2019 年 10 月 6 日 3 時(shí) 20 分許，四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè) 有限公司在崇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)晨?大道北段進(jìn)行下水道管 網(wǎng)病害檢測(cè)工作過程中發(fā)生一起淹溺死亡事故，造成 1 人死 亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約 110 萬元。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況：

      四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司，2015 年 10 月 6 日成立，公司現(xiàn)有員工 57 人。營業(yè)執(zhí)照登記機(jī)關(guān)：青羊區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管 理局，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91510105MA61R5LJ97；注冊(cè)類型： 有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）；注冊(cè)資本：（人民幣） 捌佰萬元；公司住所：成都市青羊區(qū)青龍街 27 號(hào) 1 幢 3 單元 18 樓 1415 號(hào)；公司經(jīng)營范圍：公共安全檢測(cè)服務(wù)；汽車檢驗(yàn) 服務(wù)；產(chǎn)品特征、特性檢驗(yàn)服務(wù)......。向楷為該公司法定代表人、總經(jīng) 理，李小紅為該公司崇州項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全管理員。 

（二）項(xiàng)目基本情況：

2019 年 9 月 10 日崇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)通過招投標(biāo) 的方式將成都崇州經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)園區(qū)內(nèi)管網(wǎng)病害化檢測(cè)服務(wù) 項(xiàng)目交與中標(biāo)的四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司負(fù)責(zé)完成。 

1、合同期限：合同簽約后 30 日內(nèi)完成。

2、服務(wù)內(nèi)容要求：

（1）采用電視檢測(cè)：對(duì)雨污排水管網(wǎng)病害進(jìn)行檢測(cè)，并出具檢測(cè)與評(píng)估報(bào)告（含相關(guān)業(yè)內(nèi)資料和處理意見 及建議）等資料，含紙質(zhì)文檔和電子文檔。 

（2）供應(yīng)商按照采購人確認(rèn)后的待檢測(cè)管道位置編制 監(jiān)測(cè)工作計(jì)劃，確定管道長度及工作方式，報(bào)采購人審核后 執(zhí)行。管道檢測(cè)必須嚴(yán)格按照相關(guān)執(zhí)行，管道檢測(cè)時(shí)應(yīng)確保 管內(nèi)水位不大于管道直徑的 10%，排水管道 電視檢測(cè)檢測(cè)圖像必 須真實(shí)、準(zhǔn)確反映客觀事實(shí)。排水管網(wǎng)檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)的編制 應(yīng)符合本項(xiàng)目后續(xù)修復(fù)設(shè)計(jì)要求。 

（3）管網(wǎng)檢測(cè)需按每條道路為采購單位提交成果，并 將檢測(cè)結(jié)果繪制成果圖。 

3、具體檢測(cè)范圍： 

（1）雨水管及附屬設(shè)施：管道老化、破損、斷裂錯(cuò)位、 變形坍塌、滲水等結(jié)構(gòu)病害問題及管內(nèi)淤積、是否有污水進(jìn) 入等功能性問題。

（2）污水管道及附屬設(shè)施：管道腐蝕老化、破損、變 形坍塌、斷裂錯(cuò)位、滲水等結(jié)構(gòu)病害問題及污雨水管錯(cuò)接、 管內(nèi)沉積、雨污連通功能性問題。 

（3）為檢測(cè)提供條件，需采取的常規(guī)清洗及帶壓管道 的分流、堵水、抽水、清淤、疏掏等措施。

（4）對(duì)排水管網(wǎng)進(jìn)行雨污混接調(diào)查，查明排水官網(wǎng)中 雨污混接點(diǎn)位置。

4、通過服務(wù)內(nèi)容和詢問調(diào)查綜合分析，判斷出該檢測(cè) 項(xiàng)目施工工藝情況：使用機(jī)器人探測(cè)器進(jìn)入下水管網(wǎng)對(duì)管網(wǎng)內(nèi)病害情況進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)施工前需采取常規(guī)清洗及帶壓管 道的分流、堵水、抽水、清淤、疏掏等措施，為機(jī)器人探測(cè) 器進(jìn)入管網(wǎng)創(chuàng)造條件，并且應(yīng)確保管道內(nèi)水位不大于管道直 徑的 10%，若遇機(jī)器人探測(cè)器在運(yùn)行過程中被卡在下水管網(wǎng) 內(nèi)無法取出、清淤過程中無法吸出的磚頭石頭等、下水管網(wǎng) 水位超過檢測(cè)限值需采取堵水分流措施時(shí)，都必須需要人員 進(jìn)入下水井進(jìn)行處理。

