2018年10月26日4時41分，位于昆山市巴城鎮(zhèn)石牌工業(yè)區(qū)金鳳凰路555號昆山同昌汽車新材料有限公司廠區(qū)內(nèi)3號車間發(fā)生一起爆燃事故。事故導致1人當場死亡，1人送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡，8人受傷（其中1人經(jīng)搶救無效于11月27日死亡）。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）、《蘇州市生產(chǎn)安全事故提級調(diào)查辦法》（蘇府辦〔2016〕34號）等有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定，蘇州市政府成立了昆山同昌汽車新材料有限公司“10·26”爆燃事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），市安監(jiān)局局長焦亞飛任調(diào)查組組長，市紀委市監(jiān)委、市安監(jiān)、公安、總工會和昆山市政府及相關(guān)部門負責人為成員，開展事故調(diào)查工作，并邀請市檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，對事發(fā)地點進行實地勘查，并聘請專家組對事故技術(shù)原因進行分析。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

昆山同昌汽車新材料有限公司（以下簡稱：同昌公司），注冊地址：巴城鎮(zhèn)金鳳凰南側(cè)，法定代表人：周振華，公司類型：有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9132058359697354XY。經(jīng)營范圍：汽車零部件、汽車隔音墊、五金配件、模具的制造、加工、銷售；汽車零部件的技術(shù)研發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓；各類商品及技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）事故車間基本情況

昆山同昌汽車新材料有限公司3號車間主要生產(chǎn)針刺產(chǎn)品，該車間有5條針刺線，4條起絨線，事故發(fā)生在5#針刺線燙光機。

5#針刺線主要工藝流程：原材料（化纖）按一定比例混合（每次50公斤左右）精開松機開松→和毛機混料→大倉混料→震動棉箱混棉→梳理機梳棉成網(wǎng)→鋪網(wǎng)機鋪網(wǎng)交叉成網(wǎng)→針刺機上下針刺成型→中間層加PE膜→燙光機熱燙成型→裁剪→成品。

5#針刺線由喂料機、混棉機、梳理機、鋪網(wǎng)機、針刺機和燙光機組成，事故發(fā)生在燙光機。

燙光機通過三個輥筒達到化纖毛毯的定型加工目的，其中中輥和下輥通過電加熱棒加熱導熱油，并通過設(shè)定導熱油溫度來控制工作溫度，中輥和下輥的設(shè)定溫度不同，一般下輥溫度較中輥低（上輥不加熱）。輥筒的一側(cè)設(shè)置有導熱油灌注口和排氣口，輥筒內(nèi)的導熱油的量為輥筒徑向高度的1/2。該5#針刺線燙光機輥筒未設(shè)置導熱油膨脹槽，導熱油排氣口用絲堵密封，構(gòu)成相對的密閉容器，無泄壓設(shè)施，也無壓力顯示等安全附件。

（三）事故后現(xiàn)場勘查情況

事發(fā)現(xiàn)場車間建筑物墻體因爆炸沖擊波部分損毀，針刺五號線設(shè)備損毀，針刺4號線部分設(shè)備損壞，針刺5號線、4號線周邊化纖原料、化纖半成品大部分燒毀。5#針刺線燙光機下輥筒爆炸過程中在推力作用下，輥筒筒體向西穿過針刺4號線后在12米處落下，輥筒東側(cè)端蓋已炸飛落在東側(cè)5.3米處。

（四）調(diào)查詢問情況

經(jīng)查詢，針刺機相關(guān)設(shè)備臺賬、維護保養(yǎng)、維修記錄缺失；使用導熱油的批號、批次，以及導熱油灌注、使用過程定期檢測、更換記錄缺失，對導熱油加熱輥筒的檢維修記錄缺失，無對導熱油使用過程中的定期排氣記錄，也未查到2018年10月26日5#針刺線工藝操作溫度和相關(guān)記錄。

通過詢問相關(guān)人員以及查證以往的操作記錄得知，熱燙成型溫度的控制，是根據(jù)經(jīng)驗通過控制導熱油溫度來實現(xiàn)的，而且生產(chǎn)同一規(guī)格的產(chǎn)品存在導熱油設(shè)定溫度不一樣的情況。

