事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號令）、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（省政府第236號令）的有關(guān)規(guī)定及青島市黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安監(jiān)執(zhí)法局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》（青黃政發(fā)[2017]1號）文件要求，區(qū)應(yīng)急管理局牽頭成立了由黃島公安分局、區(qū)總工會和古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)等部門和單位參加的黃島區(qū)人民政府事故調(diào)查組，并邀請區(qū)監(jiān)察委員會派員參與事故調(diào)查。

　　調(diào)查組按照“四不放過”和科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，認(rèn)真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范及整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故基本情況

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1、建設(shè)單位

　　青島中紡億聯(lián)時尚產(chǎn)業(yè)投資集團(tuán)有限公司（以下簡稱中紡億聯(lián)），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股的法人獨資)，成立于2013年09月11日，注冊地：山東省青島市黃島區(qū)濱海街道辦事處海軍路1000號，法定代表人：劉強，經(jīng)營范圍：以自有資產(chǎn)對外投資（未經(jīng)金融監(jiān)管部門批準(zhǔn)，不得從事吸收存款、融資擔(dān)保、代客理財?shù)冉鹑跇I(yè)務(wù)），房地產(chǎn)開發(fā)及經(jīng)營，服裝產(chǎn)業(yè)園運營管理，展覽展示服務(wù)，物業(yè)管理，經(jīng)營其它無需行政審批即可經(jīng)營的一般經(jīng)營項目。

2、總包單位

　　青島億聯(lián)集團(tuán)股份有限公司（以下簡稱億聯(lián)集團(tuán)），類型：股份有限公司(非上市、自然人投資或控股)，成立于1998年01月19日，注冊地：青島市黃島區(qū)鐵橛山路1911號，法定代表人：劉強，經(jīng)營范圍：房屋建筑工程、市政工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、機電設(shè)備安裝工程、工程總承包；市政工程總承包；對外承包工程和勞務(wù)合作業(yè)務(wù)；項目管理及代建；工程設(shè)計、科研、檢測、咨詢服務(wù)。

　　億聯(lián)集團(tuán)取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及資質(zhì)：建筑工程施工總承包特級，有效期至2022年10月27日；取得《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期至2020年3月9日。

3、塔吊安拆單位

　　青島東方恒升集團(tuán)有限公司（以下簡稱東方恒升），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立于2000年10月13日，注冊地：山東省青島市黃島區(qū)靈山灣路2303號，法定代表人：滕齊發(fā)，經(jīng)營范圍：按建筑資質(zhì)承攬建筑安裝工程及基礎(chǔ)打樁，建筑幕墻、鋼結(jié)構(gòu)工程、各類預(yù)制混凝構(gòu)件制作、起重設(shè)備安裝（憑資質(zhì)經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

　　東方恒升取得《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，資質(zhì)類別及資質(zhì)：起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級，有效期至2021年7月15日；取得《安全生產(chǎn)許可證》，許可范圍：建筑施工，有效期至2020年3月16日。

4、監(jiān)理單位

　　青島建通浩源集團(tuán)有限公司（以下簡稱建通浩源），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立于1994年06月18日，注冊地：青島市黃島區(qū)朝陽山路（原北京路10號）陽光大廈10層，法定代表人：劉軒峰，經(jīng)營范圍：建筑工程項目代建、管理；工程監(jiān)理、工程咨詢、招標(biāo)代理。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。

　　建通浩源取得中華人民共和國住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部頒發(fā)的房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，有效期至2019年8月26日。

5、塔吊租賃單位

　　青島碧峰建筑機械租賃有限公司（以下簡稱碧峰建筑），類型：有限責(zé)任公司(自然人投資或控股)，成立于2010年10月19日，注冊地：青島市黃島區(qū)膠南經(jīng)濟開發(fā)區(qū)海濱六路1278號，法定代表人：孟憲云，經(jīng)營范圍：建筑工程機械設(shè)備租賃、安裝；機械設(shè)備配件銷售、加工、維修。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）

