2019年5月8日上午11：02分，羅田縣年豐建筑材料有限公司在石料場安裝防護(hù)棚的施工作業(yè)過程中，發(fā)生一起鋼結(jié)構(gòu)梁柱坍塌事故，造成2名作業(yè)人員死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失166萬余元。
　　接到事故報告后，縣委、縣政府高度重視，分管領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)相關(guān)部門負(fù)責(zé)人及時趕到現(xiàn)場，指導(dǎo)事故善后處置和調(diào)查處理等工作。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，5月8日，縣政府依法成立了由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣紀(jì)委監(jiān)委、縣總工會、縣公安局、縣住建局、鳳山鎮(zhèn)政府等單位組成的羅田縣年豐建筑材料有限公司“5。8”一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），同時聘請黃岡市化工、建筑、機(jī)械專業(yè)等方面的有關(guān)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。
　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、綜合分析和技術(shù)論證，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
　　一、基本情況
　?。ㄒ唬┦鹿势髽I(yè)基本情況
　　羅田縣年豐建筑材料有限公司（以下簡稱年豐公司），成立于2016年4月19日，位于羅田縣鳳山鎮(zhèn)鳥雀林村，法定代表人張某某，實際控股人劉某某。注冊資本2500萬元，公司類型為一人有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼91421123ma489lpu2x，經(jīng)營范圍為從事新型墻體材料、商品混泥土制作及銷售、箱梁制作及銷售，營業(yè)期限為2016年4月19日至長期。2017年11月20日，該公司取得住建部門頒發(fā)的《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：d342142088），有效期至2022年11月19日，資質(zhì)類別及等級為預(yù)拌混泥土專業(yè)承包不分等級。
　　事故料棚的基本情況：2017年1月份，年豐公司按照環(huán)保部門控制揚塵的規(guī)定，需要將該公司石料場（面積1500㎡）建成鋼結(jié)構(gòu)料倉，該公司就聘請了具有建設(shè)資質(zhì)的團(tuán)風(fēng)縣中柱鋼構(gòu)有限公司進(jìn)行設(shè)計、制作安裝。2018年1月份，因雪災(zāi)導(dǎo)致石料場的鋼結(jié)構(gòu)料棚倒塌。料棚坍塌后，該公司就將料棚修復(fù)項目承包給劉某某，雙方?jīng)]有簽訂承包協(xié)議。料倉坍塌后，由于公司資金緊張，直到2018年12月份才施工。劉某某聯(lián)系吳某某來年豐公司負(fù)責(zé)鋼梁、立柱的制作安裝并達(dá)成口頭協(xié)議，負(fù)責(zé)現(xiàn)場鋼梁、鋼柱的制作及鋼立柱安裝，按實際做工結(jié)算，工期為半個月。2019年元月中旬，由于年豐公司資金短缺，支付勞務(wù)報酬不及時，吳某某將立柱安裝完后就停止了施工。
　　2019年4月底，劉某某與瞿某某取得聯(lián)系，并口頭約定以每平方米30－36元價格承包。4月25日，瞿某某帶領(lǐng)施工隊及汽車起重機(jī)械來到料場，進(jìn)行了橫跨梁的拼裝及第一次吊裝安裝作業(yè)，當(dāng)天將地面散放的構(gòu)件拼裝完成橫跨梁后還吊裝安裝了三副。4月25日施工作業(yè)完成后，停工至5月8日才開始施工。
　　（二）事故相關(guān)人的基本情況
　　1、料倉承包人劉某某。劉某某多年來一直從事鋼結(jié)構(gòu)制作安裝方面的工作，未取得任何建設(shè)施工資格。自2016年開始在羅田縣境內(nèi)連續(xù)承接了幾個商混站料倉的建設(shè)施工項目。
　　2、施工隊負(fù)責(zé)人瞿某某。瞿某某因有多年從事鋼結(jié)構(gòu)安裝方面的經(jīng)驗，就與本鎮(zhèn)及親戚自行組建一個安裝施工隊，主要在臨近鄉(xiāng)鎮(zhèn)承接鋼結(jié)構(gòu)的安裝，施工人員均未取得安裝方面的資格證書。
　　3、汽車起重司機(jī)高某某。高某某自2009年開始，一直從事起重吊裝作業(yè)。2014年10月，因業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，投資110萬元購買了一臺汽車起重機(jī)并依法通過了年審。個人取得了b2機(jī)動車駕駛證以及建設(shè)勞動協(xié)會頒發(fā)的《職業(yè)技能崗位證書》。
　　（三）事故當(dāng)事人的基本情況
　　1、死者郭某某。郭某某平常以務(wù)農(nóng)為主，農(nóng)閑時外出做零工。因與瞿某某是親戚關(guān)系，農(nóng)閑時就跟瞿某某一起從事鋼結(jié)構(gòu)的安裝。
　　2、死者周某某。周某某平常以務(wù)農(nóng)為主，農(nóng)閑時外出做零工。因與瞿某某是親戚關(guān)系，農(nóng)閑時就跟瞿某某一起從事鋼結(jié)構(gòu)的安裝。
　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、事故報告、應(yīng)急救援和善后情況
