2019年10月19日15時(shí)50分許，位于平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村境內(nèi)的平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池內(nèi)發(fā)生一起事故，造成2人死亡，1人受傷。

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、企業(yè)證照情況

     平江縣楚八戒食品有限公司（以下簡稱楚八戒公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91430626395558155T；公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；住所：湖南省平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村；法定代表人：游金；注冊資本：壹佰萬元整；成立日期：2014年08月19日；營業(yè)期限：長期；經(jīng)營范圍：速凍食品制造，食品流通......。

       2017年11月3日，楚八戒公司取得了平江縣食品藥品工商質(zhì)量監(jiān)督管理局頒發(fā)的《食品生產(chǎn)許可證》，許可證編號：SC11143062606216；食品生產(chǎn)許可品種明細(xì)：速凍肉制品；外設(shè)倉庫地址：無。生產(chǎn)者名稱：平江縣楚八戒食品有限公司；社會信用代碼（身份證號碼）：xxx；法定代表人（負(fù)責(zé)人）：游金；住所：湖南省平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村；生產(chǎn)地址：湖南省岳陽市平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村；食品類別：速凍食品；有效期至2022年11月2日。

2、企業(yè)股東情況

自然人股東何臘梅，系游金岳母；監(jiān)事曾波連，系游金岳父，據(jù)調(diào)查，兩人均不參與廠內(nèi)生產(chǎn)管理，也未參與過企業(yè)分紅。企業(yè)實(shí)際控制人為法定代表人游金。

3、企業(yè)安全生產(chǎn)管理情況

經(jīng)調(diào)查，楚八戒公司雖然制定了安全生產(chǎn)管理、工程設(shè)備、易燃易爆、防護(hù)、安全生產(chǎn)檢查、教育培訓(xùn)等制度，但管理混亂，制度還停留在紙面上。雖然組織多次培訓(xùn)（2018年5月20日、9月5日進(jìn)行了消防演練培訓(xùn)；10月12日進(jìn)行了冷庫操作培訓(xùn)；10月29日進(jìn)行了煤氣泄漏應(yīng)急處置培訓(xùn)；2019年2月1日進(jìn)行了生產(chǎn)設(shè)備的保養(yǎng)與清潔培訓(xùn)；7月13日進(jìn)行了從業(yè)人員健康制度培訓(xùn)；10月13日進(jìn)行了有限空間作業(yè)和消防培訓(xùn)，無相關(guān)記錄），但是對員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和有限空間作業(yè)等專項(xiàng)安全培訓(xùn)流于形式。沒有制定有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度，未建立有限空間作業(yè)審批制度，亦沒有編制相應(yīng)的應(yīng)急救援預(yù)案并開展演練，沒有配備相應(yīng)的應(yīng)急救援器材。

（二）事故地點(diǎn)及相鄰區(qū)域基本情況

     楚八戒公司位于平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村，是法定代表人游金（死者）利用其岳父曾波連別墅后面的舊柴棚改造、逐年擴(kuò)大而來。別墅左側(cè)為辦公區(qū)，門口鄉(xiāng)間小路直通106國道，廠區(qū)前方、左側(cè)為稻田，后方、右側(cè)為山林，廢水生化處理系統(tǒng)建在廠區(qū)大門口靠左側(cè)稻田的路基邊（見下圖1）。

圖1↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)位置圖

事故現(xiàn)場為楚八戒公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池，事故發(fā)生地點(diǎn)（見下圖2）。

圖2↑：平江縣楚八戒食品有限公司“10·19”中毒窒息事故現(xiàn)場平面示意圖

（三）事故項(xiàng)目相關(guān)情況

1、工程建設(shè)由來。

據(jù)平江縣城關(guān)鎮(zhèn)三望沖村村民委員會情況說明：2019年是三望沖村人居環(huán)境整治示范創(chuàng)建年，楚八戒公司因污水排放不達(dá)標(biāo)和臭氣散發(fā)造成下游水資源污染，影響周邊群眾生活，村支兩委向鎮(zhèn)創(chuàng)建辦反映情況并多次向企業(yè)提出整改要求。

楚八戒公司按照環(huán)保部《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評價(jià)分類管理名錄》的要求，于2019年1月2日進(jìn)行了建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響環(huán)保網(wǎng)上備案，備案號：201943062600000003。

2019年2月20日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局接到群眾反映，楚八戒公司生產(chǎn)廢水外排進(jìn)入附近水庫，影響周邊居民正常生活，要求環(huán)保部門進(jìn)行查處。

2019年3月4日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局派員前往楚八戒公司檢查發(fā)現(xiàn)該企業(yè)生產(chǎn)廢水未經(jīng)處理排向外環(huán)境，對周邊環(huán)境造成了一定影響，當(dāng)即責(zé)令楚八戒公司完善各種污染防治措施。根據(jù)岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局的整改要求，楚八戒公司開始在廠區(qū)前左側(cè)修建廢水生化處理系統(tǒng)。

2、工程設(shè)計(jì)情況。據(jù)調(diào)查，楚八戒公司與山東跑藍(lán)環(huán)保科技有限公司于2019年3月31日簽訂設(shè)備訂購合同，山東跑藍(lán)環(huán)保科技有限公司出具廢水生化處理系統(tǒng)平面布置圖后，未參與楚八戒公司后續(xù)相關(guān)工程建設(shè)。2019年7月26日，楚八戒公司與廣州立凈環(huán)?？萍加邢薰竞炗嗁忎N合同，購買了廢水生化處理系統(tǒng)相關(guān)環(huán)保物資，楚八戒公司再無其他廢水生化處理系統(tǒng)項(xiàng)目工程建設(shè)設(shè)計(jì)的相關(guān)資料。

3、工程建設(shè)情況。據(jù)調(diào)查，山東跑藍(lán)環(huán)保科技有限公司向楚八戒公司交付廢水生化處理系統(tǒng)平面布置圖和相關(guān)設(shè)備后，在未進(jìn)行環(huán)境保護(hù)設(shè)施“三同時(shí)”的情況下，楚八戒公司法定代表人游金于2019年初開始自行組織建設(shè)廢水生化處理系統(tǒng)工程，在2019年6月份建成并投入使用。

