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廣西防城港海工設備租賃有限公司 “8·18”物體打擊死亡事故調查報告

    2019年8月18日下午3點20分左右,在廣西防城港海工設備租賃有限公司柵欄板預制場內,發(fā)生一起履帶式起重機作業(yè)時柵欄板擠壓造成1人死亡事故。

一、事故概述

(一)事故發(fā)生時間:2019年8月18日15時20分。

(二)事故發(fā)生單位:防城港海工設備租賃有限公司

(三)事故發(fā)生地點:防城港海工設備租賃有限公司柵欄板預制場內。

(四)事故類別:物體打擊。

(五)死亡人數(shù):死亡1人。

二、基本情況

(一)事故發(fā)生單位及有關人員基本情況。

1.廣西防城港海工設備租賃有限公司(以下簡稱“海工設備租賃公司”)。公司類型:有限責任公司(自然人投資或控股);住所:防城港市港口區(qū)西灣廣場怡園小區(qū)商業(yè)33號;法定代表人:陳春林;注冊資本:人民幣貳仟萬圓整;成立日期:2018年07月30日;營業(yè)期限:長期;經(jīng)營范圍:設備租賃,船舶租賃;船舶技術咨詢服務;建筑工程施工總承包;公路工程施工總承包;行道工程專業(yè)承包;土石方工程專業(yè)承包;建筑材料、裝飾材料(除危險品)的銷售;園林綠化。(依法須經(jīng)批準的項目,經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動)。

2018年12月18日,海工設備租賃公司與中國鐵建港航局集團有限公司(以下簡稱“中國鐵建”)簽訂防城港核電廠二期海工工程(構建預制、安裝)分包施工合同。工程名稱:防城港核電廠二期海工工程。工程范圍:包括二期海工工程構件預制、安裝等工程。在合同里雙方明確了責任,根據(jù)合同第四條(4.2)(2)條“乙方應按照合同要求為其履行合同所雇傭的全部人員繳納工傷保險費、在整個施工期間為其現(xiàn)場機構雇傭的全部人員投保人身意外傷害保險并為其施工設備辦理保險,其費用由乙方承擔”。

2019年4月28日海工設備租賃公司(乙方)與防城港市東灣交通有限公司(甲方)簽訂場地租賃協(xié)議書。位置:核電廠進場路K3+100米左側。面積:現(xiàn)場實地測量并確認為11畝。租賃期限:壹年,即從2019年4月28日至2020年4月27日止。租地用途:混凝土預制品預制、堆放、住宿用地。協(xié)議中明確了責任:“由于乙方原因,造成相關行政部門對其進行罰款、責令恢復原狀等處罰或導致甲方、第三方遭受任何損失的,由乙方承擔全部責任”。

2019年7月10日,海工設備租賃公司(甲方)與柯俊青個人(乙方)簽訂了《工程施工合同》,承包內容:完成甲方要求范圍內的扭王字及柵欄板的吊裝工作,并符合國家相關的質量要求。合同里,明確雙方安全責任:(一)由于乙方原因造成安全事故的,由此產(chǎn)生的一切損失和責任全部由乙方自行承擔;反之,由于甲方原因造成安全事故的,由此造成的一切損失和責任全部由甲方自行承擔。

2.有關人員基本情況

喻萬軍,男,漢族,1981年12月13日出生,系海工設備租賃有限公司總經(jīng)理,沒有相關的公司負責人的資質證書,事發(fā)時不在事故現(xiàn)場。

黃帥,男,漢族,1998年5月1日出生,系防城港海工設備租賃有限公司兼職安全員,沒有相關的安全生產(chǎn)考核合格證書,事發(fā)時在現(xiàn)場。

祁德付,男,漢族,1969年11月17日出生,系廣西防城港海工設備租賃有限公司吊車司機,有特種設備使用登記證、流動式起重機司機考試合格證書等證書,事發(fā)時在現(xiàn)場。

湯新湘,男,漢族,1968年5月17日出生,系中國鐵建港航局集團有限公司防城港核電廠二期海工工程項目部起重指揮,有起重機械指揮考試合格證書,事發(fā)時在現(xiàn)場。

李凱濤,男,漢族,1993年8月16日出生,系廣西防城港海工設備租賃有限公司施工員。有土建施工員證、二級建造師執(zhí)業(yè)資格證,事發(fā)時在現(xiàn)場。