　　（二）項目基本情況

　　事發(fā)項目名稱為青島東方時尚中心一期，項目地點：黃島區(qū)海軍路西、海島路南，該項目已按規(guī)定于2015年11月6日取得《建設(shè)工程規(guī)劃許可證》，編號：建字第370202201517019號,2015年11月11日取得《建筑工程施工許可證》，編號：2015007（古）。

　?。ㄈ┙ㄔO(shè)項目發(fā)包情況

　　二、事故現(xiàn)場勘驗情況

　　事故發(fā)生位置位于青島東方時尚中心一期37#樓拆除現(xiàn)場北側(cè)，事故發(fā)生塔吊為山東大漢建筑機械有限公司生產(chǎn)，規(guī)格型號為QTZ40的塔式起重機，該臺設(shè)備于2011年4月18日在青島市建筑施工安全監(jiān)督站進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)備案登記，產(chǎn)權(quán)單位為青島碧峰建筑機械租賃有限公司，產(chǎn)權(quán)備案編號：02T19605.2011,設(shè)備使用性質(zhì)為出租。

　　事發(fā)塔吊拆除現(xiàn)場四周已拉起警戒線，塔吊已拆除至第7個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，第6標(biāo)準(zhǔn)節(jié)因與下方標(biāo)準(zhǔn)節(jié)撞擊導(dǎo)致局部變形，躺于塔吊北側(cè)地面處。塔吊吊鉤設(shè)有防脫鉤裝置（機械式），已發(fā)生變形并出現(xiàn)新的裂紋，吊裝用的鋼絲繩未發(fā)生斷裂。

三、安全監(jiān)管情況

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　　公司總經(jīng)理為滕齊發(fā)，對公司所有業(yè)務(wù)全面負(fù)責(zé)；項目負(fù)責(zé)人為徐茂峰，負(fù)責(zé)聯(lián)系塔吊安裝、拆卸業(yè)務(wù)；事發(fā)當(dāng)天由張明負(fù)責(zé)組織拆除青島東方時尚中心一期37#樓塔吊，張明取得建筑起重司索信號工證，有效期至2020年12月30日，韓文強取得建筑電工證，有效期至2021年6月11日，殷凱取得建筑起重機械司機證，有效期至2020年6月22日。

　　公司制定了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全教育培訓(xùn)制度》、《隱患排查治理制度》、《安全獎罰制度》等，其中《安全生產(chǎn)責(zé)任制》明確了生產(chǎn)部門、技術(shù)部門、安全部門等集團(tuán)各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制，也明確了從法人代表、經(jīng)理、項目經(jīng)理、班組長、各工種等企業(yè)各級人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制；《安全教育培訓(xùn)制度》規(guī)定了新工人必須經(jīng)過三級安全教育（公司、項目部、班組），并必須經(jīng)考試合格后方可參加施工?！峨[患排查治理制度》規(guī)定企業(yè)負(fù)責(zé)人應(yīng)帶隊深入公司所屬各施工現(xiàn)場，重點檢查工程項目的安全生產(chǎn)狀況，以及項目負(fù)責(zé)人的帶班生產(chǎn)情況，檢查記錄應(yīng)分別在公司質(zhì)安部和施工現(xiàn)場存檔備查；安全生產(chǎn)事故隱患排查治理采取定期檢查、專項檢查和崗位檢查相結(jié)合的方式。定期檢查次數(shù)公司每月不應(yīng)少于二次，項目部每周不應(yīng)少于一次，并應(yīng)分別由企業(yè)負(fù)責(zé)人和項目負(fù)責(zé)人帶班檢查。

　　項目部每月召開一次安全會議，一般由項目負(fù)責(zé)人徐茂峰主持，最近一次會議是2018年12月8日召開的，會議中要求在拆裝時必須按照操作規(guī)程進(jìn)行。韓文強、張明等人接受了公司級、項目的安全教育培訓(xùn)，并進(jìn)行了安全教育考試。