4、工程竣工驗(yàn)收情況。據(jù)調(diào)查，該項(xiàng)目無任何通過環(huán)保驗(yàn)收程序的相關(guān)文件資料。

5、廢水生化處理工藝流程。按技術(shù)規(guī)范對生產(chǎn)廢水采用生化處理工藝，其主要流程為：廢水收集隔油池——加藥攪拌沉淀池——?dú)飧C(jī)旁（氣浮渣收集池）——生化池——過濾罐——清水池（達(dá)標(biāo)外排），共建有廢水收集處理池7只。

（四）事故現(xiàn)場基本情況

根據(jù)事故聯(lián)合調(diào)查組技術(shù)組現(xiàn)場勘察，廢水生化處理系統(tǒng)的加藥攪拌沉淀池為池長4m、寬4m，深3m，總?cè)莘e為48立方米。池口用混凝土蓋板密封，在東北角設(shè)有1.06*1.06m的人孔，池中央設(shè)有加藥攪拌機(jī)，兩側(cè)堆放污水處理添加劑（聚合氯化鋁和氫氧化鈉），該池被高為2.5m的藍(lán)色鋼架棚遮蓋，防止氣體逸散。

事故發(fā)生地點(diǎn)示意圖（見下圖3和圖4）所示。

圖3↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌池（事故池）截面圖

圖4↑：平江縣楚八戒食品有限公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌池（事故池）俯視圖

   現(xiàn)場照片（見下圖5—圖8）所示。

（五）事故發(fā)生前的作業(yè)安排情況

2019年10月12日，游金（死者）安排公司長期合作的臨聘電（焊）工易簡兵（傷者）到楚八戒公司安裝廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池內(nèi)的攪拌機(jī)。因該機(jī)器無處購買，易簡兵便帶游金到三陽鄉(xiāng)甲山磚廠側(cè)的養(yǎng)豬場現(xiàn)場查看污水處理池的攪拌機(jī)樣機(jī)，回來后在縣城三陽街一店鋪購買材料，由易簡兵進(jìn)行仿造，手工制作攪拌機(jī)。

10月18日上午，易簡兵初步制作好加藥攪拌沉淀池?cái)嚢铏C(jī)（未安裝攪葉狀態(tài)）。

14時(shí)左右，游金騎三輪摩托車將制作好的機(jī)器運(yùn)至楚八戒公司內(nèi)。

16時(shí)左右，易簡兵開始在加藥攪拌沉淀池內(nèi)安裝攪拌機(jī)，因池口太小，攪拌機(jī)葉子焊接好后無法放入池內(nèi)，易簡兵將單獨(dú)的攪葉先放入池內(nèi)，再用電弧焊焊接到攪拌機(jī)上，最后進(jìn)行安裝。在游金的要求下，當(dāng)時(shí)一共焊接了4片攪葉。

19時(shí)左右，易簡兵在進(jìn)行試機(jī)時(shí)，因負(fù)荷太重，攪拌機(jī)電機(jī)燒毀，易簡兵提出要更換電機(jī)并減少2片攪葉，游金同意。因當(dāng)天太晚不便操作，游金安排易簡兵第二天再下到加藥攪拌沉淀池內(nèi)作業(yè)，易簡兵同意，并要求游金將池內(nèi)污水抽掉，用工業(yè)電風(fēng)扇放入池內(nèi)通風(fēng)一晚，游金同意，并表示第二天購買防毒面具。

（六）相關(guān)部門監(jiān)管情況

1、城關(guān)鎮(zhèn)監(jiān)管情況

城關(guān)鎮(zhèn)安委辦于2019年2月28日印發(fā)了《城關(guān)鎮(zhèn)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)2019年至2020年專項(xiàng)整治工作計(jì)劃的通知》（平城安辦[2019]4號）。

2019年4月，城關(guān)鎮(zhèn)政府與楚八戒公司簽訂了安全生產(chǎn)責(zé)任狀。

2019年5月17日，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦制定了《2019年度城關(guān)鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》（平城安發(fā)[2019]10號），將楚八戒公司列入監(jiān)管檢查對象。

2019年5月28日，城關(guān)鎮(zhèn)安委辦組織轄區(qū)30家食品行業(yè)負(fù)責(zé)人，進(jìn)行安全生產(chǎn)與食品安全教育培訓(xùn)，由鎮(zhèn)長主持，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦、企業(yè)辦，城關(guān)、天岳市場監(jiān)管所及消防大隊(duì)派員參加。楚八戒公司法定代表人游金參加。

2019年7月30日，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦對楚八戒公司進(jìn)行了執(zhí)法檢查，發(fā)現(xiàn)該公司：1、有限空間無安全防護(hù)；2、無安全生產(chǎn)警示標(biāo)語；3、滅火器材缺少，須增配4組；4、培訓(xùn)教育內(nèi)容不全。當(dāng)場下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》（平城安監(jiān)責(zé)改[2019]9號）。2019年7月31日，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦針對有限空間入口未設(shè)置安全警示標(biāo)志，下達(dá)了《責(zé)令限期整改指令書》（湘岳平江安監(jiān)城關(guān)安監(jiān)責(zé)改[2019]cgzxj6號）和《行政（當(dāng)場）處罰決定書》（湘岳平江安監(jiān)城關(guān)安監(jiān)罰當(dāng)單[2019]cgzxj6號），并對該公司作出處人民幣肆佰元整罰款的行政處罰。

2019年8月15日，鎮(zhèn)安全辦黃健祥和三望沖村干部曾向榮對該公司進(jìn)行了復(fù)查：因環(huán)保檢查停產(chǎn)，尚未整改到位，待環(huán)保檢查合格后，再進(jìn)行復(fù)查。并填寫了《安全生產(chǎn)檢查記錄表》。