（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況。

     事故發(fā)生在崇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)晨?大道北段 206 號(hào)廠房 前，該地段下水管網(wǎng)位于道路人行通道下面，離地面約 4 米 左右，管道直徑約 50cm，死者位于晨?大道北段 206 號(hào)廠房 西面 10 米左右的下水管道內(nèi)，離北面下水管檢查井約 25 米。 

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過： 

       2019 年 10 月 6 日凌晨 03 時(shí) 20 分許，四川昌祿建設(shè)工 程檢測(cè)有限公司在對(duì)崇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)晨曦大道北段下水 管網(wǎng)病害檢測(cè)施工時(shí)，發(fā)現(xiàn)此段下水道水流過大，不便于作 業(yè)，需要對(duì)上段水流進(jìn)行臨時(shí)性堵水，便使用充氣式阻水氣 囊對(duì)上段下水管道進(jìn)行堵塞，在下段開始施工，因在施工過 程中，“機(jī)器人探測(cè)器”卡在了下水管網(wǎng)內(nèi)，工人盧志能便 進(jìn)入下水井查看下水管網(wǎng)內(nèi)“機(jī)器人探測(cè)器”受卡情況，此 時(shí)上段充氣式阻水氣囊因水壓影響而突然產(chǎn)生爆裂，急流下 沖，造成工人盧志能被急流沖入下水管道內(nèi)，經(jīng)施救后發(fā)現(xiàn)已淹溺死亡。

（二）事故救援及善后情況：

     10 月 6 日 4 時(shí) 48 分，崇州市應(yīng)急局接到事故報(bào)告后， 立即會(huì)同公安、消防、衛(wèi)健、經(jīng)開區(qū)管委會(huì)等部門趕赴現(xiàn)場(chǎng) 開展搜救工作。6時(shí)50分發(fā)現(xiàn)盧志能被困于晨曦大道北段206 號(hào)廠房前地下管網(wǎng)內(nèi)，7 時(shí) 40 分將盧志能打撈救出，經(jīng) 120 醫(yī)生鑒定確認(rèn)盧志能已死亡。相關(guān)單位迅速開展善后工作事 宜，同時(shí)要求四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司立即組織人員 對(duì)事故中死亡的人員家屬及時(shí)開展安撫、賠付善后工作。本 事故先期響應(yīng)迅速，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，未發(fā)生次生衍生事件。 

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因

     2019 年 10 月 6 日凌晨 03 時(shí) 20 分許，四川昌祿建設(shè)工 程檢測(cè)有限公司在對(duì)崇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)晨曦大道北段下水 管網(wǎng)病害檢測(cè)施工過程中，因“機(jī)器人探測(cè)器”卡在下水管 網(wǎng)內(nèi)，工人盧志能未經(jīng)審批和佩戴安全防護(hù)用品（未栓安全 繩），違規(guī)進(jìn)入下水井查看下水管網(wǎng)內(nèi)“機(jī)器人探測(cè)器”受 卡情況，此時(shí)上段充氣式阻水氣囊因受水壓影響而突然產(chǎn)生 爆裂，急流下沖，造成該工人（盧志能）被急流沖入下水管 道內(nèi)淹溺死亡。

（二）間接原因

1、四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司盲目施工，隱患排 查不到位。四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司未建立健全生產(chǎn)安全 事故隱患排查制度。經(jīng)調(diào)查和詢問現(xiàn)場(chǎng)施工工藝情況，該公 司的此項(xiàng)施工項(xiàng)目涉及有限空間作業(yè)【工貿(mào)企業(yè)有限空間參 考目錄[安監(jiān)總廳管四[2015]56 號(hào)附件）第 9 項(xiàng)】，施工前 未對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估【工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與 監(jiān)督暫行規(guī)定（國家安全總局令第 59 號(hào)）第八條：工貿(mào)企 業(yè)有限空間作業(yè)前，應(yīng)當(dāng)對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，分析存在的 危險(xiǎn)有害因素，提出消除、控制危害的措施，制定有限空間 作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)安全管理人員審核，負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)】， 對(duì)充氣式阻水氣囊突然爆裂的事故風(fēng)險(xiǎn)沒有預(yù)見性，更沒有 制定與之相匹配的管理制度和應(yīng)急措施，是此次事故重要的 原因之一。 