根據(jù)詢問筆錄，5#線燙光機約在2014～2015年時間內(nèi)購買，沒人知道、也沒有記錄表明最近一次的更換導熱油時間。根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)理和設(shè)備經(jīng)理的筆錄，該燙光機曾更換過2根加熱管，但所述時間不一致，但二人均提到，今年6、7月份，該燙光機加油口有漏油，更換生料帶后就好了。根據(jù)電工的詢問筆錄，事發(fā)前，即2018年10月25日晚11點左右，3號車間針刺5線燙光機不轉(zhuǎn)，他在接到保修電話后約10分鐘到現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)燙光機的啟動按鈕開關(guān)（及傳動開關(guān)）的電線斷了，維修時間共5-6分鐘，無維修記錄，維修時未關(guān)溫度控制系統(tǒng)。在傳動設(shè)備維修好后，該燙光機一直處于空轉(zhuǎn)狀態(tài)，當時的導熱油溫度無記錄。

（五）現(xiàn)場監(jiān)控視頻情況

根據(jù)調(diào)取的三車間生產(chǎn)線視頻錄像，發(fā)生事故部位為三車間針刺5號線，從視頻錄像顯示，首先是5#針刺線燙光機采用導熱油加熱的下輥筒處冒出白色煙霧，煙霧逐漸增大并彌漫5#針刺線，繼而引發(fā)爆炸。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2018年10月24日，昆山同昌汽車新材料有限公司廠區(qū)內(nèi)3號車間5#針刺線因梳理機故障，停止生產(chǎn)作業(yè)。

2018年10月26日4時36分，5#針刺線梳理機維修完成后，線長馬意勇開始調(diào)試5#針刺線燙光機。2018年10月26日4時36分32秒5#針刺線燙光機下輥筒開始冒白煙，隨后，該車間工人楊龍、楊明家、馬振全等人上前查看，至10月26日4時41分38秒，5#針刺線燙光機下輥筒發(fā)生爆炸，之后起火。

10月26日4時48分，昆山市110指揮中心接到報警，聯(lián)動119指揮中心，立即派出轄區(qū)北門中隊、巴城中隊、周市中隊共9輛消防車，42名消防員趕赴現(xiàn)場處置。5時5分北門中隊到場，5時11分巴城中隊到場，5時16分周市中隊到場。各中隊到場后迅速展開救援和滅火工作?；饟錅鐣r間：約5時20分；過火面積80平方米。

10月26日4時45分，昆山市120急救中心接報，立即派出周市120分站、巴城120分站兩輛救護車趕赴現(xiàn)場，5時4分、5時7分，兩車先后到達。期間，增派開發(fā)區(qū)分站、中心分站兩輛救護車，分別于5時25分、26分趕到現(xiàn)場，4輛救護車共轉(zhuǎn)運傷員9名至昆山市第一人民醫(yī)院搶救（1名重傷員后轉(zhuǎn)院蘇州市立醫(yī)院北區(qū)搶救），5時34分，再次派出周市分站救護車前往事故現(xiàn)場待命。

事故發(fā)生后，蘇州市安監(jiān)局負責人，昆山市政府領(lǐng)導和相關(guān)部門負責人以及巴城鎮(zhèn)黨委政府及有關(guān)部門立即趕赴現(xiàn)場，全力展開滅火和救援工作，并做好現(xiàn)場保護工作。

吳政隆省長、樊金龍常務(wù)副省長、費高云副省長、省委常委、蘇州市委書記周乃翔先后作出批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，查明事故原因，舉一反三，全力確保安全生產(chǎn)。蘇州市政府李亞平市長、楊知評副市長親自趕赴事故現(xiàn)場指導救援處置工作。市委常委、市政府常務(wù)副市長王翔赴醫(yī)院探望受傷人員。

三、調(diào)查技術(shù)分析情況

1.根據(jù)導熱油技術(shù)規(guī)程，使用導熱油過程中因生產(chǎn)不同規(guī)格的產(chǎn)品需要，有時會在接近或等于最高允許使用溫度下工作。從該公司的操作記錄和詢問筆錄可知，燙光溫度（即輥面溫度）是通過設(shè)定輥筒內(nèi)的導熱油溫度來控制的，而輥面溫度是否能滿足生產(chǎn)要求是憑經(jīng)驗來確認的，曾發(fā)生過多次輥筒內(nèi)導熱油溫度失控事件。    

2.有機載熱體在使用過程中會發(fā)生熱裂解，其影響因素除了化學分子結(jié)構(gòu)、純度外，還與作用溫度和在換熱設(shè)備中所處的特定條件（也就是溫度的分布狀況和雜質(zhì)的存在）有關(guān)。根據(jù)工藝操作記錄，正常情況下，生產(chǎn)B-SUV底氈時，下輥溫度為235℃，若該溫度為輥面溫度，則輥筒內(nèi)的導熱油溫度會更高，故而可得出該燙光機中輥中的導熱油存在一定量的裂解產(chǎn)物（低沸物），導致導熱油閃點降低。如果輥筒中的導熱油使用時間過長，則存在的低沸物相應(yīng)增多。