2019年10月10日，鎮(zhèn)安全辦黃健祥在企業(yè)微信群內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)陜西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空間作業(yè)事故警示通報(bào)，宣傳有限空間作業(yè)安全知識。

2、平江縣市場監(jiān)督管理局監(jiān)管情況

2018年12月27日，平江縣市場監(jiān)督管理局局長何昌美帶隊(duì)，食品生產(chǎn)股、安全辦對楚八戒公司進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)該單位：1、有限空間（冷庫、化糞池）無警示標(biāo)識，冷庫反開安全裝置失效，鍋爐壓力表安全閥超期未檢，現(xiàn)場操作人員無操作證；2、進(jìn)銷臺賬不完善，嚴(yán)把進(jìn)貨關(guān)，車間衛(wèi)生程序要改進(jìn)；3、環(huán)保設(shè)備及環(huán)保方面（鍋爐）要加強(qiáng)；4、生產(chǎn)進(jìn)程質(zhì)量衛(wèi)生控制要改進(jìn)；5、蒸煮車間三防措施不到位。檢查發(fā)現(xiàn)的問題，由城關(guān)所負(fù)責(zé)跟蹤督促整改，直至符合國家有關(guān)要求。楚八戒公司法定代表人游金簽字。2019年1月4日，城關(guān)所邱宏、曾逸海復(fù)查情況如下：有限空間無警示標(biāo)識、冷庫反開安全裝置失效、鍋爐安全閥超期未檢、進(jìn)銷臺賬不完善、蒸煮車間三防措施不到位等問題均已整改。負(fù)責(zé)人已取得特種設(shè)備作業(yè)人員證，現(xiàn)場操作人員待下次特種設(shè)備操作培訓(xùn)班開課后方可考證。

2019年9月27日，平江縣市場監(jiān)督管理局副局長吳練中帶領(lǐng)執(zhí)法人員曾鋼，對楚八戒公司進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)：1、污水處理未設(shè)置安全防護(hù)欄；2、污水處理場所清理未實(shí)行審批制度，無現(xiàn)場管理人員，污水處理池清理后未密閉，存在嚴(yán)重安全隱患；3、鍋爐間無現(xiàn)場管理人員，鍋爐房地下水池（有限空間）無防護(hù)欄、無警示標(biāo)志，存在重大安全隱患。處理措施意見或建議：1、責(zé)令污水處理系統(tǒng)全面加裝防護(hù)欄，張貼警示標(biāo)志；2、責(zé)令建立有限空間作業(yè)審批制度；3、責(zé)令鍋爐房加裝防護(hù)欄，鍋爐房地下水池加裝防護(hù)欄，張貼警示標(biāo)志；4、責(zé)令企業(yè)加強(qiáng)安全培訓(xùn)，告知員工本企業(yè)的危害因素、預(yù)防處置措施，防止發(fā)生安全生產(chǎn)事故。楚八戒公司法定代表人游金簽字同意。9月30日，曾鋼復(fù)查情況如下：被檢查單位負(fù)責(zé)人安裝污水處理點(diǎn)防護(hù)欄到位。

2019年10月12日，平江縣市場監(jiān)督管理局副局長吳練中在平江縣食品生產(chǎn)企業(yè)工作群中轉(zhuǎn)發(fā)陜西省安康市恒翔生物化工有限公司有限空間作業(yè)事故警示，宣傳有限空間作業(yè)安全知識，19時(shí)54分，楚八戒公司廠長李達(dá)材回復(fù)收到并強(qiáng)調(diào)一定加強(qiáng)管理防范。

3、岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局監(jiān)管情況。

2018年11月15日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局污染源現(xiàn)場監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容：“三同時(shí)”監(jiān)管；該公司生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：有未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目，有未經(jīng)驗(yàn)收審批的新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況：直接排放；自動監(jiān)控系統(tǒng)情況空白；廢水排放情況：直接排放；廢氣排放情況空白；固體廢物一般固廢：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物空白；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺賬、應(yīng)急預(yù)案情況空白?，F(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場檢查該廠正在生產(chǎn)，主要從事肉制品加工生產(chǎn)；2、經(jīng)現(xiàn)場檢查，該廠未辦理環(huán)保手續(xù)；3、生產(chǎn)廢水統(tǒng)一收集到化糞池后未經(jīng)任何處理直接排放到外環(huán)境；4、生產(chǎn)鍋爐燃料為煤，廢氣直接外排。處理意見及相關(guān)要求：1、立即完善環(huán)保手續(xù)；2、生產(chǎn)廢水必須經(jīng)過處理達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放；3、生產(chǎn)鍋爐改為生物質(zhì)燃料；4、以上條款限你公司于2018年12月30日之前完善，否則我局將嚴(yán)格按照環(huán)保相關(guān)法律法規(guī)對你公司進(jìn)行處罰。

2019年3月4日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場檢查該公司正在生產(chǎn)；2、生產(chǎn)廢水收集到化糞池后未經(jīng)處理直接排放到外環(huán)境。處理意見及相關(guān)要求：1、現(xiàn)責(zé)令你公司完善各種污染防治設(shè)施，并于6月底整改到位；2、確保生產(chǎn)廢水達(dá)標(biāo)排放。

2019年5月9日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場檢查該公司正在生產(chǎn)；2、該企業(yè)正在對污水處理設(shè)施進(jìn)行整改。處理意見及相關(guān)要求：1、現(xiàn)要求你企業(yè)于6月底完成對污水處理系統(tǒng)整改任務(wù)，并投入運(yùn)行，確保生產(chǎn)廢水達(dá)標(biāo)排放。

2019年7月23日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場檢查該公司正在生產(chǎn)；2、該企業(yè)污水處理設(shè)施運(yùn)行不正常；3、平江縣環(huán)境監(jiān)測中心進(jìn)行了現(xiàn)場采樣。處理意見及相關(guān)要求：1、立即停止生產(chǎn)；2、聽候環(huán)保部門的處理意見。2019年7月30日出具了《監(jiān)測報(bào)告》（監(jiān)測結(jié)果見下圖9）。

