2018年10月1日凌晨2時(shí)40分許，位于龍門縣平陵街道華潤水泥（惠州）有限公司發(fā)生一起因車輛傷害事故，造成1人死亡的事故。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，龍門縣人民政府成立了由縣安監(jiān)、縣公安、縣監(jiān)察、縣交通、縣質(zhì)監(jiān)、縣經(jīng)信、縣總工會、平陵街道辦組成的龍門縣“10·1”一般事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組）。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、論證、問詢?nèi)∽C和調(diào)查分析，查明事故經(jīng)過、原因，認(rèn)定事故性質(zhì)和責(zé)任，提出建議和措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故單位基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

事故發(fā)生單位是華潤水泥（惠州）有限公司，位于惠州市龍門縣平陵街道隘子村，營業(yè)執(zhí)照（統(tǒng)一社會信用代碼）為9144132475365966X9,法人代表：紀(jì)友紅，經(jīng)營范圍：開采石灰石、粘土礦（自采自用），生產(chǎn)及運(yùn)銷水泥、商品混凝土。

（二）事故作業(yè)場所基本情況

事故作業(yè)場所為華潤水泥（惠州）有限公司混合料堆場，主要用作石膏、火山灰、黑石、砂巖、黏土等混合材料堆放。

（三）事故車輛、人員信息情況

1.涉事車輛：輪式裝載機(jī)。華潤水泥（惠州）有限公司持有車輛；車輛品牌：柳工牌；車輛型號：ZL50CN;車輛識別代碼：ZL50CNL1604381;合格證編號：YE4950000355674;駕駛者為梁秋平，男，34歲，廣東省龍門人，于2011年1月17日入職華潤水泥（惠州）有限公司從事輪式裝載機(jī)（鏟車）司機(jī)工作。

2.受害人（死者）情況：陶國結(jié)，男，50歲，江西省南昌市進(jìn)賢縣人；身份證號：360124196802191853；系跟隨萬志良駕駛的贛C3C705(贛C45E7掛)載貨車進(jìn)入華潤水泥（惠州）有限公司混合料堆場的隨車人員。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年10月1日凌晨0時(shí)0分許，華潤水泥（惠州）有限公司安排裝載機(jī)司機(jī)梁秋平在混合料堆棚駕駛（編號303號）裝載機(jī)進(jìn)行鏟裝石料作業(yè)，約凌晨2時(shí)40分許，梁秋平在駕駛裝載機(jī)鏟裝石膏原料運(yùn)往下料口途中與運(yùn)送石膏進(jìn)入混合料堆棚的贛C3C705（贛C45E7掛）貨車隨車人員陶國結(jié)發(fā)生碰撞，其裝載機(jī)后輪壓倒停留在裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域的陶國結(jié)，造成陶國結(jié)當(dāng)場死亡。事故發(fā)生后，梁秋平立即打電話給當(dāng)班班長李志平求救；當(dāng)班班長李志平和贛C3C705（贛C45E7掛）貨車司機(jī)萬志良等人，立即通知華潤水泥（惠州）有限公司有關(guān)負(fù)責(zé)人，并立即打110報(bào)警和通知120救援求助。隨即華潤水泥（惠州）有限公司接報(bào)事故后馬上組織相關(guān)人員進(jìn)行搶救；凌晨2時(shí)46分，公安干警和120救護(hù)人員和政府部門工作人員相繼到達(dá)事故現(xiàn)場參與搶救，凌晨3時(shí)28分，現(xiàn)場醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)傷者陶國結(jié)搶救無效死亡。

（二）事故造成人員傷亡和直接損失情況

本起事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約76.3368萬元。

（三）事故善后處置情況

事故發(fā)生后，平陵街道辦事處和華潤水泥（惠州）有限公司分別成立“10·1”事故善后處理工作小組對死者家屬進(jìn)行慰問安撫和開展善后工作。經(jīng)當(dāng)事雙方協(xié)商，達(dá)成共識并簽訂賠償協(xié)議，死者遺體于2018年10月5日已火化，家屬已返程。相關(guān)善后處置措施得當(dāng)，平穩(wěn)有序。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

1、死者陶國結(jié)安全意識淡薄，缺乏必要的防范事故意識，在運(yùn)行中的裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域停留，且未能提前警示裝載機(jī)駕駛?cè)藛T的行為，將自身置于極為危險(xiǎn)的境地，導(dǎo)致自身被裝載機(jī)碾壓，是事故發(fā)生的直接原因；