3.死亡人員基本情況

死者柯俊青,男,漢族,1963年3月24日出生,系個體戶,沒有相關資質。

(二)事故發(fā)生現(xiàn)場勘驗情況

發(fā)生事故的位置位于柵欄板預制場的左側,該柵欄板預制場設預制區(qū)域和堆碼區(qū)域,中間有行車道,場內未設置有安全警示標識牌,柵欄板堆碼區(qū)域已堆放柵欄板2米高,長20米左右,每塊柵欄板重3噸左右,履帶式起重機手續(xù)齊全在有效期內。發(fā)生事故的地點在柵欄板堆碼區(qū)域。

三、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過

       2019年8月18日下午2點50分左右,海工設備租賃有限公司在柵欄板預制場地內,對作業(yè)人員進行安全技術交底后,由湯新湘指揮,黃帥、李凱濤旁站,柯俊青負責在預制場內連接好柵欄板,柵欄板吊起后走到堆碼平臺把柵欄板堆碼好,祁德付操作履帶式起重機將柵欄板從預制平臺轉吊至鄰近的柵欄板堆碼平臺。3點20分左右,在轉吊第三塊柵欄板過程中,柯俊青連接好柵欄板后,祁德付在起重指揮員湯新湘指揮下,起吊的柵欄板(離地1米左右)轉至堆碼平臺過程中,由于吊起的柵欄板旋轉,不能準確堆碼好,柯俊青看見后,急忙從安全區(qū)域走出用手推正在旋轉的柵欄板,在現(xiàn)場的湯新湘、黃帥、李凱濤大聲勸阻柯俊青不要走進作業(yè)危險區(qū)域,但其本人不聽勸阻,以致被正在旋轉的柵欄板擊中并造成被擠壓受傷。

(二)事故救援情況 

事故發(fā)生后,在場人員立即撥打120急救電話。為及時搶救,中國鐵建港航局集團有限公司防城港核電廠二期海工工程項目部與醫(yī)院溝通,先安排車輛將傷者送往防城港市第一人民醫(yī)院,中途轉至趕來的120急救車。經(jīng)檢查后,傷者于晚上19時左右開始手術,約晚上21時20分左右,醫(yī)院宣布柯俊青搶救無效死亡。

(三)現(xiàn)場應急處置情況

經(jīng)調查,事故發(fā)生后,海工設備租賃公司事故信息報告的時間超過規(guī)定時限,未在規(guī)定的時限內向光坡鎮(zhèn)政府、港口區(qū)應急管理局和市應急管理局報告。市應急管理局在接到市政府值班室轉來的事故信息前,未接到海工設備租賃公司的事故報告(見生產(chǎn)安全事故報告〔2019〕第31期);港口區(qū)應急管理局在2019年8月19日19點左右才接到電話報告事故;光坡鎮(zhèn)政府未接到事故報告。海工設備租賃公司負責人喻萬軍存在事故信息遲報行為。

(四)善后處理情況

經(jīng)相關部門協(xié)調和督促,海工設備租賃公司積極做好處理事故善后工作。海工設備租賃公司與死者家屬于2019年8月20日達成賠償協(xié)議,并簽訂了《一次性補償協(xié)議書》,海工設備租賃公司賠償人民幣壹佰陸拾萬圓(¥1600000.00元)給死者家屬,善后工作基本完成。

四、事故調查基本情況

(一)事故現(xiàn)場調查基本情況

接到事故報告后,港口區(qū)安委辦立即組織執(zhí)法人員到事故發(fā)生地海工設備租賃公司預制場進行實地調查。

到達事故現(xiàn)場后,執(zhí)法人員對預制場采取暫時停產(chǎn)停業(yè)處理,并調取事故相關的部分資料。

(二)相關部門、單位和人員履職情況調查。

1.港口區(qū)光坡鎮(zhèn)政府履職情況調查。

經(jīng)調查,在上級安委辦統(tǒng)一部署下,光坡鎮(zhèn)政府于2019年7月份起在全鎮(zhèn)范圍內開展了安全檢查。7月8日到該預制場檢查,并現(xiàn)場制作了檢查記錄,要求該公司在預制場區(qū)域設置安全警示標志,規(guī)范堆放好柵欄板。

2.海工設備租賃公司履行職責情況調查。

經(jīng)調查,喻萬軍作為公司的主要負責人,黃帥作為兼職安全員,未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?!币?guī)定,不具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

五、事故發(fā)生的原因和性質

(一)直接原因。

柯俊青在進行柵欄板轉吊堆碼作業(yè)過程中,安全意識不足,不聽勸阻走進作業(yè)危險區(qū)域,擅自用手推正在旋轉的柵欄板,導致被柵欄板擊中造成被擠壓受傷事故發(fā)生。