圖9↑：《監(jiān)測報(bào)告》監(jiān)測結(jié)果表

2019年8月1日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局對楚八戒公司違法行為進(jìn)行了立案調(diào)查。于2019年9月10日對楚八戒公司下達(dá)了《責(zé)令停產(chǎn)整治事先告知書》（湘平環(huán)責(zé)停告字[2019]第1號），擬對該單位作出停產(chǎn)整治的決定。2019年9月10日對楚八戒公司下達(dá)了《行政處罰事先（聽證）告知書》（湘平環(huán)罰告字[2019]第42號），擬對該單位作出處罰款人民幣貳拾萬元整。2019年9月24日下達(dá)了《責(zé)令停產(chǎn)整治決定書》（湘平環(huán)責(zé)停字[2019]第1號），決定對該單位作出停產(chǎn)整治的決定。

2019年9月17日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、余文輝對楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局現(xiàn)場監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容空白，生產(chǎn)狀態(tài)：正常生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目，有未執(zhí)行“三同時(shí)”新建項(xiàng)目；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況空白；自動監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝、正常運(yùn)行；廢水、廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無?，F(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場檢查該公司已停產(chǎn)；2、該企業(yè)正在對污水處理系統(tǒng)進(jìn)行檢修。處理意見及相關(guān)要求：1、加快污水處理系統(tǒng)調(diào)試檢修進(jìn)度，確保污水處理運(yùn)行正常；2、企業(yè)必須嚴(yán)格按照有限空間作業(yè)安全措施，嚴(yán)防安全事故的發(fā)生。

2019年10月15日，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局葉勁松、鐘敦對楚八戒公司進(jìn)行檢查，下達(dá)了《平江縣環(huán)境保護(hù)局污染源現(xiàn)場監(jiān)察記錄》，監(jiān)察內(nèi)容：“三同時(shí)”監(jiān)管，生產(chǎn)狀態(tài)：未生產(chǎn)；建設(shè)項(xiàng)目“三同時(shí)”情況：無未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目，未經(jīng)環(huán)評審批的新建項(xiàng)目空白，其他：備案；污染設(shè)施建設(shè)、驗(yàn)收和運(yùn)行情況：未排水、沒有運(yùn)行；自動監(jiān)控系統(tǒng)情況為：未安裝；廢水排放情況：未排放；廢氣排放情況空白；固體廢物：有，暫存、不轉(zhuǎn)移正常；危險(xiǎn)廢物無；環(huán)保管理機(jī)構(gòu)、污染設(shè)施運(yùn)行臺賬、應(yīng)急預(yù)案情況：無。現(xiàn)場監(jiān)察結(jié)論：1、現(xiàn)場未生產(chǎn)；2、廢水處理設(shè)施沒有外排水。處理意見及相關(guān)要求：1、企業(yè)在整改期間確保環(huán)境建設(shè)安全，防止產(chǎn)生第二次污染。

4、平江縣應(yīng)急管理局監(jiān)管情況

平江縣安委辦發(fā)揮協(xié)調(diào)、督促職能，于2018年3月1日印發(fā)了《平江縣有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案》（平安委辦[2018]15號）；2018年6月12日下發(fā)了《關(guān)于近期有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)事故的警示通報(bào)》（平安委辦警[2018]5號）；2019年2月14日印發(fā)了《平江縣有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)2019-2020年專項(xiàng)整治工作計(jì)劃的通知》（平安委辦[2019]11號）等多份關(guān)于有限空間作業(yè)文件，組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和相關(guān)部門開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治行動。2019年4月12日在平江縣黨校組織召開了全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管負(fù)責(zé)人和安全辦工作人員培訓(xùn)班，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)監(jiān)管人員分別進(jìn)行了工貿(mào)行業(yè)和有限空間作業(yè)安全監(jiān)管知識專項(xiàng)培訓(xùn)；在微信公眾號、安全生產(chǎn)工作微信群發(fā)布有限空間安全管理資料和事故案例警示通報(bào)，宣傳有限空間作業(yè)安全知識。2018年至2019年10月，縣應(yīng)急管理局共執(zhí)法檢查工貿(mào)企業(yè)212家，檢查出有限空間安全隱患827處，立案處罰126家；2019年7月，根據(jù)市應(yīng)急局統(tǒng)一部署，對9家工貿(mào)企業(yè)進(jìn)行交叉執(zhí)法檢查。

2019年4月29日縣政府批復(fù)同意《平江縣應(yīng)急管理局2019年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計(jì)劃》(平政函[2019]48號)，楚八戒公司沒有列入監(jiān)督檢查計(jì)劃，縣應(yīng)急管理局工貿(mào)股制定了《2019年工貿(mào)行業(yè)涉及有限空間作業(yè)企業(yè)計(jì)劃抽查臺賬》，計(jì)劃在11月份對楚八戒公司進(jìn)行抽查。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

      2019年10月19日15時(shí)許，易簡兵騎摩托車到楚八戒公司后，先到加藥攪拌沉淀池邊查看，發(fā)現(xiàn)池內(nèi)污水已抽出大半，底部還剩大約40公分深的污水，攪拌機(jī)燒毀的電機(jī)已拆下，池邊有一臺工業(yè)電風(fēng)扇。隨后易簡兵到辦公室找到游金，游金安排倉庫管理員蘭門根從倉庫拿一件連體雨衣和一根綠色塑料空心管子送到辦公室。易簡兵換好雨衣后，和游金一起來到加藥攪拌沉淀池邊，將木質(zhì)樓梯放入池內(nèi)，易簡兵見游金沒有拿出防毒面具，便從自己的摩托車尾箱內(nèi)取出呼吸面罩、頭燈，穿戴好后，口含綠色換氣管子，另一頭管子放置在地板上，手拿插線板準(zhǔn)備下到池內(nèi)作業(yè)，游金在一旁拿著手電筒幫易簡兵照明。2019年10月19日15時(shí)50分許，易簡兵下到池內(nèi)后，將插線板固定好，感覺頭暈、呼吸困難，就立馬往出口方向走，爬了第一節(jié)樓梯后，人突然失去意識隨即跌倒在池內(nèi)。游金焦急大聲呼喊易簡兵，易簡兵無應(yīng)答，在廠內(nèi)的蘭門根聽到呼喊后，立馬跑到廠區(qū)內(nèi)高聲呼叫“救命”，會計(jì)方瓊聽到后用廠內(nèi)廣播通知員工前往救援，廠長李達(dá)材（死者）和十多人聽到呼救后，從廠內(nèi)跑向加藥攪拌沉淀池。此時(shí)，未采取任何防護(hù)措施的游金已經(jīng)下到池內(nèi)并倒在池內(nèi)，蘭門根和方瓊回倉庫拿了口罩過來后，未采取任何防護(hù)措施的李達(dá)材也已下到了池內(nèi)施救并倒在池內(nèi)。周邊員工要繼續(xù)下池施救時(shí)被方瓊制止，方瓊一邊安排人員拆除鋼架棚，一邊撥打110和119求救，游金妻子曾迎春撥打120求救。