　　項目部于2019年1月2日制定了塔吊拆卸施工方案，并報建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、產(chǎn)權(quán)單位進(jìn)行了審批，要求全體參加拆卸人員明確自己的工作崗位職責(zé)范圍、拆卸方案及安全交底內(nèi)容，現(xiàn)場負(fù)責(zé)人和技術(shù)負(fù)責(zé)人堅持在作業(yè)現(xiàn)場，做好各環(huán)節(jié)的指揮、協(xié)調(diào)及監(jiān)督把關(guān)工作，安全員要做好安全檢查、監(jiān)督工作。

　　調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該公司存在以下問題：（1）未在施工現(xiàn)場配置專職安全管理人員，對施工現(xiàn)場的安全檢查不到位；（2）未自行組織安全施工技術(shù)交底，對工人安全教育不到位；（3）安全生產(chǎn)責(zé)任制不健全，未明確安全生產(chǎn)責(zé)任制考核標(biāo)準(zhǔn)；（4）公司主要負(fù)責(zé)人對施工現(xiàn)場安全檢查缺失，未能認(rèn)真開展安全檢查工作并書面記錄。

　　項目部制定了各級安全管理人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確了從項目經(jīng)理張樹健、專職安全員張照鵬等人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，并逐月對上述人員進(jìn)行安全生產(chǎn)責(zé)任制與責(zé)任目標(biāo)考核。公司制定了“安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任考核制度”、“安全生產(chǎn)會議制度”、“安全技術(shù)交底制度”、“安全生產(chǎn)檢查制度”、“安全教育培訓(xùn)制度”、“生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度”等，其中安全教育培訓(xùn)制度規(guī)定項目部組織、監(jiān)督班組安全教育，教育內(nèi)容主要包括本班組作業(yè)特點及安全操作規(guī)程，本崗位易發(fā)生的不安全因素及防范措施，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度規(guī)定項目部組織有關(guān)人員，對本項目的安全生產(chǎn)隱患進(jìn)行排查，并適時組織集中排查治理，每月至少集中排查治理一次。

　　億聯(lián)集團(tuán)對張明等人進(jìn)行了塔吊拆卸安全技術(shù)交底，交底內(nèi)容包括拆卸應(yīng)專人指揮，指揮人員應(yīng)熟悉拆卸作業(yè)方案，遵守拆卸工藝和操作規(guī)程，使用明確的指揮信號進(jìn)行指揮，作業(yè)人員都應(yīng)聽從指揮等。

　　億聯(lián)集團(tuán)每月會聯(lián)合監(jiān)理單位、產(chǎn)權(quán)單位對塔吊進(jìn)行檢查，2018年12月10日最后一次檢查認(rèn)定塔吊符合要求，同意驗收；塔吊司機每天還會進(jìn)行試車檢查，2018年12月25日最后一次檢查未發(fā)現(xiàn)問題。

3、建通浩源

　　公司駐青島東方時尚中心一期監(jiān)理組總監(jiān)理工程師為蔡恩義，總監(jiān)代表為陳永強，配備3名監(jiān)理工程師管相森、吳曉暉、杜桂安，管相森具體負(fù)責(zé)37#樓的安全監(jiān)理工作。

　　公司編制了《青島東方時尚中心一期監(jiān)理規(guī)劃》《東方時尚中心一期安全監(jiān)理細(xì)則》、《東方時尚中心一期旁站監(jiān)理細(xì)則》等安全監(jiān)理工作制度。安全監(jiān)理細(xì)則中關(guān)于塔吊拆卸中控制要點包括拆卸人員持證上崗，人證相符，按規(guī)定佩戴安全帽、帶；專職安全員、監(jiān)理專職安全員進(jìn)行旁站；設(shè)置警戒線。旁站監(jiān)理細(xì)則明確旁站監(jiān)理人員的職責(zé)為檢查特殊工種人員持證上崗及施工機械、建筑材料準(zhǔn)備情況。

