2018年7月27日9時30分左右，位于大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)的江蘇北大荒油脂有限公司在清倉作業(yè)過程中發(fā)生事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失122萬余元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《大豐市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（大政發(fā)〔2008〕70號）的規(guī)定，經(jīng)區(qū)政府授權(quán)，7月30日，由區(qū)安監(jiān)局牽頭，區(qū)監(jiān)委、公安局、總工會、大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會等單位和部門相關(guān)人員參加，組成江蘇北大荒油脂有限公司“7·27”一般大豆坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、談話詢問、調(diào)查取證，事故調(diào)查組查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，針對暴露出的問題提出了防范和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

 一、 事故單位基本情況及有關(guān)情況

（一）事故單位基本情況

 1、江蘇北大荒油脂有限公司（以下簡稱北大荒公司），成立于2010年5月，位于大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)緯四路，法定代表人周以明，注冊資本12245萬元，經(jīng)營范圍為食用植物油制造，糧食收購，農(nóng)產(chǎn)品、糧油制品倉儲，菜粕、飼料銷售，油料收購等。公司現(xiàn)有從業(yè)人員110余人，公司設(shè)置安環(huán)部，負責(zé)全公司的安全生產(chǎn)管理工作，徐正明為專職安全員。公司總經(jīng)理周以明、安全員徐正明、生產(chǎn)部經(jīng)理李斌參加了相應(yīng)的安全培訓(xùn)并經(jīng)考核合格，分管安全的總經(jīng)理助理錢溥未參加安全管理人員培訓(xùn)。公司2017年委托江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司對其安全生產(chǎn)條件進行現(xiàn)狀評價并取得報告，報告結(jié)論為公司具備安全生產(chǎn)條件。

 2、大豐市劉莊炳付搬運裝卸隊（以下簡稱炳付裝卸隊）成立于2008年7月，經(jīng)營者為陳炳付，領(lǐng)取了個體工商戶營業(yè)執(zhí)照，組成形式為個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍為搬運裝卸服務(wù)。2018年1月北大荒公司與炳付裝卸隊簽訂裝卸承包合同書，承包北大荒公司的貨物裝卸業(yè)務(wù)。

（二）事故現(xiàn)場勘驗情況

北大荒公司共建有13個大豆筒倉，主要用于存儲大豆。發(fā)生事故的12號筒倉為揚州牧羊倉儲工程有限公司承建。筒倉為圓柱形結(jié)構(gòu)，直徑27.29m，高26.05m，可存儲大豆12500噸，筒倉內(nèi)裝有可以緩慢旋轉(zhuǎn)的絞籠，東西方向沿著中軸線均勻分布了7個出料口，出料口為長方形，長約0.4m，寬約0.15m，控制室有閥門分別控制7個出料口的出料速度，出料口垂直下方有接料小車和輸送帶，將物料輸出筒倉。事故發(fā)生前，筒倉1號、2號出料口均已出料完畢，1號、2號出料口附近大豆僅有少量積壓，事故發(fā)生時，3號出料口正在出料，其余出料口均處于關(guān)閉狀態(tài)。事發(fā)后，因應(yīng)急救援需要，救援人員打開1號、3號出料口出料，并在筒倉壁東南側(cè)用割開一個方形的孔進一步加快出料速度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

筒倉內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖

筒倉內(nèi)部結(jié)構(gòu)示意圖

二、事故發(fā)生的經(jīng)過及現(xiàn)場救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

7月26日下午，北大荒公司原糧倉儲部經(jīng)理束長前電話通知陳炳付，請他安排三個人次日上午到12號筒倉從事清倉作業(yè)，陳炳付隨即打電話給裝卸隊的領(lǐng)隊束井方，讓他安排人員。7月27日上午8點時左右，約束井方安排，炳付裝卸隊工人楊遠貴、韋樹余、陸進祥三人先后到達12號筒倉現(xiàn)場，三人先通過筒倉下面3米高的爬梯從地面爬到筒倉底部平臺，再通過底部平臺上2米高的爬梯到達筒倉人孔位置，通過人孔進入筒倉內(nèi)。8時45分左右，束長前進入筒倉內(nèi)部指揮現(xiàn)場作業(yè)，要求現(xiàn)場作業(yè)人員注意防暑，約10分鐘后離開。9時15分左右，束長前再次進入筒倉內(nèi)，站在2號卸料口和3號卸料口之間的位置，安排楊遠貴出筒倉，通知筒倉下方控制閥門的楊春榮，讓其將閥門關(guān)小。因筒倉1號、2號出料口均已完成出料，3號出料口正在出料，導(dǎo)致4號出料口附近的大豆比束長前等人站立面高出2-3米。此時，4號出料口附近堆積的大豆不停的往下滑落，陸進祥發(fā)現(xiàn)大豆要坍塌，就拉著韋樹余往人孔附近跑，離開過程中西側(cè)4號出料口的大豆發(fā)生坍塌，陸進祥、韋樹余二人被大豆掩埋至膝蓋位置，束長前整個人被掩埋在大豆中。

