2019年9月5日16:10分左右，在榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院榮軍樓7-5號(hào)房裝飾工程施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。 

　　根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）第十九條和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》（柳政發(fā)〔2013〕57號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)魚(yú)峰區(qū)人民政府批準(zhǔn)，成立了由魚(yú)峰區(qū)常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)胡建軍任組長(zhǎng)，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)察委、區(qū)人社局、區(qū)住建局、魚(yú)峰公安分局有關(guān)負(fù)責(zé)同志等參加的廣西雅仕達(dá)裝飾工程有限公司“9·5”高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。 

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 

　　一、事故發(fā)生單位的基本情況 

　　單位1. 建設(shè)單位 

　　單位名稱(chēng)：廣西壯族自治區(qū)榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮軍醫(yī)院）; 

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：12450000498597990B; 

　　宗旨和業(yè)務(wù)范圍：承擔(dān)集中供養(yǎng)的全區(qū)1-4級(jí)傷殘軍人的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)治療和分散回鄉(xiāng)安置的1-4級(jí)傷殘軍人的回院治療和短期休養(yǎng)；開(kāi)展優(yōu)撫醫(yī)療巡診工作; 

　　住所：柳州市榮軍路181號(hào)； 

　　法定代表人：李  強(qiáng) 

　　經(jīng)費(fèi)來(lái)源：財(cái)政撥款 

　　承辦單位：廣西壯族自治區(qū)民政廳 

　　機(jī)構(gòu)類(lèi)別：公益二類(lèi)。 

　　單位2. 施工單位 

　　1．基本情況 

　　單位名稱(chēng)：廣西雅仕達(dá)裝飾工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)雅仕達(dá)裝飾公司）; 

　　統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91450200619350741Q; 

　　類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）; 

　　住所：柳州市潭中中路8號(hào)華泰大廈7-10號(hào); 

　　法定代表人：伍衛(wèi)平; 

　　成立時(shí)間：1997年03月07日; 

　　2.持證情況： 

　　（1）持有廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書(shū)》，證書(shū)編號(hào)為：D245025271；資質(zhì)類(lèi)型及等級(jí)：建筑裝修裝飾工程專(zhuān)業(yè)承包貳級(jí)；有效期至2021年05月16日； 

　　（2）持有廣西壯族自治區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》，編號(hào)：（桂）JZ安許證字〔2012〕000014（4-2）,許可范圍：建筑施工；有效期至2020年12月28日。 

　　3.項(xiàng)目經(jīng)理：吳某明，雅仕達(dá)裝飾公司指派任榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院榮軍樓7-5號(hào)房裝飾工程項(xiàng)目經(jīng)理，身份證號(hào)：36220219720209000X，聯(lián)系電話：1387726XXXX。未持有建設(shè)工程項(xiàng)目經(jīng)理相關(guān)資格證。 

　　二、項(xiàng)目立項(xiàng)、建設(shè)及有關(guān)施工合同的簽訂情況 

　　1.項(xiàng)目來(lái)源 

　　2019年7月16日，廣西壯族自治區(qū)退役軍人事務(wù)廳批準(zhǔn)榮軍醫(yī)院實(shí)施病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目，一般公共預(yù)算撥款146.493萬(wàn)元， 7月26日，雅仕達(dá)裝飾公司通過(guò)政府采購(gòu)網(wǎng)中標(biāo)并與榮軍醫(yī)院簽訂了《政府采購(gòu)施工工程施工合同》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)施工合同），采購(gòu)計(jì)劃文號(hào)：201907030064。 

　　2. 有關(guān)合同（協(xié)議）簽訂情況 

　　《施工合同》規(guī)定了工程地點(diǎn)、承包方式、工程款結(jié)算、工期要求、質(zhì)量要求、材料供應(yīng)，明確了雙方職責(zé)、安全生產(chǎn)責(zé)任等條款。 

　　《施工合同》中，雅仕達(dá)裝飾公司指派吳某明為項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)榮軍醫(yī)院病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目工程實(shí)行全過(guò)程管理。 

　　三、事故造成人員傷亡情況 

　　死者：林某芝，男，59歲，墻面膩?zhàn)邮┕と藛T，身份證住址：廣西柳城縣人，身份證號(hào)：45022219600910000X。此次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失40萬(wàn)元。 