（二）事故救援過程

2019年10月19日16時(shí)20分，縣第一人民醫(yī)院120救護(hù)車趕到現(xiàn)場。

2019年10月19日16時(shí)30分，119消防隊(duì)、110城關(guān)派出所、城關(guān)鎮(zhèn)安全辦先后趕到現(xiàn)場展開救援。

消防員先將氧氣瓶打開，用繩子系好放入加藥攪拌沉淀池內(nèi)，恢復(fù)部分意識的易簡兵抱住氧氣瓶吸氧。消防員將一根救援繩放入池內(nèi)，高喊易簡兵要其綁好。易簡兵爬向救援繩時(shí)，看到有兩人仰面倒在池內(nèi)污水中，易簡兵抬起其中一人頭部，發(fā)現(xiàn)是李達(dá)材后，先用救援繩將李達(dá)材系好，池上消防員將其救出。易簡兵爬向另一人，發(fā)現(xiàn)是游金，再用救援繩將游金系好，池上消防員將其救出。最后易簡兵自己系好救援繩，被池上消防員救出。

經(jīng)120救護(hù)車隨車醫(yī)生現(xiàn)場急救后，發(fā)現(xiàn)李達(dá)材和游金瞳孔擴(kuò)散，無生命體征，無法搶救，易簡兵還有意識，120救護(hù)車將易簡兵送往縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。游金岳父曾波連用私家車將李達(dá)材和游金兩人送往縣第一人民醫(yī)院進(jìn)行搶救。游金、李達(dá)材兩人經(jīng)搶救無效，宣告死亡。

2019年10月19日21時(shí)許，易簡兵被轉(zhuǎn)送往湖南湘雅附一醫(yī)院進(jìn)行救治。

（二）事故應(yīng)急善后處置情況

1.企業(yè)應(yīng)急處置情況

2019年10月19日15時(shí)50分許，楚八戒公司廢水生化處理系統(tǒng)加藥攪拌沉淀池內(nèi)發(fā)生事故，池內(nèi)作業(yè)人員易簡兵遇險(xiǎn)后，游金和李達(dá)材情急之下，在未采取任何有效防護(hù)措施的情況下，先后倉促下池，盲目施救，造成人員傷亡。

2019年10月19日16時(shí)05分許，會計(jì)方瓊先后撥打119、110求救。游金妻子曾迎春撥打120求救。

2019年10月19日16時(shí)20分，120救護(hù)車趕到現(xiàn)場。

2019年10月19日16時(shí)30分，119消防隊(duì)、110城關(guān)派出所、城關(guān)鎮(zhèn)安全辦先后趕到現(xiàn)場展開救援。

2.省、市、縣應(yīng)急響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，平江縣縣委書記汪濤、縣長黃偉雄分別就事故善后及處理作出指示，要求相關(guān)部門全力搶救傷員，同時(shí)積極做好善后工作。縣委常委、常務(wù)副縣長陳淼和副縣長艾志軍到現(xiàn)場指導(dǎo)應(yīng)急處置。2019年10月19日晚岳陽市應(yīng)急管理局陳衛(wèi)兵副局長、2019年10月20日上午省應(yīng)急管理廳何定超調(diào)研員分別帶隊(duì)趕赴平江察看事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故善后和調(diào)查處理工作。

3.事故善后處置情況

事故發(fā)生后，城關(guān)鎮(zhèn)安全辦、派出所立即封鎖了現(xiàn)場，禁止閑人靠近事故加藥攪拌沉淀池，防止次生事故的發(fā)生。城關(guān)鎮(zhèn)黨政領(lǐng)導(dǎo)積極主動對接死傷者家屬，及時(shí)做好思想工作、心理輔導(dǎo)、政策宣傳。經(jīng)協(xié)調(diào)，平江縣城關(guān)鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會、平江縣梅仙鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會、事故單位已于2019年10月22日與死者李達(dá)材家屬簽訂《人民調(diào)解協(xié)議書》（平城人調(diào)協(xié)字[2019]087號），合計(jì)賠償人民幣110萬元，分兩次支付，第一次為簽訂本協(xié)議時(shí)一次性現(xiàn)金支付人民幣30萬元，余下的80萬元在李達(dá)材工傷認(rèn)定后2個(gè)月內(nèi)支付至家屬張景春賬號。

死者游金已由其家屬進(jìn)行安葬。

易簡兵于2019年10月19日送往湘雅附一醫(yī)院救治， 21日轉(zhuǎn)入湘雅附一醫(yī)院呼吸科，目前正在進(jìn)一步接受治療。

三、事故傷亡情況、直接經(jīng)濟(jì)損失及現(xiàn)場抽樣分析結(jié)果

（一）事故傷亡情況

1、死亡人員

⑴游金，男，漢族，34歲，平江縣城關(guān)鎮(zhèn)城新村人，楚八戒公司法定代表人。

⑵李達(dá)材，男，漢族，45歲，平江縣梅仙鎮(zhèn)玳璋村人，楚八戒公司廠長，2014年10月入職。

2、受傷人員

易簡兵，男，漢族，45歲，岳陽縣筻口鎮(zhèn)三聯(lián)村人，楚八戒公司臨聘電（焊）工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，本起事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約253萬元。

