攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司

“3·3”觸電事故調(diào)查報(bào)告

一、事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2020年3月3日上午8點(diǎn)35分左右

（二）事故地點(diǎn)：攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司硫磺制酸車(chē)間鼓風(fēng)機(jī)高壓配電室

（三）事故類(lèi)型：觸電

（四）事故傷亡情況：本次事故造成1人死亡

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：約180萬(wàn)元

二、事故經(jīng)過(guò)和應(yīng)急救援、報(bào)告情況

（一）事故經(jīng)過(guò)。

2020年3月3日，設(shè)備科根據(jù)企業(yè)計(jì)劃安排對(duì)硫酸車(chē)間進(jìn)行停機(jī)檢修。

8:00分，硫酸車(chē)間崗位通知公司高壓配電室停供硫酸車(chē)間高壓鼓風(fēng)機(jī)電源；8:15分，電儀科副科長(zhǎng)周興組織電工班6人在電工班值班室進(jìn)行班前會(huì)，布置工作任務(wù)，交代安全注意事項(xiàng)；8:25分周興帶隊(duì)電工班何繼元、茍祥（死者）到達(dá)硫酸車(chē)間風(fēng)機(jī)啟動(dòng)柜旁，做檢修前工作準(zhǔn)備；

8:31分周興電話確認(rèn)高壓配電室內(nèi)硫酸鼓風(fēng)機(jī)電源已分閘；8:32分，電儀科科長(zhǎng)董繼鵬再次電話聯(lián)系高壓配電室吳銳，確認(rèn)硫酸鼓風(fēng)機(jī)電源已分閘，并安排拉出硫酸鼓風(fēng)機(jī)高壓中置柜小車(chē)；8:33分，周興安排何繼元、茍祥對(duì)硫酸車(chē)間高壓鼓風(fēng)機(jī)電纜進(jìn)行放電操作及后續(xù)電纜拆除操作，并要求相互做好安全監(jiān)護(hù)；

8:35分，茍祥在放電操作后對(duì)鼓風(fēng)機(jī)進(jìn)線電纜進(jìn)行拆除時(shí)發(fā)生觸電，何繼元立即對(duì)茍祥開(kāi)展施救；8:35分，硫酸車(chē)間主任鐘彬電話通知安全科副科長(zhǎng)羅松及生產(chǎn)調(diào)度，電儀科科長(zhǎng)董繼鵬正好抵達(dá)硫酸車(chē)間檢查檢修工作，看到事故發(fā)生后，逐級(jí)進(jìn)行了上報(bào)并撥打120急救電話；9:05分，120急救人員到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)立即開(kāi)展搶救工作；

9:38分，120急救人員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效宣布茍祥死亡。

（二）事故搶救、善后處理和報(bào)告情況。

事故發(fā)生后，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司立即向釩鈦高新區(qū)應(yīng)急管理與生態(tài)環(huán)境局等相關(guān)單位進(jìn)行了報(bào)告，接到報(bào)告后，相關(guān)單位負(fù)責(zé)人員迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查看，并提出保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、善后處理、事故調(diào)查等意見(jiàn)和工作要求。

三、事故原因及性質(zhì)

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定和《攀枝花市人民政府關(guān)于同意授權(quán)釩鈦高新區(qū)管委會(huì)對(duì)轄區(qū)一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理的批復(fù)》（攀府函〔2020〕9號(hào)）文件授權(quán)，釩鈦高新區(qū)管委會(huì)于2020年3月4日成立事故調(diào)查組，對(duì)此次事故依法進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則開(kāi)展事故調(diào)查，通過(guò)調(diào)查取證，認(rèn)定本次事故發(fā)生的原因和性質(zhì)如下：

（一）直接原因。

違章操作、設(shè)備缺陷是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。硫磺制酸車(chē)間10KV硫酸鼓風(fēng)機(jī)真空斷路器和真空接觸器有一相接電粘連，加之隔離開(kāi)關(guān)損壞、長(zhǎng)期處于閉合狀態(tài)，設(shè)備存在缺陷；檢修人員在作業(yè)前電機(jī)已停轉(zhuǎn)，認(rèn)為設(shè)備已斷電，但設(shè)備一相有電，茍祥未對(duì)設(shè)備采取驗(yàn)電、掛接地線等安全措施就開(kāi)始進(jìn)行拆除作業(yè)，在拆卸鼓風(fēng)機(jī)進(jìn)線電纜螺栓時(shí)觸電，造成茍祥死亡。

（二）間接原因。

1.設(shè)備安全性能差，安全隱患排查不到位。硫酸風(fēng)機(jī)的真空斷路器和真空接觸器均是2007年投入使用，設(shè)備老化嚴(yán)重，接點(diǎn)易粘連；隔離開(kāi)關(guān)已損壞3年左右，安全裝置失效未及時(shí)更換；高壓配電室硫酸風(fēng)機(jī)的綜合性保護(hù)裝置以及電氣控制室后臺(tái)監(jiān)控系統(tǒng)已損壞，設(shè)備故障不能及時(shí)報(bào)警；當(dāng)班維修作業(yè)人員沒(méi)有對(duì)設(shè)備的安全狀態(tài)進(jìn)行確認(rèn)，其他當(dāng)班維修人員的未及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全行為并予以制止或糾正，導(dǎo)致事故發(fā)生。