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理和報(bào)告情況 

　　1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援情況 

　　2019年9月5日16:10分左右，在榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院榮軍樓7-5號(hào)房裝飾工程施工工地，林某芝在進(jìn)行刮墻面膩?zhàn)訒r(shí)，從高約1.9米的移動(dòng)式腳手架上摔落至該房?jī)?nèi)的地面上，事故發(fā)生后，附近的其他施工人員立即向榮軍醫(yī)院和吳某明報(bào)告事故發(fā)生，吳某明撥打“120”求救，榮軍醫(yī)院立即派出外科醫(yī)生護(hù)士到事故現(xiàn)場(chǎng)對(duì)林某芝進(jìn)行搶救，林某芝因重型顱腦外傷造成呼吸心跳驟停,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。柳州市公安局魚(yú)峰分局接到“110”指令后，派出雞喇刑偵隊(duì)干警到現(xiàn)場(chǎng)維護(hù)秩序、法醫(yī)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了表面勘驗(yàn)和尸表檢驗(yàn)。 

　　9月6日，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)物品進(jìn)行了勘驗(yàn)，同時(shí)，下發(fā)了《現(xiàn)場(chǎng)處理措施決定書(shū)》（魚(yú)）應(yīng)急現(xiàn)決〔2019〕03號(hào)，要求雅仕達(dá)裝飾公司臨時(shí)停止榮軍樓施工，立即開(kāi)展該項(xiàng)目施工工地安全隱患排查治理工作。9月25日，雅仕達(dá)裝飾公司向魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局遞交《復(fù)工申請(qǐng)報(bào)告書(shū)》，10月10日，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局同意榮軍樓復(fù)工。 

　　2.事故報(bào)告情況 

　　2019年9月5日17:31分，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局接到柳州市應(yīng)急管理局的市政府熱線12345轉(zhuǎn)辦件，稱(chēng)在榮軍醫(yī)院發(fā)生一起工人墜落事故，人已經(jīng)死亡，要求核實(shí)該情況并按事故報(bào)告程序要求回復(fù)。接到指令后，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局立即派出工作人員驅(qū)車(chē)趕往榮軍醫(yī)院，核實(shí)事故發(fā)生的相關(guān)情況，趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，柳州市公安局魚(yú)峰分局法醫(yī)正在對(duì)死者進(jìn)行尸表檢驗(yàn)，確認(rèn)死者顱腦損傷死亡，排除治安案件的可能，死者當(dāng)時(shí)光膀、穿人字拖鞋。當(dāng)日19:30分，魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局向書(shū)面柳州市應(yīng)急管理局報(bào)告了事故發(fā)生的基本情況。 

　　3.善后處理情況 

　　2019年9月6日，雅仕達(dá)裝飾公司與死者林某芝的家屬達(dá)成一致意見(jiàn)，簽訂了《死亡賠償協(xié)議書(shū)》，吳某明向死者家屬一次性支付包括死亡賠償金、喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、住宿費(fèi)、處理事故誤工費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)四十萬(wàn)元。 

　　五、事故現(xiàn)場(chǎng)情況 

　　1.天氣情況 

　　9月4日，周三，晴轉(zhuǎn)多云，北風(fēng)， 1-2級(jí)，氣溫25℃—33℃，穿衣指數(shù)：著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝； 

　　9月5日，周四，晴轉(zhuǎn)多云，北風(fēng)， 1-2級(jí)，氣溫25℃—33℃，穿衣指數(shù)：著短衫、短裙、短褲、薄型T恤衫等清涼夏季服裝。。 

　　2.現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況 

　　事故發(fā)生處位于柳州市榮軍路181號(hào)廣西榮譽(yù)軍人康復(fù)醫(yī)院內(nèi)榮軍樓7-5號(hào)東南側(cè)房間內(nèi)，房間內(nèi)尚存移動(dòng)式腳手架在南側(cè)墻邊，腳手架高（帶輪）1.92米，寬1.84米，深0.95米，離墻邊遠(yuǎn)端腳手架腳跳板已經(jīng)脫離腳手架，該跳板西側(cè)有一掛鉤已經(jīng)脫落，現(xiàn)場(chǎng)保存有膩?zhàn)油?、刮板等工具，現(xiàn)場(chǎng)遺留有1個(gè)人字拖鞋，未發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)遺留有安全帽（或安全帽碎片）、安全繩等保護(hù)設(shè)施，地面有1個(gè)脫落的掛鉤。 

