2019年10月21日17時左右，在桂平市龍門工業(yè)區(qū)家煒鑫陶瓷有限公司壓機(jī)車間發(fā)生一起一名工人（莫蓮英，女，50歲，桂平市白沙鎮(zhèn)良美村獨流屯人）在清理、回收陶瓷泥塵時被升降臺壓到頸部受傷，經(jīng)送往市人民醫(yī)院搶救無效于當(dāng)天死亡的一般生產(chǎn)安全事故。

一、事故發(fā)生單位概況

桂平市家煒鑫陶瓷有限公司位于桂平市龍門工業(yè)集中區(qū)，是2019年8月27日注冊成立的公司，公司法定代表人張輝力，統(tǒng)一社會信用代碼91450881MA5P1DF807(1-1),營業(yè)期限為長期，經(jīng)營范圍為建筑陶瓷、衛(wèi)生陶瓷原輔材料及產(chǎn)品的研發(fā)、生產(chǎn)及銷售。2019年10月17日，桂平市家煒鑫陶瓷有限公司利用租用原桂平市高貴陶瓷有限公司的廠房設(shè)施等正式投產(chǎn)。

桂平市家煒鑫陶瓷有限公司2019年9月15日與桂平市高貴陶瓷有限公司簽訂出租合同（合同編號GGZL20190915001），有效期至2024年12月30日。合同約定：乙方（桂平市家煒鑫陶瓷有限公司）租用甲方（桂平市高貴陶瓷有限公司）名下位于廣西桂平市龍門工業(yè)集中區(qū)的已完成基建土地、固定廠房、宿舍樓，辦公樓及整套生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施及配套設(shè)施等。乙方應(yīng)加強(qiáng)生產(chǎn)經(jīng)營場所的安全管理（執(zhí)行安全生產(chǎn)三級管理），違反安全生產(chǎn)被罰、產(chǎn)生的工傷事故等由乙方承擔(dān)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援處置情況

2019年10月21日下午5點左右，桂平市家煒鑫陶瓷有限公司壓機(jī)車間內(nèi)共有6名工人在工作（當(dāng)班人員工作時間為當(dāng)天中午11點至下午7點），突然聽到帶班班長陳深強(qiáng)大聲喊關(guān)電源，正在驗收模具的車間主管張乃艷跑過去看，發(fā)現(xiàn)負(fù)責(zé)瓷磚成形品滾棒升降平臺一帶清理、回收陶瓷泥塵工作的工人莫蓮英被輸送瓷磚成形品滾棒升降平臺夾住頸部，張乃艷立即關(guān)掉電源后，安排陳深強(qiáng)及工人黎志林、陳月姣、韋獻(xiàn)奎等人馬上搶救，同時通知廠長李世銳和相關(guān)部門，并撥打120呼救。張乃艷、陳深強(qiáng)等人用了約半個小時把升降平臺拆除，將莫蓮英救出后，救護(hù)車未到公司，就用公司車送莫蓮英往桂平市人民醫(yī)院，到蒙圩時將傷員轉(zhuǎn)至到達(dá)的市人民醫(yī)院急救車送往市人民醫(yī)院搶救，莫蓮英當(dāng)晚搶救無效死亡。

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三、事故人員傷亡情況

死者莫蓮英，女，50歲，廣西桂平市白沙鎮(zhèn)良美村獨流屯人，2018年到桂平市高貴陶瓷有限公司壓機(jī)車間工作，是原桂平市高貴陶瓷有限公司工人，2019年10月，桂平市家煒鑫陶瓷有限公司租用原桂平市高貴陶瓷有限公司的廠房設(shè)施等投產(chǎn)后, 桂平市家煒鑫陶瓷有限公司繼續(xù)留用其在該公司壓機(jī)車間工作，在事故中死亡。

四、事故原因分析及事故性質(zhì)認(rèn)定

調(diào)查組根據(jù)現(xiàn)場勘察情況、詢問相關(guān)人員、查閱存檔資料等，得出事故原因：

（一）直接原因

死者莫蓮英安全生產(chǎn)意識淡薄，在升降臺開機(jī)運行狀態(tài)下，到升降臺旁邊或其下方進(jìn)行陶瓷泥塵清理回收工作，在升降臺降落時又未能及時躲避，被升降臺夾住頸部，導(dǎo)致其死亡，死者莫蓮英的不安全行為是造成事故發(fā)生的直接原因，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。

（二）間接原因

1、桂平市家煒鑫陶瓷有限公司，未對從業(yè)人員死者莫蓮英進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能。未在壓機(jī)車間輸送臺升降臺設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和防護(hù)欄。未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正死者莫蓮英工作中的不安全行為，是造成事故的間接原因之一。

2、桂平市家煒鑫陶瓷有限公司法定代表人張輝力，作為該公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督促、檢查該公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除壓機(jī)車間輸送臺升降臺未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和防護(hù)欄的生產(chǎn)安全事故隱患，是造成事故的間接原因之一。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，桂平市家煒鑫陶瓷有限公司“10.21”事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

1、死者莫蓮英安全生產(chǎn)意識淡薄，在升降臺開機(jī)運行狀態(tài)下，到升降臺旁邊或其下方進(jìn)行陶瓷泥塵清理回收工作，在升降臺降落時未能及時躲避，被升降臺夾住頸部，導(dǎo)致其死亡，對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。鑒于莫蓮英已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、桂平市家煒鑫陶瓷有限公司，未對從業(yè)人員死者莫蓮英進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證其具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安全操作技能。未在壓機(jī)車間輸送臺升降臺設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和防護(hù)欄，未嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全管理職責(zé)，現(xiàn)場安全管理不到位，沒有及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正死者莫蓮英工作中的不安全行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十二條、第二十二條第（六）項的規(guī)定，對“10.21”事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由桂平市應(yīng)急管理局督促桂平市家煒鑫陶瓷公司進(jìn)行隱患整改并進(jìn)行行政處罰。

3、桂平市家煒鑫陶瓷有限公司法定代表人張輝力，作為該公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行安全職責(zé)，督促、檢查該公司的安全生產(chǎn)工作，及時消除壓機(jī)車間輸送臺升降臺未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志和防護(hù)欄的生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對“10.21”事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由桂平市應(yīng)急管理局依法對張輝力進(jìn)行行政處罰。

六、事故防范措施及建議

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步強(qiáng)化工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)管理，促進(jìn)全市工貿(mào)行業(yè)安全健康發(fā)展，提出如下建議：

1、桂平市家煒鑫陶瓷有限公司要加強(qiáng)工作場所的安全管理，教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，加強(qiáng)監(jiān)督檢查，杜絕“三違”行為；加強(qiáng)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)防范措施落實，防止同類事故再次發(fā)生。

2、桂平市工信局、產(chǎn)業(yè)園區(qū)管委會要按照習(xí)近平總書記提出的安全生產(chǎn)“三個必須”原則，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加大對工業(yè)園區(qū)的安全生產(chǎn)大檢查和安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，確保工業(yè)園區(qū)的生產(chǎn)安全。

3、桂平市應(yīng)急管理局要加強(qiáng)工貿(mào)行業(yè)安全生產(chǎn)基礎(chǔ)工作，保障工貿(mào)行業(yè)安全發(fā)展。

4、桂平市蒙圩鎮(zhèn)、白沙鎮(zhèn)人民政府按照屬地管理原則，對轄區(qū)范圍內(nèi)企業(yè)加強(qiáng)安全生產(chǎn)檢查和安全生產(chǎn)隱患排查治理工作。