2.安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電氣設(shè)備檢修未執(zhí)行停送電確認(rèn)制度（包括操作票及確認(rèn)、驗(yàn)電、掛接地線、設(shè)置隔離、掛警示牌等），停送電作業(yè)僅靠電話確認(rèn)。

3.安全教育培訓(xùn)不到位。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司未認(rèn)真落實(shí)安全主體責(zé)任，對(duì)員工安全生產(chǎn)工作管理不足，對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)未充分結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際，缺乏針對(duì)性和有效性，培訓(xùn)效果不好。

（三）事故性質(zhì)

本次事故是一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，事故調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，認(rèn)定下列單位和人員應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并提出如下建議：

（一）攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司。未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)欠缺，風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理欠缺，未嚴(yán)格督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的操作規(guī)程，是本次事故責(zé)任單位，違反《安全生產(chǎn)法》第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報(bào)”和第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)“發(fā)生生產(chǎn)安全事故，對(duì)負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé)任外，由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依照下列規(guī)定處以罰款：（一）發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)其處以二十五萬(wàn)元罰款的行政處罰。

（二）鄭照義，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項(xiàng)“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患的職責(zé)”，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十罰款”之規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)其處以年收入百分之三十的罰款。

（三）蔣再春，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司設(shè)備副總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的安全生產(chǎn)管理人員應(yīng)當(dāng)每日按規(guī)程對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理制度的執(zhí)行情況、安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行例行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止或糾正，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即予以處理，不能處理的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告有關(guān)負(fù)責(zé)人，接到報(bào)告的有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的事故征兆、隱患立即采取措施，防止事故發(fā)生。檢查及處理情況應(yīng)當(dāng)記錄在案”的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)蔣再春處以八千元的罰款。

（四）童登建，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司生產(chǎn)副總經(jīng)理。未嚴(yán)格督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場(chǎng)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)童登建處以八千元的罰款。

（五）董繼鵬，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科科長(zhǎng)。電儀科作為設(shè)備安全責(zé)任部門(mén)，對(duì)電氣設(shè)備存在的問(wèn)題評(píng)估分析不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電氣設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由市應(yīng)急管理局對(duì)董繼鵬處以六千元的罰款。

（六）馬俊杰，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司安全環(huán)保科科長(zhǎng)。安全環(huán)保科作為安全責(zé)任部門(mén)，對(duì)電氣設(shè)備存在的問(wèn)題評(píng)估分析不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電氣設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違法了《四川省安全生產(chǎn)條例》第四條第一款和第五十八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)馬俊杰處以六千元的罰款。

（七）周興，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科副科長(zhǎng)。對(duì)電氣設(shè)備存在的問(wèn)題評(píng)估分析不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電氣設(shè)備存在的生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《四川省安全生產(chǎn)條例》第五十八條第二款的規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。

依據(jù)《四川省安全生產(chǎn)條例》第七十八條第一款第（三）項(xiàng)和《四川省安全生產(chǎn)行政處罰權(quán)力裁量標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，建議由攀枝花市應(yīng)急管理局對(duì)董繼鵬處以六千元的罰款。

（八）茍祥，男，攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司電儀科職工。安全意識(shí)淡薄，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危險(xiǎn)因素辨識(shí)不清，違章作業(yè)，應(yīng)對(duì)本次事故負(fù)直接責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

五、事故防范和整改措施建議

（一）認(rèn)真落實(shí)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)員工的管理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應(yīng)該深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理體系，認(rèn)真落實(shí)安全管理規(guī)章制度，落實(shí)作業(yè)票制度，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安全檢查、巡查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止、糾正員工違章行為；加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全主體責(zé)任，加強(qiáng)本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，加強(qiáng)崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)，確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果。

（二）加強(qiáng)隱患排查治理。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應(yīng)加強(qiáng)隱患排查治理，制定全面有效的現(xiàn)場(chǎng)安全檢查方案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患；進(jìn)一步提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力，對(duì)作業(yè)崗位應(yīng)設(shè)置有效隔離設(shè)施和醒目的安全警示標(biāo)示，從本質(zhì)安全措施預(yù)防違章作業(yè)；立即對(duì)全廠設(shè)施設(shè)備進(jìn)行安全隱患排查，對(duì)存在生產(chǎn)安全事故隱患的老舊設(shè)施設(shè)備進(jìn)行更換。

（三）加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)。攀枝花大互通鈦業(yè)有限公司應(yīng)制訂實(shí)施針對(duì)性和實(shí)用性的培訓(xùn)方案，加強(qiáng)員工的崗位安全操作規(guī)程教育培訓(xùn)工作，提高員工對(duì)安全風(fēng)險(xiǎn)的辨識(shí)和防范能力，嚴(yán)格考核制度，未經(jīng)培訓(xùn)或者考核不合格的，不得上崗作業(yè)。

來(lái)源：攀枝花市應(yīng)急管理局

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