2020年8月3日15:50（監(jiān)控時間比真實(shí)時間，快14分鐘），蚌埠市宏業(yè)肉類聯(lián)合加工有限責(zé)任公司院內(nèi)（老玉雕廠）一升降作業(yè)平臺發(fā)生快速滑落事故，造成1人死亡。

為查明事故原因，依法追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，使相關(guān)責(zé)任人受到教育，落實(shí)事故整改措施，按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，龍子湖人民政府成立了蚌埠市宏業(yè)肉類聯(lián)合加工有限責(zé)任公司“8.3”升降作業(yè)平臺事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)住建交通局、區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委等單位人員組成，并邀請了市安全生產(chǎn)專家共同對事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組秉承實(shí)事求是、客觀公正的原則，開展了現(xiàn)場勘查、模擬實(shí)驗(yàn)、綜合分析和專家論證等一系列工作。對事故現(xiàn)場設(shè)備、監(jiān)控資料進(jìn)行取證；詢問了事故現(xiàn)場人員，分析了可能造成升降作業(yè)平臺快速滑落受傷致死事故的原因，分清了事故責(zé)任，提出對事故有關(guān)責(zé)任人的處理建議和防范類似事故的對策措施。現(xiàn)形成事故調(diào)查報告如下：

一、基本情況

（一）事故涉及單位、人員基本情況

1．蚌埠市宏業(yè)肉類聯(lián)合加工有限責(zé)任公司（以下簡稱“宏業(yè)肉類加工公司”），宏業(yè)肉類加工公司是本起事故升降作業(yè)平臺的業(yè)主單位。

2．蚌埠市飛達(dá)電梯機(jī)電安裝維修有限公司（以下簡稱“飛達(dá)公司”），飛達(dá)公司是本起事故升降作業(yè)平臺的安裝單位。

3．江蘇廣凱升降設(shè)備有限公司（以下簡稱“廣凱公司”），本起事故升降作業(yè)平臺的生產(chǎn)制造單位。

4.李金俠（身份證號碼：370405197407241228），女，岳毅（死者）經(jīng)營驢肉店的店員，本起事故的最先發(fā)現(xiàn)者。

5．岳毅（死者，身份證號碼：342125197404109411），男，漢族，本起事故升降作業(yè)平臺快速滑落事故的受害者。

（二）事故建筑情況

事故建筑位于龍子湖區(qū)宏業(yè)肉類加工公司院內(nèi)（老玉雕廠房），為混凝土結(jié)構(gòu)，四層建筑，為宏業(yè)肉類加工公司所有。二樓、三樓東側(cè)出租給岳毅（死者）加工驢肉和生活使用（未提供簽訂租房協(xié)議），其它樓層分別出租給其它兩戶，建筑物中間位置有1個樓梯。

（三）事故設(shè)備情況

2019年12月，宏業(yè)肉類加工公司與飛達(dá)公司簽訂升降機(jī)購置合同。飛達(dá)公司從廣凱公司購買一臺規(guī)格為SJD0.45-11.2液壓升降作業(yè)平臺，于2020年4月安裝投入使用。安裝位置為事故建筑中間樓梯東側(cè)。

事故設(shè)備名稱為液壓升降作業(yè)平臺，該設(shè)備采用雙側(cè)液壓缸頂升橫梁，帶動4根鏈條使平臺在垂直的軌道上升降運(yùn)載貨物，平臺可以在1至4樓?？浚罇|側(cè)隔離墻外側(cè)安裝操作按鈕，控制升降平臺運(yùn)行，通過接近開關(guān)檢測平臺是否到達(dá)對應(yīng)樓層。

載重平臺長寬為2.3m*1.1m；每層井道口南側(cè)安裝了手動外開式防護(hù)門,門的右上方安裝行程開關(guān)檢測門的開閉狀態(tài)。液壓升降作業(yè)平臺液壓油泵站及電氣控制箱安裝在井道四樓右側(cè)，液壓油泵站放置在地面，電氣控制箱安裝在隔離墻東側(cè)，采用三相380V交流電源供電。