　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過
　　2019年5月8日上午6：45分，高某某駕駛汽車起重機(jī)進(jìn)入年豐公司院內(nèi)，7：15分瞿某某帶領(lǐng)6名施工人員來到料場。施工作業(yè)之前，高某某在進(jìn)行吊裝準(zhǔn)備的同時，通知瞿某某將被撞歪的立柱進(jìn)行校正。瞿某某帶人用水平尺對鋼立柱進(jìn)行校正后并對底座的上下螺絲進(jìn)行了緊固。7：49分作業(yè)開始，高某某將吊車支腿升臂。由于鋼梁沒有按照順序碼放，瞿某某在尋找上架的鋼梁時，沒有找到計劃安裝的跨梁以及北面第2根和第3根中間連接圓管，就將找到的第三根跨梁進(jìn)行吊裝。8時許，第三根跨梁完成吊裝到位后，跨梁兩邊各有2名工人緊固南北各4個螺絲?？缌号c立柱之間連接之后，接著安裝第3與第4北立柱之間的連接圓管。9時許，開始吊裝由東向西第4根鋼梁（郭某、周某、范某、彭某等4名作業(yè)人員分別趴在鋼梁兩頭隨鋼梁起吊上去連接螺栓），吊裝到位后4名作業(yè)人員開始對鋼梁進(jìn)行連接螺栓。10：40分，鋼梁連接安裝完成后范某和彭某就從立柱上滑下地面，郭某和周某坐在東向的橫跨鋼梁上等著連接橫梁。11時許，連接鋼梁開始起吊。11：02分，在連接梁起吊高出橫跨梁十幾米高度時，由東向西的第4根鋼梁開始向東方向傾斜，接著發(fā)生坍塌，郭某和周某隨橫跨梁甩至自然地面，安全帽摔破，七孔出血。
　　（二）應(yīng)急救援及評估情況
　　高某在起重機(jī)駕駛室發(fā)現(xiàn)橫跨梁由傾斜至坍塌后，立即緊急停車。瞿某發(fā)現(xiàn)橫跨梁坍塌后，立即組織現(xiàn)場人員采取系列施救措施并立即撥打120和110，同時向劉某報告事故情況。
　　11：25分，羅田縣人民醫(yī)院120救護(hù)車到達(dá)事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場診斷，發(fā)現(xiàn)周某無生命跡象，郭某有微弱的生命跡象，就將郭某進(jìn)行現(xiàn)場處置后抬上救護(hù)車送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。
　　11：30分，110民警趕到事故現(xiàn)場進(jìn)行拍照取證，并詢問相關(guān)人員。
　　11：45分，高某在民警詢問之后，因擔(dān)心起重機(jī)的液壓泄壓造成二次傷害事故，就申請進(jìn)入現(xiàn)場啟動起重機(jī)將還在懸吊的連接梁放置到安全位置，并松掉鋼絲繩收回吊臂。
　　12：10分，郭某因傷勢嚴(yán)重在醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
　　經(jīng)評估，本次救援行動及時，處置有效。
　?。ㄈ┦鹿蕡蟾?、善后處理及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
　　年豐公司負(fù)責(zé)人劉某在麻城接到劉某電話報告后立即趕往公司現(xiàn)場。同時，一是向有關(guān)部門報告事故情況；二是安排將死者送往殯儀館，并聯(lián)系死者家屬協(xié)商處理善后事宜。
　　事故發(fā)生后，縣政府高度重視，責(zé)成鳳山鎮(zhèn)政府及相關(guān)單位要妥善處理善后工作，維護(hù)社會穩(wěn)定；同時要做好輿情控制，及時發(fā)布事故信息。5月10晚，在羅田縣政法委、浠水縣關(guān)口鎮(zhèn)人民政府、羅田縣鳳山鎮(zhèn)人民政府及相關(guān)部門的協(xié)調(diào)下，年豐公司分別與兩名死者家屬簽訂了賠償協(xié)議。雙方簽訂賠償協(xié)議后，5月11日雙方家屬將遺體運回農(nóng)村安葬，家屬情緒穩(wěn)定。
　　三、事故原因與性質(zhì)認(rèn)定
　?。ㄒ唬┲苯釉?br/>　　鋼梁在安裝過程中受力失衡。一是鋼架中間立柱與連接件橫梁連接不規(guī)范，導(dǎo)致橫梁向東傾斜；二是中間立柱化學(xué)螺栓及混凝土設(shè)計、施工存在缺陷，承受外部載荷和重心偏移能力有限；三是鋼架中間立柱孤自豎立、沒有牽引支撐，加之吊裝作業(yè)時受撞擊而歪斜后維護(hù)不夠，導(dǎo)致架中間立柱承受外部載荷能力減弱。在安裝過程中受力失衡，發(fā)生傾倒，造成在橫梁上的2名作業(yè)人員隨同鋼梁坍塌的生產(chǎn)安全事故。
　　（二）管理原因
　　1、羅田縣年豐建筑材料有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是違法發(fā)包工程。該公司將料倉修復(fù)工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人，既未與承包個人簽訂承包合同也未簽訂專門的安全管理協(xié)議；二是統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位。該公司將料倉修復(fù)工程項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人后，未對建設(shè)過程中的安全生產(chǎn)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。
　　2、承包人劉某某安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是無設(shè)計方案。在承接料倉修復(fù)項目后，未對鋼架結(jié)構(gòu)及混泥土進(jìn)行規(guī)范設(shè)計，僅憑經(jīng)驗進(jìn)行施工；二是未編制施工方案。在施工作業(yè)前，未制定鋼結(jié)構(gòu)料倉安裝施工方案及起重作業(yè)安全施工方案，在施工過程中無計劃、盲目施工。