3.根據(jù)導熱油的氧化性，在操作溫度高于100℃的情況下，有機載熱體與空氣中的氧氣反應(yīng)形成氧化降解產(chǎn)物（包括有機酸）和具有更高相對分子質(zhì)量的縮聚產(chǎn)物，這些反應(yīng)的產(chǎn)物具有比未被氧化的有機載熱體更低的穩(wěn)定性，并會起到增大有機載熱體粘度和加劇裂解的作用。而根據(jù)現(xiàn)場勘查燙光機輥筒的結(jié)構(gòu)，以及查看詢問筆錄，輥筒中的導熱油的加入量約為總?cè)莘e的二分之一，剩余二分之一空間為空氣（未采用氮氣或其他惰性其他保護），故該導熱油會發(fā)生氧化反應(yīng)，從而加速裂解。

4.事故發(fā)生前5個多小時左右，輥筒的傳動開關(guān)故障，至少停轉(zhuǎn)16分鐘，此時，加熱系統(tǒng)未停，導致電加熱棒周邊的邊界層溫度上升，造成輥筒內(nèi)導熱油局部溫度高，進一步加速熱裂解。

5.根據(jù)實際加油量和輥筒的結(jié)構(gòu)可知（加熱棒在輥筒內(nèi)圍繞圓心在同直徑圓周上均布），故總有一半的加熱棒不會浸入到導熱油中，該部分的加熱棒上殘留的導熱油溫度會特別高，同樣會加速熱裂解，甚至發(fā)生結(jié)焦。

6.設(shè)備本質(zhì)安全存在嚴重缺陷。

綜上原因分析，在長期積累下，該輥筒內(nèi)的導熱油含有較多的低沸物，在高溫下，形成一定的內(nèi)壓，由于該設(shè)備不是壓力容器，并且沒有泄壓設(shè)施等安全附件。故輥筒在長期承壓下，由于設(shè)備本身的缺陷，造成設(shè)備破損，最終導致導熱油油氣從破損口沖出，立即與空氣混合形成爆炸性混合氣體，因高溫或靜電（該設(shè)備沒有靜電接地）引起爆炸，爆炸使得液體導熱油燃燒，部分導熱油飛濺到離爆源較遠的地方。

四、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成2人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟損失：492.38萬元。

死亡人員：

1.馬意勇，男，32歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，安徽省宿州市人，身份證號碼：342222198605068039。

2.郭龍，男，29歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，陜西省渭南市人，身份證號碼：622826198912053115。

受傷人員：

    1.劉建福，男，47歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，山東省單縣人，身份證號碼：372925197111110717。該員工經(jīng)搶救無效于11月27日死亡。

    2.馬振全，男，50歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，安徽省蕭縣人，身份證號碼：342222196801168011。

3.王雙偉，男，25歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，河南省商丘市人，身份證號碼：411425199308122731。

4.楊家明，男，46歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，山西省聞喜縣人，身份證號碼：14272919720609511X。

5.高海峰，男，37歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，安徽省利辛縣人，身份證號碼：341227198002176015。

6.黃羅飛，男，46歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，廣西省龍州縣人，身份證號碼：452133197202102719。

7.郭讀增，男，50歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，山東省單縣人，身份證號碼：372925196804132332。

8.萬生輝，男，32歲，昆山同昌汽車新材料有限公司員工，陜西省渭南市人，身份證號碼：610526198605112816。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

5#線燙光機下輥筒長時間空轉(zhuǎn)，下輥筒熱交換能量失衡，氣相空間壓力升高，無法及時泄壓，導致輥筒破損，輥筒內(nèi)的導熱油油氣從破損處沖出與空氣形成爆炸性混合氣體，引發(fā)爆炸，并造成燃燒。

（二）間接原因

1.同昌公司3號車間針刺5#線燙光機設(shè)備本身存在嚴重設(shè)計缺陷，沒有必須的安全設(shè)施和安全附件，設(shè)備本質(zhì)安全度不高。該燙光機加熱輥無溫度、壓力顯示儀表；缺少自動化連鎖保險裝置保證一旦超溫、超壓立即停止加熱；加熱輥排氣口用悶頭封死，未設(shè)置超壓自動泄壓或報警裝置。

2.同昌公司未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全風險辨識不足，事故隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)針刺5#燙光機存在的事故隱患。