2、四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司安全教育培訓(xùn)欠缺。 

一是四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司使用未經(jīng)安全生 產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)。通過調(diào)查詢問和查閱 教育培訓(xùn)記錄，該公司對(duì)崇州市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)晨曦大道北段下 水管網(wǎng)病害檢測(cè)施工一線從業(yè)人員的教育培訓(xùn)都未經(jīng)考核 合格后上崗，有的一線作業(yè)人員甚至還未經(jīng)培訓(xùn)，就匆忙上 崗（安全生產(chǎn)法第二十五條第一款第二項(xiàng)：未經(jīng)安全生產(chǎn)教 育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。第四條：生產(chǎn)經(jīng) 營單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生 產(chǎn)教育和培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員以及考核結(jié)果等情 況。）。

二是該公司教育培訓(xùn)流于形式，沒有根據(jù)此項(xiàng)目的施工特點(diǎn)開展針對(duì)性的安全教育培訓(xùn)。通過查閱該公司教育 培訓(xùn)記錄，未涉及【工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督 暫行規(guī)定（國家安全總局令第 59 號(hào)）第六條】規(guī)定的內(nèi)容， 與此次作業(yè)項(xiàng)目的管理、操作規(guī)程、應(yīng)急救援等不匹配。以 上問題無法保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)和意識(shí)， 熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，了解事故隱 患處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。造成 工人無視安全管理制度和操作規(guī)程，隨意下井作業(yè)（死者盧 志能在下井前是工人姬二兵已經(jīng)下井作業(yè)三四次，沒有將被 卡在的下水管網(wǎng)的“機(jī)器人探測(cè)器”取出，此時(shí)盧志能突然 要求換人，在沒有按要求栓好安全繩等防護(hù)措施和報(bào)批的情 況下，違規(guī)進(jìn)入下水井作業(yè)）。 

3、四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司主要負(fù)責(zé)人和安全 管理人員不具備相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力（安全生產(chǎn) 法第二十四條：生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員 必須具備與本單位從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知 識(shí)和管理能力）。通過調(diào)查詢問，該公司主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單 位安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚；現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員李小紅對(duì)自己的 安全管理職責(zé)和工人的崗位操作規(guī)程不清楚，還存在擅自離 開現(xiàn)場(chǎng)管理工作崗位的現(xiàn)象（死者盧志能下井進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè) 時(shí)，李小紅不在場(chǎng)）。 

4、四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落 實(shí)不到位。未建立和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制運(yùn)行機(jī)制（安全生產(chǎn)法第十九條第二款：生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立相應(yīng)的機(jī)制， 加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn) 責(zé)任制的落實(shí)）。通過詢問相關(guān)管理人員和查閱該公司資料 發(fā)現(xiàn)，該公司沒有與各管理層負(fù)責(zé)人簽訂過安全生產(chǎn)責(zé)任 書，沒有下發(fā)過各管理層負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)的文件，教育 培訓(xùn)內(nèi)容也沒有體現(xiàn)各管理層負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)的內(nèi)容 等安全生產(chǎn)責(zé)任制運(yùn)行跡象。 

5、四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司主要負(fù)責(zé)人和安全 管理人員履職不到位。 

向楷：男，漢族，38 歲，身份證：xxx， 家庭住址：四川省江安縣蟠龍鄉(xiāng)陳家村石塔榜組。四川昌祿 建設(shè)工程檢測(cè)有限公司（法人）總經(jīng)理，未建立、健全本單 位安全生產(chǎn)責(zé)任制【未按照工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理 與監(jiān)督暫行規(guī)定（國家安全總局令第 59 號(hào)）第五條的要求 建立有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度】；未組織制定本單位安全 生產(chǎn)規(guī)程制度和操作規(guī)程【未按照工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安 全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定（國家安全總局令第 59 號(hào)）第五條 的要求建立有限空間作業(yè)審批制度、有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全 管理制度、有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、監(jiān)護(hù)人員、作業(yè)人員、 應(yīng)急救援人員安全培訓(xùn)教育制度、有限空間作業(yè)應(yīng)急管理制 度和有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程】；未組織實(shí)施本單位安全 生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃（對(duì)教育培訓(xùn)工作督促、檢查不夠，造 成公司使用未經(jīng)培訓(xùn)考試合格的從業(yè)人員上崗）；未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患 （安全生產(chǎn)法第十八條第一款第五項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù) 責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)：督促、檢查本單 位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患）。 通過調(diào)查詢問和查閱相關(guān)記錄，該負(fù)責(zé)人未到崇州市經(jīng) 濟(jì)開發(fā)區(qū)下水管網(wǎng)病害檢測(cè)施工項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)檢查和督促過安 全生產(chǎn)工作；未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急 救援預(yù)案【提供的《外檢部現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)應(yīng)急預(yù)案》中，沒有按 照《應(yīng)急部 2 號(hào)令》的要求落實(shí)單位主要負(fù) 責(zé)人簽署，并向從業(yè)人員公布，沒有進(jìn)行事故風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、評(píng) 估和應(yīng)急資源調(diào)查，沒有針對(duì)有限空間作業(yè)應(yīng)急救援方面的 內(nèi)容，沒有針對(duì)有限空間作業(yè)開展過生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案 演練】。 