　　六、事故類(lèi)別 

　　高處墜落 

　　七、事故原因分析 

　　事故調(diào)查組對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘驗(yàn)，對(duì)相關(guān)人員的詢問(wèn)筆錄以及有關(guān)取證材料分析，認(rèn)定事故的原因如下： 

　　（一）事故發(fā)生的直接原因分析 

　　林某芝在對(duì)南面墻體進(jìn)行膩?zhàn)邮┕r(shí)，踩對(duì)腳手架跳板西側(cè)有焊接裂痕的掛鉤附近，跳板掛鉤與跳板之間焊接部位不能承受林某芝的重量而斷開(kāi)，掛鉤與跳板完全脫離，致林某芝失去重心向后傾倒，摔落至樓面，頭部撞擊樓面造成顱腦損傷，跳板掛鉤與跳板之間焊接部位斷開(kāi)是造成林某芝高處墜落死亡的直接原因。 

　　（二）事故發(fā)生的間接原因 

　　1.雅仕達(dá)裝飾公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí) 

　　（1）安全管理制度不健全。一是未及時(shí)更新公司所使用安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，仍在使用1999年版本的《建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)》；未建立安全生產(chǎn)事故隱患排查治理、安全培訓(xùn)教育、安全技術(shù)交底、安全生產(chǎn)事故報(bào)告和調(diào)查處理、特種作業(yè)人員管理、承包管理、消防管理、勞動(dòng)保護(hù)用品管理等制度；二是該公司雖建立有安全生產(chǎn)責(zé)任制，但未按照新修訂的《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》進(jìn)行修訂安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)責(zé)任缺少及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故的內(nèi)容；三是未制定各工種安全操作規(guī)程（范）。（2）指派不具備項(xiàng)目經(jīng)理資格的吳某明作為項(xiàng)目經(jīng)理管理榮軍醫(yī)院病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目；在安全員請(qǐng)假出境的情況下，沒(méi)有重新派出安全員對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行安全管理。（3）對(duì)務(wù)工人員開(kāi)展三級(jí)安全教育、安全技術(shù)交底和考核合格無(wú)記錄。（4）安全隱患排查治理無(wú)記錄，現(xiàn)場(chǎng)安全檢查無(wú)記錄，安全隱患排查治理工作出現(xiàn)空白。雅仕達(dá)裝飾公司安全生產(chǎn)管理松懈最終造成了事故發(fā)生，該公司對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。 

　　2．公司主要負(fù)責(zé)人伍衛(wèi)平不履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé) 

　　一是未建立健全雅仕達(dá)裝飾公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程;二是組織實(shí)施安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃無(wú)記錄；三是督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作無(wú)記錄；四是現(xiàn)場(chǎng)施工人員穿拖鞋施工。伍衛(wèi)平不履行安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)的行為致使公司安全管理方面、現(xiàn)場(chǎng)施工安全方面存在的隱患未得到及時(shí)消除，導(dǎo)致此次事故發(fā)生, 伍衛(wèi)平對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 

　　八、事故性質(zhì) 

　　雅仕達(dá)裝飾公司“9·5”高處墜落事故是一起建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 

　　九、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議 

　　1.因在事故中死亡的責(zé)任人員 

　　林某芝，榮軍醫(yī)院實(shí)施病房及配套附屬設(shè)施改造項(xiàng)目墻面膩?zhàn)邮┕と藛T，安全意識(shí)不強(qiáng)，施工前未對(duì)自己將要使用的設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全確認(rèn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，但由于其已經(jīng)死亡，建議免于責(zé)任追究。 

　　2.相關(guān)處罰建議 

　　1．雅仕達(dá)裝飾公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，造成此次事故發(fā)生，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條予以處罰； 

　　2．伍衛(wèi)平，不履行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》規(guī)定的安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致此次事故發(fā)生，建議由魚(yú)峰區(qū)應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條予以處罰。 

　　十、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的方法和整改措施 

　　雅仕達(dá)裝飾公司應(yīng)當(dāng)吸取本次事故教訓(xùn)，一是全面梳理公司安全生產(chǎn)管理制度、責(zé)任制和操作規(guī)程，建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，查漏補(bǔ)缺，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；二是要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真開(kāi)展安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，杜絕安全管理人員缺位的現(xiàn)象，杜絕類(lèi)似事故的發(fā)生。