3.同昌公司未制定設(shè)備安全管理制度，未制定燙光機安全操作規(guī)程。

4.同昌公司對員工安全教育和培訓不到位，在設(shè)備發(fā)生異常時，員工未能及時撤離危險區(qū)域。

5.巴城鎮(zhèn)政府、石牌工業(yè)區(qū)管委會對同昌公司安全監(jiān)管工作中專項執(zhí)法檢查不細致，日常巡查檢查工作不到位，屬地安全監(jiān)管工作力度不夠。

 (三)事故性質(zhì)

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，昆山同昌汽車新材料有限公司“10·26”爆燃事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.張振林，昆山同昌汽車新材料有限公司副總經(jīng)理（分管企業(yè)生產(chǎn)及設(shè)備安全），企業(yè)日常生產(chǎn)過程中未嚴格落實工藝和溫度控制操作規(guī)程，未嚴格落實檢維修及設(shè)備維護保養(yǎng)規(guī)程，未按照《有機載熱體安全技術(shù)條件》相關(guān)要求對設(shè)備進行檢測和管理，作為分管領(lǐng)導，疏于管理，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

    2.胡立波，昆山同昌汽車新材料有限公司設(shè)備經(jīng)理，在企業(yè)日常生產(chǎn)過程中沒有針對工藝和溫度控制操作規(guī)程向生產(chǎn)工人進行技術(shù)交底，對發(fā)生事故的設(shè)備沒有嚴格落實檢維修及設(shè)備維護保養(yǎng)規(guī)程，未按照《有機載熱體安全技術(shù)條件》相關(guān)要求對設(shè)備進行檢測和管理，建議司法機關(guān)依法追究其刑事責任。

（二）建議給予行政處罰的單位和人員

1.昆山同昌汽車新材料有限公司，未認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，風險辨識不足，事故隱患排查治理不到位，未能發(fā)現(xiàn)針刺5#燙光機存在的事故隱患；未制定設(shè)備安全管理制度，未制定燙光機安全操作規(guī)程；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，在設(shè)備發(fā)生異常時，員工未能及時撤離危險區(qū)域，對事故的發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

2.周振華，昆山同昌汽車新材料有限公司主要負責人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議蘇州市安監(jiān)局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對其實施行政處罰。

（三）建議給予黨紀、政務(wù)處分和問責的組織和人員

1.陳洪宜，中共黨員，事業(yè)編制人員，巴城鎮(zhèn)安全辦主任，在擔任巴城鎮(zhèn)安環(huán)所所長、黨支部書記期間（2017年10月至2018年9月，分管巴城鎮(zhèn)工業(yè)企業(yè)安全監(jiān)管工作），對巴城鎮(zhèn)安全辦（安環(huán)所）隱患排查執(zhí)法檢查不細致、日常檢查不到位等問題負有相應(yīng)領(lǐng)導責任，建議由昆山市紀委對其進行誡勉談話。

2.沈衛(wèi)林，中共黨員，事業(yè)編制人員，巴城石牌工業(yè)區(qū)管委會黨支部書記（主管石牌工業(yè)區(qū)安全生產(chǎn)工作），對石牌工業(yè)區(qū)安全監(jiān)督工作開展不力、網(wǎng)格員巡查工作開展不到位等問題負有相應(yīng)領(lǐng)導責任，建議其作出書面檢查。

3.孫文兵，群眾，企業(yè)編制人員，巴城鎮(zhèn)石牌工業(yè)區(qū)管委會副主任（分管石牌工業(yè)區(qū)管委會安環(huán)科），對同昌公司責任網(wǎng)格員巡查次數(shù)未達到文件要求、巡查不徹底、記錄不規(guī)范等問題負有相應(yīng)責任，建議其作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：

1.昆山同昌汽車新材料有限公司要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，按規(guī)定建立設(shè)備安全管理制度及設(shè)備安全操作規(guī)程等規(guī)章制度。

2.昆山同昌汽車新材料有限公司要切實采取有效措施，全面開展風險辨識工作，做好隱患排查治理工作，對使用的設(shè)備應(yīng)重點進行排查，消除各類不安全因素。

3.昆山同昌汽車新材料有限公司要做好員工的安全生產(chǎn)教育和培訓工作，確保員工掌握崗位安全操作技能及應(yīng)急逃生技能，杜絕類似事故發(fā)生。

4.巴城鎮(zhèn)政府和石牌工業(yè)區(qū)管委會要認真履行屬地監(jiān)管職責，加強安全生產(chǎn)工作，認真完成各項安全監(jiān)管工作，加大專項執(zhí)法檢查和日常巡查檢查工作力度。督促轄區(qū)內(nèi)企業(yè)落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，排查和消除各項安全生產(chǎn)隱患，避免再次發(fā)生類似事故。