事故設(shè)備現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品標(biāo)牌，生產(chǎn)制造廠家無質(zhì)量保證體系、無型式檢測和相關(guān)的試驗(yàn)資料、無超載超速保護(hù)裝置，主體結(jié)構(gòu)和電器設(shè)備未做接地保護(hù)，提供的產(chǎn)品說明書電氣原理圖與設(shè)備不符，液壓元件比提供液壓原理圖缺少單向節(jié)流閥10和單向節(jié)流閥12。

該設(shè)備自2020年4月投入使用后，一直由飛達(dá)公司承擔(dān)該設(shè)備的保養(yǎng)，保養(yǎng)周期為1次/月。

二、事故經(jīng)過

2020年8月3日15：40左右，岳毅（死者）與李金俠準(zhǔn)備一起將加工好的驢肉從事故建筑三樓東側(cè)的加工點(diǎn)送到群力街街口的五香醬驢肉店。兩人一起出門，岳毅（死者）用推車把驢肉推到液壓升降平臺口后，讓李金俠從樓梯下去。

當(dāng)李金俠走到二樓的時候，聽到“哐當(dāng)”一聲，她快速下到一樓，看到岳毅（死者）躺在液壓升降平臺里，側(cè)著身子，臉朝北，頭朝東，有條腿還搭在電梯圍欄上。她喊岳毅的名字，沒有反應(yīng)，岳毅（死者）眼睛睜了一下就閉上了，鼻子和嘴都在淌血。李金俠立即撥打了120，敲一樓東側(cè)的鄰居門，無人反應(yīng)后，跑到二樓喊岳毅（死者）父母下樓。隨后，李金俠和岳毅（死者）母親一起把他頭豎起來，以免頭部繼續(xù)出血。

15:55時左右，120救援人員將岳毅抬到急救車，送到二院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。

三、人員傷亡情況：此次事故造成1人死亡（岳毅，身份證號碼：342125197404109411）。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1.液壓升降作業(yè)平臺與液壓原理圖不一致，并且單向閥7出現(xiàn)故障。

（1）下圖為事故設(shè)備說明書中液壓原理圖，經(jīng)詢問安裝公司負(fù)責(zé)人、調(diào)閱廣凱公司升降臺參數(shù)表和現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)事故設(shè)備沒有安裝單向節(jié)流閥10、單向節(jié)流閥12和壓力表5。不裝這兩個單向節(jié)流閥，造成此設(shè)備隱藏重大安全隱患。

（2）當(dāng)岳毅（死者）在三樓操作按鈕，電動機(jī)帶動齒輪泵將油箱2中的液壓油經(jīng)過單向閥7，泵到液壓缸11和液壓缸13，升起平臺，當(dāng)平臺到達(dá)三樓平層，三樓的接近開關(guān)接收到平臺到達(dá)三樓信號，電動機(jī)失電，齒輪泵停止工作，此時正常應(yīng)該平臺在三樓停止，但是當(dāng)單向閥7出現(xiàn)卡死或者密封不嚴(yán)，液壓缸將通過單向閥7泄壓。當(dāng)岳毅搬運(yùn)驢肉上平臺后，由于重力的作用，加速泄壓，造成岳毅（死者）、貨物（驢肉）和平臺快速滑落至1樓，導(dǎo)致岳毅受傷致死。

（3）排除液壓缸通過節(jié)流閥9和電磁閥8向油箱1回油的可能性。根據(jù)現(xiàn)場勘察，事故發(fā)生后三樓防護(hù)門是敞開的，根據(jù)現(xiàn)場驗(yàn)證，當(dāng)三樓防護(hù)門敞開，電磁閥8關(guān)閉，無法泄壓，即使電磁閥出現(xiàn)故障，液壓油還要受到節(jié)流閥9的調(diào)整，不會快速泄壓，平臺不會快速滑落。

  （4）排除平臺在一樓，岳毅（死者）從三樓失足墜落的可能性。如圖所示，根據(jù)事故建筑物二樓東側(cè)走廊監(jiān)控聲音和模擬人從三樓平臺墜落到一樓實(shí)驗(yàn)時，同一監(jiān)控的聲音比對分析可知。