（二）事故救援情況

 事故發(fā)生后，現(xiàn)場三人立即開展救援，他們先在筒倉內(nèi)用手扒大豆，由于不知道束長前的具體位置，扒了10多分鐘也沒有找到。楊遠貴就離開筒倉，跑到廠區(qū)大門口找人幫忙，在大門口看到裝卸隊工人王亞蘭，她打電話通知陳炳付和其他人，一起趕赴現(xiàn)場救援，同時撥打“110”、“120”。陳炳付趕到現(xiàn)場，安排救援人員將1號出料口打開，并且在筒倉外壁割開一個方形的孔，加快大豆流出速度，救援過程共歷時40多分鐘，束長前在1號出料口附近被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時人頭朝南，腳朝北，一只腳掛在絞籠上，仰面朝上，經(jīng)“120”救護人員現(xiàn)場確認已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者束長前，男，38歲，身份證號碼320926198108291772，北大荒公司原糧倉儲部經(jīng)理，住鹽城市大豐區(qū)劉莊鎮(zhèn)良好村二組59號。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失122萬余元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

 1.筒倉底部大豆由于含有雜質(zhì)，儲存易發(fā)生結(jié)塊，清倉作業(yè)過程中，3號出料口長時間出料使得出料口西側(cè)堆積的大豆與出料口位置附近的大豆形成一定的高度差，導(dǎo)致筒倉內(nèi)堆積的大豆發(fā)生坍塌。

 2.束長前安全意識淡薄，對大豆筒倉清倉作業(yè)過程中易發(fā)生物料坍塌的風(fēng)險認識不足，未執(zhí)行有限空間作業(yè)票證審批制度，擅自進入有限空間，違反有限空間操作規(guī)程：“進入有限空間作業(yè)人員配呼吸器、繩纜等必要器具和設(shè)備”的規(guī)定，導(dǎo)致被坍塌的大豆掩埋而窒息死亡。

（二）間接原因

 1.安全教育培訓(xùn)不到位。有關(guān)部門組織有限空間作業(yè)專項培訓(xùn)，北大荒公司有關(guān)人員未按規(guī)定參加。公司自身安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式，有限空間作業(yè)人員不具備必要的安全生產(chǎn)知識，不熟悉有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，對外包作業(yè)人員未開展安全培訓(xùn)教育。

 2.安全管理缺失。公司建立受限空間作業(yè)安全管理制度和有限空間操作規(guī)程，對安全規(guī)章制度和操作規(guī)程未得到有效落實和執(zhí)行，清倉作業(yè)屬于有限空間作業(yè)，進入有限空間作業(yè)未申請《受限空間安全作業(yè)證》，未建立有限空間作業(yè)方案，在現(xiàn)場清倉作業(yè)過程中無安全管理人員對作業(yè)人員進行管理。

 3.現(xiàn)場安全警示標(biāo)志缺失。大豆筒倉屬于有限空間，北大荒公司針對大豆筒倉清倉作業(yè)易發(fā)生物料坍塌的風(fēng)險制定了主要防范措施，制作了較大危險因素安全警示周知卡，但未在筒倉作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置安全警示標(biāo)志。

 4.事故隱患排查治理不深入。公司日常安全生產(chǎn)檢查、巡查過程中未要求作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人辦理有限空間作業(yè)審批票證，未要求現(xiàn)場作業(yè)人員正確使用安全繩等勞動防護用品。

 5.應(yīng)急管理措施不落實。北大荒公司未制定有限空間作業(yè)專項事故應(yīng)急預(yù)案，未定期組織有限空間作業(yè)事故應(yīng)急救援演練，事故發(fā)生后，現(xiàn)場作業(yè)人員未能采取有效應(yīng)急處置措施。

（三） 事故性質(zhì)

 綜上分析，調(diào)查組認為，這是一起有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人違章作業(yè)，企業(yè)未落實有限空間作業(yè)安全防護措施，安全培訓(xùn)、隱患排查、應(yīng)急管理不到位而導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