（三）事故現(xiàn)場分析結(jié)果

在事故應(yīng)急處置過程中，加藥攪拌沉淀池中廢水已緊急轉(zhuǎn)運(yùn)處置，經(jīng)事故聯(lián)合調(diào)查組技術(shù)組對該企業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)工藝流程以及污染物產(chǎn)生情況等現(xiàn)狀進(jìn)行分析，初步認(rèn)定加藥攪拌沉淀池池底部聚集氣體為比重較大的硫化氫等氣體。

經(jīng)公安、環(huán)保部門對現(xiàn)場殘留液體、死者體征、殘留氣體分析，得出結(jié)論：“10·19”事故中導(dǎo)致人員死亡的是加藥攪拌沉淀池池底污水產(chǎn)生的硫化氫氣體。

四、事故原因及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

1、楚八戒公司在環(huán)保整改項(xiàng)目加藥攪拌沉淀池?cái)嚢铏C(jī)維修更換攪葉過程中，電（焊）工易簡兵未經(jīng)有限空間作業(yè)安全知識培訓(xùn)，沒有嚴(yán)格按照“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”的原則，雖佩戴了簡易呼吸裝備作業(yè)，但在未佩戴專門的呼吸器、安全繩等應(yīng)急救援裝備和器材的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間維修作業(yè)，吸入高濃度的硫化氫等有毒混合氣體中毒昏倒，是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

2、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人員、法定代表人游金以及隨后趕到的救援人員廠長李達(dá)材在發(fā)現(xiàn)下至加藥攪拌沉淀池內(nèi)的作業(yè)人員易簡兵出現(xiàn)危險(xiǎn)后，在未采取切實(shí)有效的個(gè)人安全防護(hù)措施的情況下，盲目施救，是導(dǎo)致事故后果擴(kuò)大的重要原因。

（二）間接原因

1、楚八戒公司對加藥攪拌沉淀池環(huán)保改造作業(yè)時(shí)的安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位。一是安全責(zé)任落實(shí)不到位。管理混亂，安全生產(chǎn)管理制度嚴(yán)重缺失，安全管理流于形式，公司未制訂并執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度，未對本次作業(yè)的安全風(fēng)險(xiǎn)、氣體檢測、個(gè)人防護(hù)、救援器材等進(jìn)行安全確認(rèn)。二是安全教育培訓(xùn)不到位。公司沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定，對從業(yè)人員進(jìn)行安全培訓(xùn)教育和有限空間作業(yè)專項(xiàng)安全知識培訓(xùn)，導(dǎo)致從業(yè)人員安全意識薄弱，對加藥攪拌沉淀池等有限空間作業(yè)場所危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，缺乏必要的應(yīng)急救援知識，盲目作業(yè)，冒險(xiǎn)蠻干。三是企業(yè)法定代表人未嚴(yán)格按照有限空間作業(yè)“先通風(fēng)、后檢測、再作業(yè)”的原則，雖用工業(yè)電風(fēng)扇對池內(nèi)進(jìn)行了通風(fēng)，但效果不明顯，違規(guī)指揮作業(yè)人員在沒有進(jìn)行有限空間危害識別、沒有佩戴專用勞動防護(hù)用品的情況下進(jìn)入有限空間作業(yè)；沒有制定有限空間作業(yè)應(yīng)急預(yù)案并演練，沒有配備相應(yīng)的氣體檢測儀、呼吸器、安全繩、通風(fēng)設(shè)備等應(yīng)急、救援裝備和器材。

2、岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局。

按照“誰主管誰負(fù)責(zé)”的原則，根據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院253令）第二十條：“環(huán)境保護(hù)行政主管部門應(yīng)當(dāng)對建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)、施工、驗(yàn)收、投入生產(chǎn)或者使用情況，以及有關(guān)環(huán)境影響評價(jià)文件確定的其他環(huán)境保護(hù)措施的落實(shí)情況，進(jìn)行監(jiān)督檢查”的規(guī)定，岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局對楚八戒公司廢水生化處理系統(tǒng)建設(shè)工程項(xiàng)目負(fù)有監(jiān)督管理責(zé)任，對存在的有限空間作業(yè)隱患、安全管理混亂等安全生產(chǎn)方面的問題未能一并納入監(jiān)督檢查范疇，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效督促企業(yè)整改，對企業(yè)環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目施工過程中的安全監(jiān)督檢查督促落實(shí)不到位。

3、屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)、相關(guān)職能部門安全生產(chǎn)職責(zé)履職不到位。一是城關(guān)鎮(zhèn)政府對楚八戒公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任督促不到位，對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)教育培訓(xùn)效果不明顯，在對該企業(yè)檢查發(fā)現(xiàn)的違法行為作出的行政處罰不嚴(yán)謹(jǐn)。二是平江縣市場監(jiān)督管理局城關(guān)市場監(jiān)督管理所在日常監(jiān)督檢查過程中對企業(yè)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，督促企業(yè)落實(shí)有限空間審批制度不到位，落實(shí)局機(jī)關(guān)對楚八戒公司檢查發(fā)現(xiàn)的有限空間作業(yè)方面存在問題督促整改不到位。三是平江縣應(yīng)急管理局作為安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理部門，在縣安委辦對轄區(qū)內(nèi)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、有關(guān)成員單位及相關(guān)企業(yè)下發(fā)文件，要求組織對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)及重點(diǎn)領(lǐng)域的有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治中，督促教育培訓(xùn)不到位。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，平江縣楚八戒食品有限公司 “10·19”事故是一起環(huán)保建設(shè)工程項(xiàng)目改造過程中，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄，救援人員盲目施救造成中毒窒息而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員

