2019年10月30日下午19時左右，大亞灣西區(qū)惠豐城雨污水管維修施工工地發(fā)生土方坍塌事故，導(dǎo)致一人死亡。

調(diào)查組認(rèn)定，大亞灣西區(qū)惠豐城市政污水管網(wǎng)施工“10˙30”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

1. 基本情況

（一）項目基本情況

      項目名稱：大亞灣雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程PPP項目

       項目是在2017年5月19日由區(qū)管委會常務(wù)會議審定大亞灣雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程PPP項目實施方案及合作合同有關(guān)事宜。根據(jù)〈區(qū)管委會常務(wù)會議紀(jì)要〉〔2017〕6號明確，“原則同意區(qū)公用事業(yè)局編制的《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程PPP項目實施方案及合作合同》”

       監(jiān)管單位：惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公用事業(yè)管理局（以下簡稱區(qū)公用事業(yè)局）

       運營單位：惠州大亞灣正閎管道有限公司（以下簡稱正閎公司）

   正閎公司在2018年04月04日成立，企業(yè)信用代碼：91441300MA51H32T8P企業(yè)類型：其他有限責(zé)任公司企業(yè)。地址：惠州大亞灣澳頭黃魚涌澳子路8號，法定代表人：劉志城，經(jīng)營范圍：包括……雨污水管道智能安全維護(hù)；城市設(shè)施維護(hù)；管道運營維護(hù)。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動)。

       該公司于2018年11月15日與區(qū)公用事業(yè)局簽訂《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程PPP項目運營協(xié)議》（以下簡稱管網(wǎng)運維工程協(xié)議）。管網(wǎng)運維工程協(xié)議第6條第一項約定：“正閎公司先行墊付建設(shè)投入及運營期間的部分費用、承擔(dān)相關(guān)責(zé)任和風(fēng)險，自行負(fù)責(zé)建設(shè)、運營本項目所需前期投入資金的融資以及項目設(shè)施的運營與維護(hù)?！钡?8條約定“正閎公司必須遵守國家和地方有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、規(guī)章及政策性文件，乙方承諾嚴(yán)格按照國家、行業(yè)和地方相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)提供管網(wǎng)設(shè)施運行維護(hù)服務(wù)并承擔(dān)與此有關(guān)的一切安全生產(chǎn)責(zé)任?！?/p>

    項目運營負(fù)責(zé)人：滕樹偉。

1. 企業(yè)資質(zhì)情況

      正閎公司是廣東正閎基礎(chǔ)工程有限公司（以下簡稱正閎工程公司）的項目公司，正閎工程公司于2013年8月成立，法定代表人：劉志城，經(jīng)營范圍：市政建設(shè)工程施工，土石方工程，管道安裝施工等。正閎工程公司于2017年6月13日取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證書編號：D344004505；資質(zhì)類別及等級：市政公用工程施工總承包叁級以及建筑工程施工總承包叁級。

（三）維修管網(wǎng)工程概況

     2019年10月20日，區(qū)公用事業(yè)局回復(fù)正閎公司《關(guān)于排水管網(wǎng)運維移交接受申請的復(fù)函》（惠灣公用函〔2019〕1616號）明確：根據(jù)你司提供的第一批雨污管網(wǎng)運維移交長度共計230.546公里，及我局核實及會議研究決定，同意將具備建設(shè)竣工驗收資料的雨污水管網(wǎng)共230.546公里及霞涌小徑灣污水提升泵站一座，作為第一批移交內(nèi)容移交正閎公司運營維護(hù)。

正閎公司于2019年10月20日接管了包含龍海二路（即惠豐城雨污水管所屬道路）在內(nèi)的第一批230.546公里管網(wǎng)和霞涌小徑灣污水提升泵站的運營維護(hù)管養(yǎng)管理工作。

     接管后，正閎公司在10月29日常巡檢過程中發(fā)現(xiàn)西區(qū)龍海二路惠豐城公交站附近污水管嚴(yán)重變形、滲漏，存在因管道滲漏引起路面塌陷的風(fēng)險。10月29日以書面報區(qū)公用事業(yè)局告知需對西區(qū)龍海二路惠豐城公交站附近污水管進(jìn)行應(yīng)急維修開挖，根據(jù)協(xié)議第21條規(guī)定，該維護(hù)為運營維護(hù)的日常維護(hù)工作，由正閎公司負(fù)責(zé)開展。正閎公司在10月29日對道路進(jìn)行圍擋，在30日進(jìn)行開挖修復(fù)。