(二)間接原因。

海工設備租賃公司安全管理不嚴。(1)海工設備租賃公司負責人和安全員無證上崗。(2)海工設備租賃公司違規(guī)發(fā)包工程給柯俊青個人。(3)當班的安全員未經(jīng)專門的安全培訓教育,未取得安全生產(chǎn)考核合格證書。

(三)事故性質。

經(jīng)調查組調查認定:該事故是一起由于安全生產(chǎn)主體責任不落實,安全生產(chǎn)管理缺失,致使生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備安全條件而引發(fā)的生產(chǎn)安全責任事故。事故等級為一般事故。

五、事故責任認定及處理建議。

(一)責任認定。

1. 海工設備租賃公司對本次事故負有主要責任。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條 “生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力?!钡囊?guī)定,安排具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力的人員履行安全生產(chǎn)職責。未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關資質的單位或者個人?!钡囊?guī)定,將生產(chǎn)經(jīng)營項目發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關資質的單位或者個人。

2.海工設備租賃公司負責人喻萬軍對本次事故遲報負有主要責任。未按照《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號)第九條“事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告?!钡囊?guī)定在規(guī)定的時限內向負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門事故報告。

3. 柯俊青(死者),安全防范意識差,缺乏自我保護意識,違章作業(yè),對事故發(fā)生負有責任。鑒于其已死亡,免以追究相關責任。

(二)處理建議。

1. 對海工設備租賃公司的處理建議。海工設備租賃公司違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應的安全生產(chǎn)知識和管理能力。”和《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位不得將生產(chǎn)經(jīng)營項目、場所、設備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相關資質的單位或者個人?!钡囊?guī)定規(guī)定,導致事故發(fā)生。建議由港口區(qū)應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一零九條第一項規(guī)定,對其予以行政處罰。

2.對喻萬軍的處理建議。喻萬軍違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十四條第一款“危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、存儲單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員,應當由主管的負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的部門對其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格?!?nbsp;”和《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(中華人民共和國國務院令第493號)第九條“事故發(fā)生后,事故現(xiàn)場有關人員應當立即向本單位負責人報告;單位負責人接到報告后,應當于1小時內向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關部門報告。”的規(guī)定。建議由港口區(qū)應急局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位有下列行為之一的,責令限期改正,可以處五萬元以下的罰款;逾期未改正的,責令停業(yè)整頓,并處五萬元以上十萬元以下的罰款,對其直接負責的主管人員和其他直接負責人員處一萬元以上二萬元以下的罰款”第二項“危險物品的生產(chǎn)、經(jīng)營、存儲單位以及礦山、金屬冶煉、建筑施工、道路運輸單位的主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員未按照規(guī)定經(jīng)考核合格的”以及《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定》第三十五條“事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的,處上一年年收入40%至80%的罰款;屬于國家工作人員的,并依法給予處分;構成犯罪的,依法追究刑事責任:”第二項“遲報或者漏報事故的;”規(guī)定,對其予以行政處罰。

3.其他法律責任。在本次事故中,如有相關的民事法律責任,建議相關當事人依據(jù)其他法律途徑解決。

六、事故防范和整改措施

為防范類似事故再次發(fā)生,相關單位應深刻吸取本次事故教訓,嚴格落實如下防范和整改措施:

(一)海工設備租賃公司。

1.經(jīng)營者要嚴格按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)的規(guī)定,依法履行安全生產(chǎn)職責,落實企業(yè)的安全生產(chǎn)主體責任。

2.應當按照相關法律法規(guī)規(guī)定,制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃,保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,掌握本崗位的安全操作技能,熟悉并嚴格執(zhí)行相關的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3.建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,采取技術、管理措施,及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

(二)相關部門及屬地管理。

1.工信、住建、海洋等部門,要按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)必須管安全、管企業(yè)必須管安全”的要求,加強與地方政府及相關部門的溝通配合,落實好監(jiān)管工作,確實做好安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法工作。

2.港口區(qū)光坡鎮(zhèn)政府加強屬地管理,加強與相關職能部門的溝通配合,加強隱患排查治理,督促轄區(qū)生產(chǎn)經(jīng)營單位依法經(jīng)營,配合相關部門組織開展安全生產(chǎn)“打非治違”工作,確保轄區(qū)安全發(fā)展。

3.各部門及鎮(zhèn)(街道)認真吸取此次事故教訓,加強行業(yè)和屬地管理,認真開展生產(chǎn)安全事故的隱患排查和治理工作,確保轄區(qū)安全發(fā)展。

設備調試過程的事故