1、游金，男，34歲，楚八戒公司法定代表人、企業(yè)實(shí)際控股人、作業(yè)現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)意識淡薄，沒有制定符合企業(yè)實(shí)際生產(chǎn)情況的各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度；違章指揮從業(yè)人員違章、冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間作業(yè)；未按照安全法律法規(guī)規(guī)定，組織從業(yè)人員進(jìn)行有限空間專項(xiàng)安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致從業(yè)人員對加藥攪拌沉淀池等有限空間作業(yè)場所危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，缺乏必要的安全知識及應(yīng)急救援知識。沒有按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的規(guī)定組織制定應(yīng)急救援預(yù)案；沒有配備相應(yīng)的氣體檢測儀、呼吸器、安全繩、通風(fēng)設(shè)備等應(yīng)急裝備和器材；沒有按程序和要求組織有限空間作業(yè)和實(shí)施救援,對本次事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，應(yīng)當(dāng)依法對其處以上一年度經(jīng)濟(jì)收入百分之三十的罰款，其行為涉嫌犯罪，應(yīng)追究其責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

2、李達(dá)材，男， 45歲，楚八戒公司廠長。未經(jīng)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，不具備與本單位生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力；安全生產(chǎn)意識淡薄，未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全事故隱患；沒有按照法律規(guī)定制定應(yīng)急救援預(yù)案；沒有組織從業(yè)人員進(jìn)行有限空間專項(xiàng)安全培訓(xùn)教育，導(dǎo)致從業(yè)人員對加藥攪拌沉淀池等有限空間作業(yè)場所危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，缺乏必要的安全知識及應(yīng)急救援知識；沒有按規(guī)定程序和要求組織有限空間作業(yè)和實(shí)施救援，對本次事故負(fù)重要責(zé)任，應(yīng)追究其責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予追究責(zé)任。

3、易簡兵，男，45歲，社會自然人，楚八戒公司臨聘電（焊）工。易簡兵安全意識淡薄，未經(jīng)相關(guān)安全生產(chǎn)培訓(xùn)，對有限空間作業(yè)危險(xiǎn)性認(rèn)識不到位，在個(gè)人安全防護(hù)設(shè)施配備不齊全的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入加藥攪拌沉淀池內(nèi)進(jìn)行攪拌機(jī)維修更換攪葉作業(yè)，對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，應(yīng)追究其責(zé)任。鑒于其既不是中共黨員，也不是楚八戒公司正式員工，亦未取得特種工操作證，在本次事故中為受害者，當(dāng)前仍在湘雅附一醫(yī)院住院接受治療，建議免予責(zé)任追究。

（三）對職能部門監(jiān)管追責(zé)的建議

1、岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局：在責(zé)令楚八戒公司停產(chǎn)進(jìn)行環(huán)保工程項(xiàng)目整改過程中，督促企業(yè)安全措施落實(shí)不到位，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)令岳陽市環(huán)境保護(hù)局平江分局在全縣安全生產(chǎn)大會上作檢討發(fā)言。建議縣紀(jì)委監(jiān)委提請?jiān)狸柺猩鷳B(tài)環(huán)境局對岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局監(jiān)察大隊(duì)一中隊(duì)隊(duì)長葉勁松給予政務(wù)警告；建議縣紀(jì)委監(jiān)委提請?jiān)狸柺猩鷳B(tài)環(huán)境局對岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局分管環(huán)境監(jiān)察工作副局長龍平給予誡勉談話。

2、城關(guān)鎮(zhèn)人民政府：組織轄區(qū)內(nèi)企業(yè)進(jìn)行食品安全及有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)效果不明顯，督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，建議縣安全生產(chǎn)委員會取消城關(guān)鎮(zhèn)人民政府2019年度安全生產(chǎn)評先評優(yōu)資格；責(zé)令城關(guān)鎮(zhèn)黨委、政府在全縣安全生產(chǎn)大會上作檢討發(fā)言。建議縣紀(jì)委監(jiān)委對城關(guān)鎮(zhèn)安全辦、企業(yè)辦主任黃健祥給予誡勉談話；建議縣紀(jì)委監(jiān)委對城關(guān)鎮(zhèn)分管安全生產(chǎn)副鎮(zhèn)長向江南給予談話提醒。

3、平江縣市場監(jiān)督管理局：平江縣市場監(jiān)督管理局城關(guān)市場監(jiān)督管理所在2019年9月27日對楚八戒公司檢查發(fā)現(xiàn)的有限空間作業(yè)方面存在的問題跟蹤整改督促落實(shí)方面存在欠缺，組織企業(yè)進(jìn)行食品安全及有限空間專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)效果不明顯。建議縣紀(jì)委監(jiān)委對平江縣市場監(jiān)督管理局城關(guān)市場監(jiān)督管理所所長徐琦給予誡勉談話；建議縣紀(jì)委監(jiān)委對平江縣市場監(jiān)督管理局分管副局長吳練中給予談話提醒。

4、平江縣應(yīng)急管理局：組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（園區(qū)）安全辦進(jìn)行工貿(mào)行業(yè)和有限空間作業(yè)安全監(jiān)管知識專項(xiàng)培訓(xùn)效果不明顯，落實(shí)縣安委辦要求的有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作督導(dǎo)檢查存在欠缺，建議縣紀(jì)委監(jiān)委對平江縣應(yīng)急管理局行業(yè)安全監(jiān)管股股長胡煒給予談話提醒。

七、對事故單位的處理建議

建議平江縣應(yīng)急管理局依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，提請平江縣人民政府對平江縣楚八戒食品有限公司予以關(guān)閉。

八、事故防范和整改措施建議

為了強(qiáng)化落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)主體責(zé)任，深刻吸取本次事故教訓(xùn)，防止類似事故，特提出如下防范措施建議：

（一）管行業(yè)必須管安全，進(jìn)一步加強(qiáng)環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)監(jiān)管力度。