（四）死者的基本情況

死者：易傳義，男，1966年8月出生，53歲，湖南洪江人，工種：管道工。

二、現(xiàn)場勘察情況

（一）事故發(fā)生的地點

      事故發(fā)生地位于龍海二路惠豐城公交站污水管網(wǎng)維護(hù)工程開挖溝槽內(nèi)；溝槽內(nèi)西北角遺留一黃色安全帽，中間位置遺留有3把鐵鍬；溝槽北側(cè)龍海二路原路面上堆有土方，施工作業(yè)區(qū)域周邊已做相關(guān)圍蔽。

（二）溝槽塌方處開挖情況

        溝槽開挖處上層為原龍海二路混凝土硬化路面，厚約0.3m，南側(cè)臨龍海二路惠豐城公交站站臺鋪磚區(qū)，現(xiàn)場采用挖機(jī)垂直開挖；開挖溝槽寬度約2m，長度約為6m，深度約為2m（局部2.3m）。溝槽南側(cè)惠豐城公交站臺鋪磚區(qū)下方基坑側(cè)壁有坍塌現(xiàn)象，塌方長度約為4.4m，寬度約0.55m，深度約1.8m，溝槽北側(cè)龍海二路硬化路面處完好。（見圖二）

圖二 溝槽塌方情況

（三）溝槽土質(zhì)情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察，開挖溝槽土體均為素填土層，其主要特征為：土黃色、灰黃色，濕，成分主要為殘坡積粉質(zhì)粘土，其次為耕植土、有機(jī)質(zhì)土和碎石，部分土質(zhì)松散。

（四）施工現(xiàn)場安全防護(hù)措施情況

經(jīng)現(xiàn)場勘察，現(xiàn)場施工作業(yè)區(qū)域周邊已做好相關(guān)圍蔽，施工現(xiàn)場未見相關(guān)的安全防護(hù)措施設(shè)置。

（五）塌方土方量

經(jīng)現(xiàn)場勘察，溝槽側(cè)壁土方塌方后形狀近似為三菱柱，由此估算土方量為2.299，計算如下：

V=Sh=×4.4×0.55×1.9=2.229

經(jīng)查閱資料，素填土容重度為18～19.8kN/，本處取最低值18kN/，則塌方土方重量為：

G = γV=18×2.229=40.122kN

故，塌方土方重量足以致人擠壓致死。

（六）查閱施工方案情況

     經(jīng)查閱《大亞灣西區(qū)龍海二路惠豐城公交車站邊地下污水管道應(yīng)急維修施工方案》，第四章施工工藝技術(shù)中溝槽邊坡確定：根據(jù)現(xiàn)場土層土質(zhì)類別“深度在5m以內(nèi)的溝槽邊坡的最陡處坡度”要求，并考慮施工的安全性邊坡應(yīng)采用1:0.67開挖。經(jīng)勘察現(xiàn)場，溝槽開挖方式為機(jī)械垂直開挖，無放坡。

（七）區(qū)公安局認(rèn)定的死亡原因

惠州大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)公安局刑事偵查大隊三中隊開具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明（推斷）書》認(rèn)定的死亡原因為：排除暴力打擊。

三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和善后處置情況

（一）事故經(jīng)過

       2019年10月29日上午，正閎公司管網(wǎng)維護(hù)工程項目經(jīng)理滕樹偉安排維修部主管唐力林聯(lián)系施工班組組長肖鹿波對龍海二路惠豐城公交車站附近污水管道進(jìn)行維修。10月29日下午，正閎公司項目經(jīng)理滕樹偉會同項目技術(shù)負(fù)責(zé)人蔣崇舉、安全部長謝榮健在工地現(xiàn)場對施工班組所有成員（含當(dāng)事人）進(jìn)行了技術(shù)交底和安全教育。隨后，施工班組對龍海二路惠豐城公交車站附近需維修的污水管段進(jìn)行了圍蔽。

      2019年10月30日上午，施工班組唐德定、左立明、易傳義（當(dāng)事人）3名工人和1臺挖機(jī)（司機(jī)潘尤伍）在班組長肖鹿波的帶領(lǐng)下到達(dá)現(xiàn)場開始正式施工，正閎公司項目經(jīng)理滕樹偉指派了項目技術(shù)員胡常榆到現(xiàn)場做技術(shù)指導(dǎo)。