經(jīng)調(diào)查，岳毅（死者）體重和當(dāng)日搬運(yùn)的驢肉重量共計約90kg，8月23日將90kg沙袋從三樓推向一樓，二樓東側(cè)走廊監(jiān)控采集到的音頻分析如右圖所示，在重物落地時刻前（時刻線左），只有環(huán)境噪音，在重物落地時刻后，聽到“轟”的一聲巨大聲響。

  8月3日事故發(fā)生時，監(jiān)控采集到音頻，在重物落地時刻前（時刻線左），有一段平臺上安裝的滾輪與軌道滑落聲音，從波形圖和頻譜圖觀看，均十分明顯。在重物落地時刻后，也有“轟”的一聲巨響。

   因此，在缺少單向節(jié)流閥10和單向節(jié)流閥12的前提下，單向閥7的單向作用失效，是發(fā)生平臺快速滑落的直接原因之一，也是主要原因。

2、產(chǎn)品質(zhì)量缺陷。由廣凱公司制造，飛達(dá)公司安裝的事故液壓升降作業(yè)平臺無超載超速保護(hù)裝置，主體結(jié)構(gòu)和電器設(shè)備未做接地保護(hù)，提供的產(chǎn)品說明書電氣原理圖與設(shè)備不符，液壓系統(tǒng)存在減低配置現(xiàn)象，缺少單向節(jié)流閥10、12和壓力表5,各平層防護(hù)門與井道東側(cè)隔離墻的縫隙太大，并且防護(hù)門能夠隨意開啟，平臺操作邏輯存在違規(guī)載人安全隱患。因此，事故設(shè)備產(chǎn)品質(zhì)量存在嚴(yán)重缺陷是發(fā)生平臺快速滑落的直接原因之一。

     （二）間接原因

1.宏業(yè)肉類加工公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，事故設(shè)備安全操作規(guī)程未對使用者開展培訓(xùn)，對事故設(shè)備安全防護(hù)措施和安全運(yùn)行缺少檢查和有效監(jiān)管，事故設(shè)備一樓未發(fā)現(xiàn)明顯禁止載人標(biāo)識，四樓禁止載人標(biāo)識模糊不清，驗(yàn)收和平時保養(yǎng)流于形式，與承租人岳毅（死者）未簽訂安全管理協(xié)議，未明確各自的安全管理責(zé)任，未對承租人安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理。

2.飛達(dá)公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對事故設(shè)備不夠熟悉，專業(yè)技術(shù)不強(qiáng)，在安裝事故液壓升降作業(yè)平臺時，未嚴(yán)格按圖施工，事故設(shè)備安全防護(hù)措施不到位，驗(yàn)收和平時保養(yǎng)流于形式。

3、廣凱公司在事故產(chǎn)品生產(chǎn)上無質(zhì)量保證體系、事故產(chǎn)品存在安全隱患，產(chǎn)品無型式檢測和相關(guān)的試驗(yàn)資料，交貨時未提供產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品合格證和質(zhì)量保修卡。

五、事故性質(zhì)認(rèn)定

這是一起因液壓升降平臺質(zhì)量缺陷引起快速滑落和安全管理措施不到位造成的一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

六、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議

依照法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，提出對事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人責(zé)任認(rèn)定及處理建議。