　　3、施工隊瞿某某安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。一是是現(xiàn)場監(jiān)管缺失。在施工作業(yè)前未對作業(yè)人員進(jìn)行操作安全技術(shù)交底，未如實告知作業(yè)場所存在的危險隱患、防范措施及事故應(yīng)急措施。在吊裝危險作業(yè)過程中，現(xiàn)場只有施工人員僅憑經(jīng)驗作業(yè)，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，導(dǎo)致操作規(guī)程和安全措施未落實；二是冒險、違章作業(yè)。？起重作業(yè)過程中，未按照《起重安裝作業(yè)安全操作規(guī)程》及《起重吊裝“十不準(zhǔn)”》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行吊裝作業(yè)。？施工現(xiàn)場的操作人員，包括金屬焊接、高處作業(yè)人員均未取得《特種作業(yè)操作證》，無證上崗；？在立柱受到撞擊撞歪后，未進(jìn)行有效的技術(shù)處理，只是憑經(jīng)驗進(jìn)行簡單的水平校正及加固螺栓后就開始安裝作業(yè)。
　　4、縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)管責(zé)任不到位。2019年4月30日縣住建局二級單位建筑節(jié)能與墻材革新管理辦公室于對年豐公司預(yù)拌商品混泥土生產(chǎn)經(jīng)營情況進(jìn)行安全檢查，并當(dāng)場下達(dá)了行政檢查告知函（羅建墻[2019]03號），但未及時發(fā)現(xiàn)年豐公司在修復(fù)料倉過程中存在的安全隱患，安全監(jiān)管存在漏洞。
　　5、地方政府屬地管理責(zé)任不到位。2019年2月份至3月份期間，屬地鳳山鎮(zhèn)政府安辦雖先后2次組織相關(guān)人員對年豐公司進(jìn)行日常性安全巡查，但未及時發(fā)現(xiàn)年豐公司在修復(fù)料倉過程中存在的安全隱患，安全監(jiān)管存在盲區(qū)。
　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)真調(diào)查及綜合分析認(rèn)定，該起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
　?。ㄒ唬κ鹿守?zé)任人的處理建議
　　1、郭某某，安全意識淡薄，在不具備安全作業(yè)條件的情況下，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。因其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
　　2、周某某，安全意識淡薄，在不具備安全作業(yè)條件的情況下，冒險作業(yè)，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。因其在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
　　3、瞿某某，在不具備施工資格的情況下承接施工項目，在施工前未制定安全施工方案，現(xiàn)場施工過程中，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，未確保操作規(guī)程和安全措施的落實。在4月25日出現(xiàn)吊梁多次撞擊撞歪立柱后，未對撞擊立柱進(jìn)行有效的技術(shù)處理，只是簡單進(jìn)行水平校正和緊固底座螺栓。導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議由公安機(jī)關(guān)對其追究刑事責(zé)任。
　　4、劉某某，在不具備施工資格的情況下承攬工程，將項目發(fā)包給不具備建設(shè)資質(zhì)的施工隊，在作業(yè)前未制定安全施工方案，施工作業(yè)過程中，未安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場管理，未確保操作規(guī)程和安全措施的落實，導(dǎo)致事故的發(fā)生，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。建議由公安機(jī)關(guān)對其追究刑事責(zé)任。
　　5、高某某，在起重作業(yè)過程中，未嚴(yán)格按照《起重安裝作業(yè)安全操作規(guī)范》和起重吊裝“十不準(zhǔn)”進(jìn)行作業(yè)。吊裝作業(yè)時，在沒有專門的指揮人員的情況進(jìn)行吊裝，同時還違規(guī)將作業(yè)人員連同鋼梁一起起吊，對該起事故負(fù)有責(zé)任。建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，對其進(jìn)行政處罰。
　　6、王某，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)。未對施工單位資質(zhì)、設(shè)計資料、施工方案進(jìn)行審核；未對現(xiàn)場施工情況進(jìn)行監(jiān)管，未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患。對該起事故負(fù)有重要管理責(zé)任。建議由縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局責(zé)成羅田縣年豐建筑材料有限公司依照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報縣應(yīng)急管理局備案。