　　建通浩源每月會聯(lián)合總包單位、產(chǎn)權(quán)單位對塔吊進(jìn)行檢查，2018年12月10日最后一次檢查認(rèn)定塔吊符合要求，同意驗收。

4、碧峰建筑

　　碧峰建筑與億聯(lián)集團(tuán)在簽訂了《塔吊租賃合同》中約定塔吊在租賃期內(nèi)由億聯(lián)集團(tuán)使用，億聯(lián)集團(tuán)負(fù)責(zé)日常維修、保養(yǎng)，使塔吊保持良好狀態(tài)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費用。

　　碧峰建筑制定的《建筑機械日常檢查、維護(hù)制度》中要求每月要對各工程所用機械進(jìn)行一次常規(guī)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，定人定機，持證上崗。使用者必須按使用說明書及操作規(guī)程正常使用和操作，嚴(yán)禁違反操作規(guī)程使用。

　　碧峰建筑每月會聯(lián)合總包單位、監(jiān)理單位對塔吊進(jìn)行檢查，2018年12月10日最后一次檢查認(rèn)定塔吊符合要求，同意驗收。

　?。ǘ┱块T安全監(jiān)管情況

　　四、事故發(fā)生經(jīng)過、救援、現(xiàn)場處置情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　早上8時許，張明等拆除工人到達(dá)拆除現(xiàn)場，億聯(lián)集團(tuán)項目部安全員張照鵬發(fā)現(xiàn)工人未隨身攜帶資質(zhì)證件，并將這一情況告知丁之禮，丁之禮告知張明回公司拿資質(zhì)證件，其余人員在現(xiàn)場做準(zhǔn)備工作。

　　事故發(fā)生后，丁之禮立即給項目經(jīng)理張樹健打電話，告知其現(xiàn)場情況，后安排工人撥打120，因張明出現(xiàn)口鼻出血，丁之禮意識到事情比較嚴(yán)重，后沒等120就安排用車將張明送至黃島區(qū)第二人民醫(yī)院進(jìn)行搶救，后因傷勢過重，搶救無效死亡。

　　（二）現(xiàn)場應(yīng)急處置與善后情況

　　事故發(fā)生后，區(qū)應(yīng)急管理局、黃島公安分局、古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)等政府相關(guān)部門和單位的負(fù)責(zé)人及工作人員立即趕赴現(xiàn)場進(jìn)行處置，并按照規(guī)定進(jìn)行保護(hù)現(xiàn)場、勘查和證據(jù)收集工作。

　　由古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)做好死者善后和家屬安撫工作，至2019年1月9日死者善后及賠償工作完成。  

　　五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

　　此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約130萬元，主要用于事故賠償及善后處理。

　　六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　結(jié)合現(xiàn)場勘驗及專家組意見，分析事故發(fā)生的直接原因為韓文強在掛鉤時，鋼絲繩未完全放入吊鉤防脫鉤裝置內(nèi)，致使塔吊司機在起吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)平移時，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)前后小幅擺動致使吊鉤內(nèi)鋼絲繩一端脫鉤，造成標(biāo)準(zhǔn)節(jié)脫落至地面后反彈，將在一旁的信號工張明砸傷致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　東方恒升。

　　（1）未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）項的規(guī)定，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，未在安全生產(chǎn)責(zé)任制中明確考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　（2）未按照《建筑起重機械安全監(jiān)督管理規(guī)定》第十二條第（三）項的規(guī)定，組織安全施工技術(shù)交底并簽字確認(rèn)。

　?。?/span>3）未按照《建設(shè)工程安全管理條例》第二十三條第一款的規(guī)定，在施工現(xiàn)場配置專職安全管理人員，對施工現(xiàn)場的安全檢查不到位。