      10月30日晚上約18:00時，管道維修施工基本完成，準(zhǔn)備回填溝槽。工人易傳義（當(dāng)事人）從基坑回到地面后，發(fā)現(xiàn)有工具（鐵鍬）遺留在了基坑內(nèi)，于是又返回基坑內(nèi)準(zhǔn)備收回遺落的鐵鍬，這時，溝槽南側(cè)惠豐城公交站臺鋪磚區(qū)下方的基坑側(cè)壁突然出現(xiàn)坍塌，當(dāng)事人胸口往下的身體隨即被土方覆蓋，當(dāng)事人昏厥?，F(xiàn)場工人馬上開展救援，考慮到怕引起二次傷害就用手刨土，同時撥打120急救電話，大約十幾分鐘將易傳義（當(dāng)事人）從坍塌土方里救出，并由惠亞醫(yī)院120急救人員送往醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救，當(dāng)晚20時45分，惠亞醫(yī)院宣布易傳義搶救無效死亡。

（二）應(yīng)急救援情況

      10月30日20:42，區(qū)110指揮中心報告：今晚20時左右，西區(qū)惠豐城附近一市政污水管網(wǎng)施工工地，一名工人（易傳義，男，50歲左右）在坑底施工過程中倒地，經(jīng)惠亞醫(yī)院搶救無效后死亡。接報后，區(qū)總值班室立即調(diào)度區(qū)公安、安監(jiān)、住建、輿情、公用事業(yè)局及西區(qū)街道辦等單位趕赴現(xiàn)場處置，并向區(qū)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報告。

（三）應(yīng)急處置評估

經(jīng)評估，此次事故在大亞灣區(qū)內(nèi)信息報送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時。各部門反應(yīng)迅速、響應(yīng)及時，處置有效。

（四)善后情況

目前，事故單位已同易傳義的家人達(dá)成賠償協(xié)議，善后工作已處理完畢。

（五）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣125萬元。

四、事故原因

（一）事故直接原因

正閎公司未按施工方案開挖溝槽，造成該溝槽南側(cè)側(cè)壁土層發(fā)生局部錐形剪切破壞造成側(cè)壁坍塌，坍塌土體擠壓易傳義致其死亡是事故的直接原因。

（二）間接原因

1.當(dāng)事人易傳義安全生產(chǎn)意識不足，在溝槽側(cè)壁無任何放坡及其他防護(hù)措施情況下，未能意識到溝槽底部作業(yè)時土方坍塌的危險性，存在冒險作業(yè)行為。

2.正閎公司未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)學(xué)時不足24學(xué)時；未按施工方案組織施工，未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為。

3.正閎公司相關(guān)管理人員履職不到位。項目經(jīng)理滕樹偉未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制6，督促執(zhí)行本單位工作不到位7，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除工人培訓(xùn)學(xué)時不足和未按施工方案進(jìn)行施工等生產(chǎn)安全事故隱患。安全部部長謝榮健領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督檢查項目安全工作不到位8，未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)9，未及時檢查和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為10。技術(shù)部負(fù)責(zé)人蔣崇舉、技術(shù)員胡常榆以及班組長肖鹿波未指導(dǎo)施工班組按方案施工11，未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為12。

五、監(jiān)管部門履職情況

     根據(jù)大亞灣區(qū)管委會常務(wù)會議紀(jì)要（〔2017〕6號）、《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程PPP項目運營協(xié)議》的規(guī)定：區(qū)公用事業(yè)局是雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程監(jiān)管單位。

     2019年10月21日，區(qū)公用事業(yè)局副局長曾碩召集正閎公司、施工管理股等相關(guān)人員召開了大亞灣區(qū)雨污水管網(wǎng)排查和建設(shè)及維護(hù)工程PPP項目的工作會議，對運營維護(hù)工作中產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量、安全防范措施等提出了具體的要求，并著重強調(diào)要強化安全主體意識，加強安全隱患排查，保證維護(hù)運營工作的順利開展。

     10月29日，正閎公司在日常巡檢過程中發(fā)現(xiàn)西區(qū)龍海二路惠豐城公交站附近污水管嚴(yán)重變形、滲漏，存在因管道滲漏引起路面塌陷的風(fēng)險。以書面報告區(qū)公用事業(yè)局需進(jìn)行維護(hù)，并提供預(yù)算報價19412.9元。根據(jù)《大亞灣雨污水管網(wǎng)建設(shè)和運營維護(hù)工程PPP項目運營協(xié)議》第21條規(guī)定，該維護(hù)為運營維護(hù)的日常維護(hù)工作，由正閎公司負(fù)責(zé)開展。10月30日下午施工前區(qū)公用事業(yè)局施工管理股工作人員到達(dá)施工現(xiàn)場，要求在維護(hù)過程中按10月21日會議精神做好各項相關(guān)的工作。