岳陽市生態(tài)環(huán)境局平江分局在日常監(jiān)管中，一是在抓好環(huán)保處理設(shè)施環(huán)境執(zhí)法的同時(shí)，要進(jìn)一步抓好環(huán)保建設(shè)工程項(xiàng)目的有限空間作業(yè)安全監(jiān)管，加大環(huán)保執(zhí)法監(jiān)督覆蓋面，建立健全環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)、環(huán)評、監(jiān)督、驗(yàn)收全鏈條執(zhí)法監(jiān)督機(jī)制，要按照《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境保護(hù)管理?xiàng)l例》的要求，嚴(yán)厲打擊環(huán)保建項(xiàng)目“三同時(shí)”違法違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)對環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目監(jiān)督檢查全覆蓋。二是針對“10·19”事故暴露出來的問題和隱患，結(jié)合實(shí)際情況，開展環(huán)保建設(shè)項(xiàng)目的安全生產(chǎn)大檢查，指導(dǎo)督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)相關(guān)事故隱患整改措施，進(jìn)一步增強(qiáng)環(huán)保建設(shè)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)。既要管環(huán)保，也要管安全，堅(jiān)決防范再次發(fā)生類似事故。

（二）提高政治站位，切實(shí)履行屬地、部門安全監(jiān)管職責(zé)。

全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，平江高新區(qū)、園藝示范中心，各有關(guān)單位、各有關(guān)企業(yè)要深入貫徹學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記“落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，要落實(shí)行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府政府屬地監(jiān)管，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全，而且要黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管。”重要論述，自覺把習(xí)近平總書記關(guān)于安全發(fā)展理念、紅線意識、底線思維、責(zé)任體系、防控風(fēng)險(xiǎn)等方面的重要指示落實(shí)到安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作中。要認(rèn)真貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》和《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》，充分認(rèn)清當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢，緊繃安全生產(chǎn)這根弦，層層壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，進(jìn)一步厘清職責(zé)，把安全生產(chǎn)各項(xiàng)工作落到實(shí)處。各屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)要切實(shí)履行屬地監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步加強(qiáng)各部門安全生產(chǎn)綜合協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，確保實(shí)現(xiàn)村（社區(qū)、街道）安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查全覆蓋，杜絕出現(xiàn)監(jiān)管盲區(qū)。各相關(guān)部門要落實(shí)行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管，以預(yù)防群死群傷事故為中心，堅(jiān)持標(biāo)本兼治、綜合治理、系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)管執(zhí)法。深刻領(lǐng)會以人民為中心的思想，牢固樹立安全發(fā)展理念，弘揚(yáng)生命至上、安全第一思想。要深刻吸取楚八戒“10·19”中毒窒息事故血的教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，正確認(rèn)識當(dāng)前安全生產(chǎn)形勢的復(fù)雜性、多變性，保持如履薄冰、如臨深淵的工作狀態(tài)，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦。

（三）明確工作職責(zé)，完善有限空間作業(yè)安全監(jiān)管機(jī)制。

全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，平江高新區(qū)、園藝示范中心，各有關(guān)單位要按照平江縣安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于印發(fā)<平江縣有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治方案>的通知》（平安委[2019]8號）精神，在縣安委會的統(tǒng)一綜合協(xié)調(diào)下，進(jìn)一步強(qiáng)化聯(lián)動配合，切實(shí)加強(qiáng)對有限空間作業(yè)專項(xiàng)治理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，指定專人負(fù)責(zé)，明確各自工作職責(zé)，按照工作責(zé)任重點(diǎn)做好有限空間安全檢查工作。充分發(fā)揮部門的作用，對存在的屬地模糊、監(jiān)管部門不明確、存在有限空間作業(yè)的企業(yè)開展聯(lián)合執(zhí)法，夯實(shí)基層屬地監(jiān)管責(zé)任，消除監(jiān)管盲區(qū)。要依法加大處罰力度，對不嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)相關(guān)責(zé)任的企業(yè)，依法嚴(yán)肅處理，全力推進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)。在各自職責(zé)范圍內(nèi)強(qiáng)化對從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)及應(yīng)急專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，使從業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)等必要的安全知識及應(yīng)急救援知識，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。同時(shí)，在傳統(tǒng)宣傳方式之外，要借助微博、微信等新媒體，不定期發(fā)布有限空間作業(yè)常識和事故案例，向廣大群眾普及有限空間作業(yè)常識，營造濃厚輿論氛圍，強(qiáng)化有限空間作業(yè)安全防范意識。

（四）明確企業(yè)主體責(zé)任，進(jìn)一步強(qiáng)化有限空間的安全管理。

全縣存在有限空間作業(yè)場所的企業(yè)要明確安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度和操作規(guī)程。一是對存在的密閉設(shè)備、地下有限空間和地上有限空間進(jìn)一步摸清底數(shù)，建立臺賬。二是要加強(qiáng)對有限空間作業(yè)場所及危險(xiǎn)有害因素的辨識和對員工的專項(xiàng)安全教育培訓(xùn)，對有限空間作業(yè)相關(guān)人員（含現(xiàn)場負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員）開展針對性安全知識、技能和應(yīng)急處置教育培訓(xùn)，務(wù)必確保從事有限空間作業(yè)人員熟知崗位風(fēng)險(xiǎn)，掌握崗位安全操作技能，杜絕違章操作和作業(yè)。三是要加大安全生產(chǎn)投入力度，嚴(yán)格按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，保證安全生產(chǎn)所必須的資金投入，配齊符合要求的個(gè)人勞動防護(hù)裝備。四是要制定完善應(yīng)急救援預(yù)案，組建救援隊(duì)伍、配備相應(yīng)的應(yīng)急救援設(shè)備及物資；定期組織應(yīng)急演練、有限空間專項(xiàng)應(yīng)急演練，同時(shí)對在建項(xiàng)目開展經(jīng)常性的崗位應(yīng)急處置措施的培訓(xùn)和演練，提高應(yīng)急響應(yīng)能力，確保在發(fā)生事故后能及時(shí)高效處置，減少人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。要針對不同類型的有限空間，形成有針對性的作業(yè)管理流程，堅(jiān)決防止類似事故發(fā)生，全面提升有限空間作業(yè)安全管理水平。