李小紅：四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司崇州項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng) 安全管理人員。在工作中未及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提 出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；未及時(shí)制止工人盧志能（下井 前沒有穿戴好勞動(dòng)保護(hù)用品）違反操作規(guī)程的行為（安全生 產(chǎn)法第二十二條第一款第五項(xiàng)、第六項(xiàng)：生產(chǎn)經(jīng)營單位的安 全生產(chǎn)管理結(jié)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：檢查 本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出 改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn) 作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為；未及時(shí)制止工人盧志能違反操 作規(guī)程的行為）。

（三）事故性質(zhì)：責(zé)任事故 

（四）事故等級(jí)：一般事故 

（五）傷亡情況：死亡 1 人 ,盧 志能, 男, 4 1, 漢 族, 湖南省新 邵縣 ,下 水管網(wǎng) 檢測(cè), 亡 

（六）直接經(jīng)濟(jì)損失：110 萬元 

四、對(duì)事故有關(guān)單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建 議 

（一）建議免于行政處罰的人員 本事故的直接責(zé)任人盧志能在本事故中已經(jīng)死亡，建議 免于行政處罰。 

（二）建議給予行政處罰的人員

1、向楷：四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司（法人）主 要負(fù)責(zé)人。未建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制；未組織制 定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織實(shí)施本單位 安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工 作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患；未組織制定并實(shí)施本單位 的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。該責(zé)任人違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第一款第一、二、三、五、六項(xiàng)， 對(duì)本事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由崇州市應(yīng)急管理局依法處理。

2、李小紅：四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司崇州項(xiàng)目 現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員，未及時(shí)排查安全生產(chǎn)事故隱患，提出改 進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，未及時(shí)制止工人違反操作規(guī)程的行 為，導(dǎo)致該事故的發(fā)生。該責(zé)任人違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第一款第五項(xiàng)、第六項(xiàng)，對(duì)本事故的 發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由崇州市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條第一款的規(guī)定，對(duì)該責(zé)任 人進(jìn)行處理。

（三）建議給予行政處罰的單位 

四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司，未建立相應(yīng)的機(jī)制， 加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn) 責(zé)任制的落實(shí)；主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員不具備與本單位 所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力；使 用未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未建立 健全生產(chǎn)安全事故隱患排查制度,采取技術(shù)、管理措施，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)并消除隱患。該公司違反了《安全生產(chǎn) 法》安全生產(chǎn)法第十九條第二款、第二十四條、第二十五條 第一款第二項(xiàng)、第三十八條第一款第一項(xiàng)，對(duì)本事故的發(fā)生 負(fù)有重要的管理責(zé)任，建議由崇州市應(yīng)急管理局依法處理。

五、事故防范和整改措施

（一）四川昌祿建設(shè)工程檢測(cè)有限公司要深刻吸取事故 教訓(xùn)。一是要依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》（國家安全總 局令第 59 號(hào)）等法律法規(guī)的相關(guān)要求，立即開展整改，整 改情況經(jīng)崇州市經(jīng)開區(qū)管委會(huì)和崇州市應(yīng)急管理局驗(yàn)收合 格后方可恢復(fù)施工。

二是要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落 實(shí)，確保各施工人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)管理制度和操作規(guī)程。三 是要重點(diǎn)對(duì)此項(xiàng)工作的整個(gè)施工工藝流程進(jìn)行安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估，通過評(píng)估，制定出相應(yīng)的管理制度、操作規(guī)程和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng) 急處置方案。四是要進(jìn)一步加強(qiáng)從業(yè)人員的教育培訓(xùn)，提高 工人的安全意識(shí)和一線操作技能，真正的把安全生產(chǎn)工作落 實(shí)到操作層面上。

（二）經(jīng)開區(qū)管委會(huì)要針對(duì)此起事故，舉一反三，全面 排查事故隱患。認(rèn)真分析目前轄區(qū)內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生 產(chǎn)狀況，有針對(duì)性地加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的監(jiān)管，督促相關(guān)企 業(yè)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求落實(shí)整改，防止安全生產(chǎn)事故的 再次發(fā)生。