     調(diào)查組認(rèn)定大亞灣區(qū)公用事業(yè)局監(jiān)管工作履職到位。

六、事故的性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故屬一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任單位、責(zé)任人的認(rèn)定及處理建議

對責(zé)任單位的認(rèn)定和處理建議

（一）1.正閎公司未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未層層簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書；對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)學(xué)時不足24學(xué)時；未按施工方案組織施工，未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序報請惠州市應(yīng)急管理局對該公司依法進(jìn)行行政處罰。

（二）對責(zé)任個人的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.易傳義，男，53歲，正閎公司外架輔助工，安全生產(chǎn)意識不足，在溝槽側(cè)壁無任何放坡及其他防護(hù)措施情況下，未能意識到溝槽底部作業(yè)時土方坍塌的危險性，存在冒險作業(yè)行為，對此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于易傳義已死，不再追究其責(zé)任。

2.滕樹偉，男，43歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目經(jīng)理，未健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；督促執(zhí)行本單位《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》《安全生產(chǎn)檢查制度》工作不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除工人培訓(xùn)不到位和未按施工方案進(jìn)行施工等生產(chǎn)安全事故隱患；對事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由惠州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局大亞灣經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局按程序報請惠州市應(yīng)急管理局對其依法進(jìn)行行政處罰。

（三）由正閎公司根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定處理的意見

1.謝榮建，男，36歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目安全部部長。領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督項目安全工作不到位；未按規(guī)定對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由正閎公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

2.蔣崇舉，男，37歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目技術(shù)負(fù)責(zé)人，履職不到位；未能正確指導(dǎo)施工班組按方案施工；未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由正閎公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

3.胡常榆，男，21歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)項目技術(shù)員，履職不到位；未能正確指導(dǎo)施工班組按方案施工；未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由正閎公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

4.肖鹿波，男，35歲，正閎公司惠豐城市政污水管網(wǎng)勞務(wù)班班組長，履職不到位；未能正確指導(dǎo)施工班組按方案施工；未及時制止和糾正作業(yè)人員不按施工方案進(jìn)行作業(yè)的行為；對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由正閎公司依據(jù)其內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行處理。

七、事故防范措施及建議

（一）正閎公司

一是要強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，確保企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任的落實。二是要嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》，按法律規(guī)定的培訓(xùn)學(xué)時對工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，使工人全面了解自身的作業(yè)環(huán)境安全，提高安全防范意識。三是要嚴(yán)格執(zhí)行本單位的《安全生產(chǎn)檢查制度》，加強施工檢查，檢查施工現(xiàn)場勞動條件、安全設(shè)施等是否符合安全生產(chǎn)法的要求，及時發(fā)現(xiàn)和制止工人未按方案施工、違反操作規(guī)程、違章作業(yè)的行為，確保施工安全。

（二）正閎公司相關(guān)管理人員

一是在建設(shè)工程施工前，應(yīng)當(dāng)對有關(guān)安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細(xì)說明，并由雙方簽字確認(rèn)。二是要正確指導(dǎo)施工人員嚴(yán)格按照施工方案進(jìn)行施工，基坑工程尤其是狹窄溝槽開挖，施工時應(yīng)特別注意：開挖深度較大并存在邊坡塌方危險時，應(yīng)采取支護(hù)措施；地質(zhì)條件良好、土質(zhì)均勻且無地下水的自然放坡的坡率應(yīng)符合規(guī)范要求；開挖深度超過2m及以上的基坑周邊必須安裝防護(hù)欄桿，防護(hù)欄桿的安裝應(yīng)符合規(guī)范要求；開挖出的土方應(yīng)及時清運，嚴(yán)禁堆放在開挖深度1倍范圍內(nèi)。

（三）區(qū)公用事業(yè)局

1、將此事故通報全區(qū)在建及運營維護(hù)的市政工程項目，深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故發(fā)生，確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

2、要全面排查在建市政工程項目，排查基坑、有限空間等危險性較大的施工作業(yè)是否有經(jīng)專家論證，是否有施工方案并按施工方案施工，督促在建市政工程項目企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

3、要對在建市政工程項目加強監(jiān)管力度，建立長效機(jī)制，確保不再發(fā)生事故。