　　（三）事故性質(zhì)

　　經(jīng)事故調(diào)查組對事故原因分析，認(rèn)定該事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　七、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1、東方恒升

　　對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項的規(guī)定，就一般事故責(zé)任對其處以罰款人民幣25萬元的行政處罰。

2、韓文強

　　在掛鉤時，未將鋼絲繩完全放入吊鉤防脫鉤裝置內(nèi)，致使塔吊司機在起吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)平移時，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)前后小幅擺動致使鋼絲繩一端脫鉤，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)脫落。對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議黃島公安分局立案偵查。

3、滕齊發(fā)，東方恒升總經(jīng)理

　　履行公司主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未建全安全生產(chǎn)責(zé)任制，督促、檢查安全生產(chǎn)工作不力，未做好安全檢查記錄，對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。

4、徐茂峰，東方恒升項目負(fù)責(zé)人

　　履行項目主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對項目部未開展安全技術(shù)交底工作，督促檢查不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項的規(guī)定對其處以上一年年收入30%罰款的行政處罰。

5、古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)

　　督促東方恒升落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，責(zé)令古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)中心向古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)作出書面檢查,并報區(qū)監(jiān)察委和區(qū)安委會辦公室備案。

　　責(zé)令古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)對基礎(chǔ)設(shè)施統(tǒng)籌規(guī)劃建設(shè)中心安監(jiān)員許桂民進(jìn)行通報批評，并報區(qū)監(jiān)察委和區(qū)安委會辦公室備案。

　　八、事故防范和整改措施

　　（一）東方恒升要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立安全生產(chǎn)責(zé)任制考核制度，層層壓實責(zé)任；提高安全生產(chǎn)教育能力水平，認(rèn)真做好公司各項目部安全技術(shù)交底工作，加大對安拆工人安全教育頻次，使安全生產(chǎn)這根弦不能松懈，同時要做好安全考核工作，確保考核不合格絕不允許上崗作業(yè)；各項目部安裝拆除現(xiàn)場要配備專職安全生產(chǎn)管理人員，認(rèn)真開展安全檢查工作，并做好記錄，對檢查中發(fā)現(xiàn)的隱患要及時予以整改，做到閉環(huán)。

　?。ǘ﹥|聯(lián)集團(tuán)要立即開展全項目的安全生產(chǎn)隱患大排查、大整治，重點開展吊裝作業(yè)、塔吊安拆作業(yè)等方面的檢查工作，對檢查出來的安全隱患，要督促整改到位，對整改不到位的一律不允許施工。

　?。ㄈ┙ㄍê圃匆匦聦彶槭┕挝惶貏e是塔吊安拆單位的三級安全教育培訓(xùn)、特種作業(yè)人員資質(zhì)等情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)存在安全事故隱患的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位整改；情況嚴(yán)重的，應(yīng)當(dāng)要求施工單位暫時停止施工，并及時報告建設(shè)單位；同時要做好塔吊拆卸現(xiàn)場全過程監(jiān)控，做到安全監(jiān)理無縫銜接。

　　（四）古鎮(zhèn)口軍民融合創(chuàng)新示范區(qū)要加強對在建工地的監(jiān)督檢查力度，督促施工單位（特別是塔吊安拆單位）落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，檢查重點內(nèi)容包括塔吊辦理告知手續(xù)、作業(yè)人員持證上崗、現(xiàn)場人員配備齊全等，對發(fā)現(xiàn)的重大安全隱患不能保證安全生產(chǎn)的，一律責(zé)令停產(chǎn)整頓。

　　（五）西海岸新區(qū)要在全區(qū)范圍內(nèi)通報此次事故，要求在建項目單位吸取事故教訓(xùn)，加強建筑機械安全管理，嚴(yán)格排查治理事故隱患，杜絕違章作業(yè)行為等。