（一）宏業(yè)肉類加工公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，事故設(shè)備安全操作規(guī)程未對使用者開展培訓(xùn)，對事故設(shè)備安全防護(hù)措施和安全運(yùn)行缺少檢查和有效監(jiān)管，事故設(shè)備一樓未發(fā)現(xiàn)明顯禁止載人標(biāo)識，四樓禁止載人標(biāo)識模糊不清，驗(yàn)收和平時保養(yǎng)流于形式，與承租人岳毅（死者）未簽訂安全管理協(xié)議，未明確各自的安全管理責(zé)任，未對承租人安全生產(chǎn)統(tǒng)一、協(xié)調(diào)管理。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、第三十三條、第三十八條、第四十六條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局依法依規(guī)對其實(shí)施行政罰款貳拾陸萬元（26萬元）。責(zé)令宏業(yè)肉類加工公司對分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人王根成、機(jī)械維修班負(fù)責(zé)人苗從剛，依據(jù)公司內(nèi)部相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）飛達(dá)公司未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，對事故設(shè)備不夠熟悉，專業(yè)技術(shù)不強(qiáng)，在安裝事故液壓升降作業(yè)平臺時，未嚴(yán)格按圖施工，事故設(shè)備安全防護(hù)措施不到位，驗(yàn)收和平時保養(yǎng)流于形式。其行為違反了《產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十六條、《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議由區(qū)產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)管部門依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰；責(zé)令飛達(dá)公司對安裝、維護(hù)事故設(shè)備的負(fù)責(zé)人蘇州，依據(jù)公司內(nèi)部相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)定給予處理，并將處理結(jié)果報區(qū)應(yīng)急管理局。

（三）廣凱公司在事故產(chǎn)品生產(chǎn)上無質(zhì)量保證體系、事故產(chǎn)品存在安全隱患，產(chǎn)品無型式檢測和相關(guān)的試驗(yàn)資料，交貨時未提供產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品合格證和質(zhì)量保修卡。其行為違反了《產(chǎn)品質(zhì)量法》第二十六條、《安全生產(chǎn)法》第三十三條的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。建議泰興市有關(guān)監(jiān)管部門依法依規(guī)對其實(shí)施行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（一）嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

各企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理制度和崗位安全操作規(guī)程，開展覆蓋主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員及其他從業(yè)人員的全員安全教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識、安全知識技能水平和作業(yè)人員自我保護(hù)意識；設(shè)備生產(chǎn)和安裝單位應(yīng)嚴(yán)格質(zhì)量管理，按照國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求和設(shè)計圖紙選材、制造、檢驗(yàn)、安裝，設(shè)置安全設(shè)施和警示標(biāo)識，保證設(shè)備質(zhì)量。

（二）規(guī)范設(shè)備設(shè)施安全管理。責(zé)成宏業(yè)肉類加工公司暫停事故設(shè)備及另外一臺升降作業(yè)平臺的使用，進(jìn)行整改，待驗(yàn)收合格后，方可使用。對調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的宏業(yè)肉類加工有限公司及承租單位的消防安全隱患督促整改，冷藏車間的液氮要加強(qiáng)管理。涉及使用液壓升降作業(yè)平臺或類似提升設(shè)備的單位，應(yīng)嚴(yán)格設(shè)備管理、規(guī)范操作，加強(qiáng)對設(shè)備的日常檢查，消除隱患，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場管理，杜絕違章作業(yè)；嚴(yán)格履行設(shè)備驗(yàn)收和保養(yǎng)記錄管理，嚴(yán)禁違規(guī)減配或加裝影響設(shè)備質(zhì)量和安全的設(shè)施，嚴(yán)禁在安全保護(hù)設(shè)施異常情況下運(yùn)行。

（三）加強(qiáng)對承包方安全管理。凡存在租賃的生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人，租賃雙方應(yīng)按要求簽訂安全管理協(xié)議，分清職責(zé)、明確各自安全管理責(zé)任，生產(chǎn)經(jīng)營單位對承包、承租單位的安全生產(chǎn)工作要納入統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時督促整改。

（四）強(qiáng)化重點(diǎn)場所安全監(jiān)管。區(qū)應(yīng)急局和區(qū)市場局等職能部門要全面排查摸底轄區(qū)內(nèi)液壓升降平臺、液壓舉升機(jī)和立體車庫等相關(guān)設(shè)備使用企業(yè)，對不符合安全條件的液壓升降平臺等設(shè)備設(shè)施，堅決予以封停整改；加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)巡查，加大對使用液壓升降作業(yè)平臺等重點(diǎn)場所的監(jiān)管力度，加強(qiáng)對轄區(qū)范圍內(nèi)生產(chǎn)、經(jīng)營及租賃企業(yè)全方位的安全監(jiān)管，確保工作取得實(shí)效，消除監(jiān)管盲區(qū)。