 五、相關(guān)部門和單位履職情況

 大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會。大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會履行屬地管理職責(zé)，及時召開專題會議傳達貫徹落實各級關(guān)于安全生產(chǎn)指示批示精神。以管委會或安委會發(fā)文對化工、冶金、工貿(mào)涉氨制冷、粉塵涉爆、有限空間以及建筑施工、港口碼頭等重點行業(yè)領(lǐng)域?qū)ｍ椪喂ぷ鬟M行部署。主要負責(zé)同志定期會辦安全生產(chǎn)重點工作事項，帶隊到一線監(jiān)督安全生產(chǎn)工作。

 大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)分局。港區(qū)安監(jiān)分局分別在今年二月份、四月份、八月份對北大荒公司檢查3次，期間聘請江蘇天工大成安全技術(shù)有限公司對北大荒公司檢查一次，三次共查處隱患42條，前兩次檢查出的隱患均已按期整改，第三次檢查出的隱患正在整改中。港區(qū)安監(jiān)分局于2018年4月19日配合區(qū)安監(jiān)局工商貿(mào)科對該企業(yè)進行執(zhí)法檢查，查出隱患31條，經(jīng)復(fù)查，這些隱患均已整改到位。2018年7月16日，港區(qū)分局印發(fā)《關(guān)于印發(fā)冶金等工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)專項治理工作方案的通知》，要求企業(yè)結(jié)合自身生產(chǎn)實際做好有限空間作業(yè)專項治理工作，嚴(yán)格落實有限空間操作規(guī)程，做好企業(yè)員工安全培訓(xùn)。

 六、事故責(zé)任的認定及處理建議

（一）對事故責(zé)任人的處理建議

 1.束長前，男，38歲，北大荒公司原糧倉儲部經(jīng)理、清倉作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人，違反《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》的規(guī)定，有限空間作業(yè)前未經(jīng)審批，未辦理作業(yè)票證，進入有限空間未落實事故防范措施，大豆坍塌將其掩埋致其窒息死亡。鑒于其在事故中死亡，不再對其進行責(zé)任追究。

 2.徐正明，男，57歲，北大荒公司安全員。對有限空間作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位，組織安全檢查、制止和糾正違章作業(yè)不力，應(yīng)急管理措施不落實，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）（四）（五）（六）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任，建議北大荒公司依照公司有關(guān)規(guī)定對其進行嚴(yán)肅處理。

 3.錢溥，男，45歲，北大荒公司總經(jīng)理助理。分管公司安全的負責(zé)人，未參加安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)，不具備必要的安全生產(chǎn)知識和管理能力、督查本單位事故隱患排查治理工作不力、組織員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十二條第（二）（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。建議由北大荒公司對其進行經(jīng)濟處罰。

 4.周以明，男，56歲，中共黨員，北大荒公司總經(jīng)理。未有效督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第九十二條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。建議大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委對其予以黨紀(jì)立案。

（二）對事故責(zé)任單位的處理建議

 江蘇北大荒油脂有限公司。有限空間安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)流于形式、事故隱患排查治理不深入、事故應(yīng)急救援預(yù)案不落實，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款、第七十八條之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)安全生產(chǎn)法第一百零九條第（一）項的規(guī)定對其實施行政處罰。

 七、事故防范和整改措施

（一）北大荒公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，全面落實各層各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強對安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督檢查和考核；進一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度和操作規(guī)程；強化有限空間作業(yè)安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)審批制度，落實有限空間作業(yè)安全防范措施；按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督管理規(guī)定》的要求，在有限空間等存在較大危險因素的作業(yè)場所設(shè)置安全警示標(biāo)志；加強從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，完善專項應(yīng)急預(yù)案，定期組織事故應(yīng)急救援演練，杜絕職工違章指揮、違章作業(yè)行為的發(fā)生；加強事故隱患排查治理，及時發(fā)現(xiàn)存在的安全生產(chǎn)問題，確保安全生產(chǎn)。

（二）大豐港經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會要切實履行安全生產(chǎn)屬地管理的職責(zé)，督促轄區(qū)內(nèi)工貿(mào)企業(yè)認真吸取有限空間作業(yè)的事故教訓(xùn)、舉一反三，堅決落實安全生產(chǎn)各項關(guān)鍵措施；扎實推進安全生產(chǎn)大檢查，加強對冶金、食品加工等工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專項治理的監(jiān)督檢查，有效消除教育培訓(xùn)不到位、隱患排查治理不到位等方面的事故隱患，全面防范生產(chǎn)安全事故發(fā)生，確保轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)形勢平穩(wěn)。