　　7、劉某某，未認(rèn)真履行主要負(fù)責(zé)人職責(zé)：未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真監(jiān)控、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，對該起事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的規(guī)定，對其進(jìn)行行政處罰。
　　8、屈某某，未認(rèn)真履行屬地安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定，建議由縣人民政府責(zé)成鳳山鎮(zhèn)人民政府對其進(jìn)行通報批評。
　　9、何某，未認(rèn)真履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定，建議由縣人民政府責(zé)成住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對其進(jìn)行通報批評。
　　10、王某某，未認(rèn)真督促轄區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實到位，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定，建議由縣人民政府對其進(jìn)行約談。
　　11、方某某，未認(rèn)真督促行業(yè)領(lǐng)域企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定，建議由縣人民政府對其進(jìn)行約談。
　?。ǘο嚓P(guān)單位的處理建議
　　1、建議由縣住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局責(zé)令羅田縣年豐建筑材料有限責(zé)任公司停產(chǎn)停業(yè)整頓，認(rèn)真總結(jié)事故教訓(xùn)，完善各項安全生產(chǎn)管理制度，切實履行企業(yè)主體責(zé)任。
　　2、建議由縣應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》的有關(guān)規(guī)定，對羅田縣年豐建筑材料有限責(zé)任公司實施行政處罰。
　　3、建議縣人民政府依據(jù)《湖北省安全生產(chǎn)黨政同責(zé)暫行辦法》的規(guī)定，分別對縣住建局和鳳山鎮(zhèn)人民政府進(jìn)行通報批評。
　　五、事故防范和整改措施
　?。ㄒ唬├喂虡淞踩l(fā)展理念，嚴(yán)守安全生產(chǎn)紅線。
　　各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、各部門、各企業(yè)要深刻吸取該起事故教訓(xùn)，深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)工作系列重要指示精神，牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，強(qiáng)化事故防控體系建設(shè)，加大隱患排查治理工作力度，確保生產(chǎn)經(jīng)營單位各項活動安全、規(guī)范和有序。
　?。ǘ┣袑嵲鰪?qiáng)安全生產(chǎn)意識，嚴(yán)格落實企業(yè)主體責(zé)任。
　　生產(chǎn)經(jīng)營單位要深刻反思事故教訓(xùn)，特別是建筑行業(yè)企業(yè)要嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，自覺規(guī)范建筑施工安全生產(chǎn)行為。嚴(yán)格禁止企業(yè)雇傭不具備資質(zhì)和能力的單位或個體民工承擔(dān)建筑施工作業(yè)項目。要嚴(yán)格資質(zhì)管理，不違法出借資質(zhì)證書或超越本單位資質(zhì)等級承攬工程，不違法轉(zhuǎn)包分包工程，不擅自變更工程設(shè)計或不按設(shè)計圖紙施工，建設(shè)項目要嚴(yán)格制定施工方案。
　?。ㄈ?qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，切實落實部門監(jiān)管責(zé)任。
　　按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求。各職能部門要時刻保持清醒頭腦，牢牢把握監(jiān)管主體責(zé)任的內(nèi)涵和要求，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，切實做到履職不缺位，盡職重實效。各有關(guān)部門要強(qiáng)化自身建設(shè)，增強(qiáng)履職的主動性。
　?。ㄋ模┘訌?qiáng)教育培訓(xùn)，提高從業(yè)人員安全意識和能力。
　　安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)是實現(xiàn)安全生產(chǎn)的重要基礎(chǔ)工作。企業(yè)要完善教育培訓(xùn)制度，通過對職工進(jìn)行三級教育、定期培訓(xùn)等形式，提高從業(yè)人員的安全意識和作業(yè)水平。要認(rèn)真做好施工前的安全技術(shù)交底工作，增強(qiáng)職工做好安全生產(chǎn)的自覺性、主動性，確保各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度落到實處。