū)域副經(jīng)理童凡未認(rèn)真履行崗位職責(zé),在大雪天氣仍安排工人進(jìn)行戶外裝卸貨作業(yè)。 

  4、中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司未落實(shí)廠房出租方安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未對(duì)承租方江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行定期檢查。 

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  事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,周市鎮(zhèn)江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司“1.27”物體打擊事故是一起因作業(yè)方式不當(dāng)、安全責(zé)任不落實(shí)造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

  四、事故責(zé)任分析和對(duì)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議 

  1、劉利江作業(yè)方式不當(dāng),未將準(zhǔn)備起吊的大臂部件固定在塔吊吊鉤上便把固定兩截大臂部件的鋼絲繩解開,倒放的大臂部件滾落至地面,將劉利江帶倒并壓住了其頭部,導(dǎo)致其當(dāng)場(chǎng)死亡,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于劉利江已在事故中死亡,建議不追究劉利江相關(guān)責(zé)任。 

  2、江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司未制定完善的裝卸貨安全操作規(guī)程,對(duì)劉利江等工人安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位,未能確保工人掌握必要的安全操作技能,對(duì)周市鎮(zhèn)財(cái)茂路50號(hào)堆場(chǎng)的安全管理工作缺失,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司實(shí)施行政處罰。 

  3、林翰威,江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司主要負(fù)責(zé)人,未能履行安全生產(chǎn)管理職責(zé),未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)林翰威實(shí)施行政處罰。 

  4、童凡,江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司上海區(qū)域副經(jīng)理,未認(rèn)真履行崗位職責(zé),在大雪天氣仍安排工人進(jìn)行戶外裝卸貨作業(yè),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)進(jìn)行調(diào)查處理。 

  5、中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司未落實(shí)廠房出租方安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未對(duì)承租方江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理。建議昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,對(duì)中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司實(shí)施行政處罰。 

  五、事故整改和防范措施建議 

  1、嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,要制定完善的安全操作規(guī)程,將安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作落到實(shí)處,確保員工掌握必要的安全操作技能。在遇到大風(fēng)、大雪、低溫等惡劣天氣是應(yīng)停止一切戶外作業(yè)。中建材富磊(昆山)技術(shù)裝備有限公司要落實(shí)廠房出租方的安全生產(chǎn)責(zé)任,定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查。 

  2、嚴(yán)格落實(shí)屬地安全監(jiān)管責(zé)任。周市鎮(zhèn)要充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)工作的重要性和形勢(shì)的嚴(yán)峻性,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任、落實(shí)各級(jí)部門下達(dá)的要求;要充分發(fā)揮各部門及安全生產(chǎn)網(wǎng)格員的作用,加大對(duì)各類企業(yè)的巡查力度確保下達(dá)的工作要求落到實(shí)處。在日常檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的隱患應(yīng)及時(shí)督促企業(yè)整改,對(duì)違反法律法規(guī)的行為及時(shí)進(jìn)行立案處理,并形成閉環(huán)管理。 

  3、舉一反三防止類似事故再發(fā)。周市鎮(zhèn)安環(huán)所要將此次事故通報(bào)給各生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及廠房出租方,做好事故警示教育工作,督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),舉一反三,落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任及廠房出租后的安全生產(chǎn)管理責(zé)任,防止類似事故的再發(fā)。 

   

周市鎮(zhèn)江蘇中建達(dá)豐機(jī)械工程有限公司 

“1.27”物體打擊事故調(diào)查組 

2018年8月7日