2、梁秋平駕駛裝載機(jī)進(jìn)行鏟裝石料作業(yè)過程中，其未能仔細(xì)觀察裝載機(jī)周邊情況，在駕駛裝載機(jī)鏟裝作業(yè)過程中將停留在裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域的陶國結(jié)碾壓，是事故發(fā)生的另一直接原因。

（二）間接原因

1、華潤水泥（惠州）有限公司在日常安全生產(chǎn)管理工作中，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)密，安全隱患排查不到位，設(shè)備設(shè)施維護(hù)不及時(shí)，對外來人員和外來車輛管理不完善。

2、相關(guān)職能部門和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府履行工礦商貿(mào)企業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起車輛傷害引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免予追究責(zé)任人員的建議

死者陶國結(jié)安全意識淡薄，缺乏必要的防范事故意識，在運(yùn)行中的裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域停留，且未能提前警示裝載機(jī)駕駛?cè)藛T的行為，將自身置于極為危險(xiǎn)的境地，導(dǎo)致自身被裝載機(jī)碾壓，對事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于本人在此次事故中已死亡，建議不予追究相關(guān)責(zé)任。

（二）對事故有關(guān)責(zé)任人員處理建議

1、梁秋平，廣東龍門人，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司裝載機(jī)駕駛員。在駕駛裝載機(jī)鏟裝作業(yè)過程中將停留在裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域的陶國結(jié)碾壓，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,建議由公安機(jī)關(guān)對其行為作進(jìn)一步調(diào)查處理。

2、張小雄，男，中共黨員，華潤水泥（惠州）有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由安全監(jiān)管部門依法對其給予行政處罰。

3、劉立超，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司儲運(yùn)部經(jīng)理，負(fù)責(zé)儲運(yùn)部日常管理工作。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議華潤水泥（惠州）有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對其做出處理并報(bào)事故調(diào)查組備案。

4、晉江濤，男，群眾，華潤水泥（惠州）有限公司安全環(huán)保部助理經(jīng)理，負(fù)責(zé)環(huán)保和安全工作。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議華潤水泥（惠州）有限公司根據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定，對其做出處理并報(bào)事故調(diào)查組備案。

（三）對事故責(zé)任單位的處理建議

華潤水泥（惠州）有限公司，安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，對生產(chǎn)現(xiàn)場安全管理不嚴(yán)密，對外來車輛和外來人員進(jìn)入廠區(qū)疏于管理，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不嚴(yán)格，安全隱患排查不到位，設(shè)備設(shè)施維護(hù)不及時(shí)，建議由安全監(jiān)管部門依法對其給予行政處罰。

（四）其他處理建議

建議龍門縣安全生產(chǎn)委員會對龍門縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和平陵街道辦事處給予通報(bào)批評。龍門縣安全監(jiān)管局監(jiān)管三股股長向龍門縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局做出書面檢查，平陵街道辦事處安監(jiān)所所長向平陵街道辦事處做出書面檢查。

五、事故防范措施建議

（一）進(jìn)一步提高安全生產(chǎn)責(zé)任意識

全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（場、街道、管委會），各有關(guān)部門要深刻汲取龍門縣“10·1”一般事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步落實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任；要深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述和批示指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守安全生產(chǎn)紅線意識和底線思維，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任，把“生命至上、安全發(fā)展”的理念貫穿到生產(chǎn)管理經(jīng)營和各項(xiàng)社會活動的全過程，從根本上提高科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展水平，切實(shí)維護(hù)人民群眾生產(chǎn)生命財(cái)產(chǎn)安全。

（二）狠抓企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)

華潤水泥（惠州）有限公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，要進(jìn)一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)制度和規(guī)程，加強(qiáng)對生產(chǎn)作業(yè)場所危險(xiǎn)性的辨識和對員工的安全教育培訓(xùn)，確保作業(yè)人員熟練掌握作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)和崗位操作技能。在公司開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，確保消除事故隱患，杜絕類似事故，防止其他事故，確保安全生產(chǎn)。

（三）強(qiáng)化屬地政府和行業(yè)部門監(jiān)管責(zé)任落實(shí)

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能的部門要進(jìn)一步履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，針對事故暴露出的突出問題，全面加強(qiáng)工礦商貿(mào)安全管理各項(xiàng)工作。準(zhǔn)確掌握轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、危險(xiǎn)源的底數(shù)和情況，建立完善監(jiān)管臺賬，強(qiáng)化安全培訓(xùn)和宣傳教育，指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理，加強(qiáng)對企業(yè)關(guān)鍵部位、危險(xiǎn)作業(yè)場所的監(jiān)督檢查，督促企業(yè)采取有效措施，消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。