2019年6月19日16時10分許，贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊在頂升加節(jié)作業(yè)過程中發(fā)生一起倒塌事故，造成兩死一傷。

一、事故相關(guān)單位基本情況

（一）江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司（以下簡稱五安公司），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊安裝單位。五安公司成立于2005年4月6日，法定代表人：尚偉，注冊資本：5400萬元，公司注冊地址位于江西省南昌市望城新區(qū)興業(yè)二路618號，經(jīng)營范圍包括建筑機(jī)械設(shè)備、電器的制造、安裝及維修，機(jī)械設(shè)備租賃，機(jī)械設(shè)備配件的銷售，統(tǒng)一社會信用代碼：913601007723691313，具有起重設(shè)備安裝工程專業(yè)承包貳級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：D236025697，有效期至2021年5月15日。該公司取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，編號：（贛）JZ安許證字〔2006〕010241-4/4，有效期至2021年11月30日。

江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司在贛州區(qū)域設(shè)立了辦事處，與贛州市五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司實行一套人馬兩塊牌子，負(fù)責(zé)贛州市相關(guān)業(yè)務(wù)。區(qū)域負(fù)責(zé)人（贛州公司法人）為周賓。

（二）江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司（以下簡稱豐溪公司），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目施工總承包單位。豐溪公司成立于2000年4月29日，法定代表人：潘孝敏，注冊資本：10000萬元，公司注冊地址位于江西省上饒市廣豐區(qū)永豐南大道77號，經(jīng)營范圍包括市政工程、工業(yè)與民用建筑施工、園林綠化工程、裝璜、土石方工程等，統(tǒng)一社會信用代碼：91361122733935399Y，具有建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級資質(zhì)，資質(zhì)證書編號：D136088712，有效期至2021年6月17日。該公司取得了建筑施工安全生產(chǎn)許可證，編號：（贛）JZ安許證字〔2005〕050030-9/9，有效期至2020年8月18日。

（三）江西新明工程服務(wù)有限公司（以下簡稱新明監(jiān)理），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理單位。新明監(jiān)理成立于1999年8月4日，法定代表人：陳飛，注冊資本：800萬元，公司注冊地址位于江西省贛州市章貢區(qū)長征大道31號（贛州商會大廈）24-2#寫字樓。新明監(jiān)理經(jīng)營范圍包括工程監(jiān)理；工程招標(biāo)代理；政府采購代理；工程造價咨詢；建筑工程、水利水電工程、市政公用工程設(shè)計、施工；建筑工程咨詢，統(tǒng)一社會信用代碼：91360700767026986L，具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級資質(zhì)，證書編號：E136000562-4/1，有效期至2020年6月23日。

（四）中聯(lián)重科股份有限公司（以下簡稱中聯(lián)重科），系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊生產(chǎn)廠商。中聯(lián)重科成立于1999年8月31日，法定代表人：詹純新，注冊資本：770595.4050萬元，公司注冊地址位于湖南省長沙市岳麓區(qū)銀盆南路361號，經(jīng)營范圍包括開發(fā)、生產(chǎn)、銷售工程機(jī)械、環(huán)衛(wèi)機(jī)械、汽車起重機(jī)及其專用底盤、消防車輛及其專用底盤、其它機(jī)械設(shè)備等，統(tǒng)一社會信用代碼：914300007121944054，取得了中華人民共和國特種設(shè)備制造許可證，編號：TS2410614-2020，有效期至2020年3月11日。

（五）贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)單位。該公司為贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司全資子公司，成立于2009年3月，法定代表人：謝慧，注冊資本：2000萬元，公司注冊地址位于江西省贛州市贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)香江大道88號，經(jīng)營范圍包括市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)開發(fā)、房地產(chǎn)開發(fā)銷售、供水、供電、供氣工程建設(shè)、通信線路及配套設(shè)施開發(fā)建設(shè)、實業(yè)投資、建筑材料批發(fā)、零售，統(tǒng)一社會信用代碼：913607036859759775。

贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司〔原贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資（集團(tuán)）有限公司〕，該公司成立于2013年2月19日，法定代表人：胡昊，注冊資本：100000萬元，公司注冊地址位于江西省贛州市贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)香江大道88號，經(jīng)營范圍包括土地一級開發(fā)與運(yùn)營；市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)開發(fā)、房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營及銷售、工業(yè)廠房開發(fā)經(jīng)營及銷售、供水、供電、供氣工程建設(shè)、通信線路及配套設(shè)施開發(fā)建設(shè)、建設(shè)工程項目管理等，統(tǒng)一社會信用代碼：91360703060796741E。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援處置情況

      2019年6月18日，五安公司生產(chǎn)經(jīng)理王文宣打電話告知豐溪公司現(xiàn)場安全員陳輝， 6月19日上午會安排人員安裝14#樓塔吊的附墻和加節(jié)，讓工地提前做好現(xiàn)場的配合工作。6月18日下午，陳輝打電話通知了14#樓塔吊司機(jī)肖慧財和豐溪公司的相關(guān)班組人員，因為14#樓塔吊要進(jìn)行頂升加節(jié)，6月19日上午8：00以后禁止使用塔吊吊運(yùn)材料，并要求周邊人員撤離現(xiàn)場。6月19日上午8：00前，豐溪公司專職安全員陶金水對14#樓塔吊施工現(xiàn)場進(jìn)行了檢查，查看了現(xiàn)場人員是否撤離。上午8：00左右，五安公司塔吊安裝操作人員王永紅、王吉權(quán)、張卿海、廖良相4人來現(xiàn)場準(zhǔn)備安裝14#樓塔吊附墻，王永紅他們發(fā)現(xiàn)附墻操作平臺搭設(shè)不當(dāng)，于是王永紅跟陳輝交待，讓他叫人把操作平臺降低1.5米左右，更便于操作，且安裝在剪力墻上更扎實。當(dāng)天上午10：00左右，王永紅等人在7樓安裝附墻預(yù)埋件后，因為操作平臺沒有改好，王永紅等人告知陳輝說還有其他事情要先走，明天再來進(jìn)行塔吊加節(jié)。但當(dāng)天下午14：30左右，王永紅一行4人再次來到工地，先讓已經(jīng)在工地的塔吊司機(jī)肖慧財?shù)跹b拉護(hù)墻的工具到7樓，塔吊操作工張卿海在下面掛鉤，王永紅、王吉權(quán)和廖良相三人就上去7樓安裝附墻拉桿，大概15：00左右拉完護(hù)墻，開始準(zhǔn)備頂升加節(jié)。準(zhǔn)備頂升加節(jié)的時候，塔吊司機(jī)肖慧財就從塔吊上下來了，五安公司的王永紅、王吉權(quán)和廖良相3名安裝操作工就上到操作平臺，其中王永紅在塔吊司機(jī)操作室，王吉權(quán)和廖良相在塔吊操作平臺。由王永紅在塔吊駕駛室操作，張卿海在地面上掛鉤，陸續(xù)將需要頂升的五節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊裝至與14#樓平行的塔吊直線位置（目的是為了吊裝過程中不用轉(zhuǎn)動塔吊起重大臂），并將需要頂升的第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊裝到塔吊操作平臺。因為塔吊標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的頂升需要4個人，張卿海在掛完待頂升的第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)后就上了塔吊協(xié)助加節(jié)，并交待給13#樓塔吊司機(jī)買完水回來的肖慧財幫忙在下面掛鉤。由王永紅操作，肖慧財掛鉤將待頂升的第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊起并與塔吊配重實現(xiàn)配平后，王永紅從駕駛室下來與其他3人完成了第一節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的頂升加節(jié)，用時約20分鐘。完成第一節(jié)加節(jié)后，王永紅重新回到塔吊司機(jī)操作室，把用于配平的第二節(jié)待頂升標(biāo)準(zhǔn)節(jié)吊到操作平臺，并由肖慧財掛鉤將第三節(jié)待加節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)用于配平后，王永紅在未鎖死起重大臂（事發(fā)后勘查發(fā)現(xiàn)塔吊大臂鎖是打開的，且該開關(guān)完好）的情況下，下到操作平臺和廖良相、王吉權(quán)、張卿海三人一起進(jìn)行第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的頂升加節(jié)工作，當(dāng)?shù)诙?jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)完成第一步頂升至1.4米的時候，廖良相等人在打好保險收泵至0.35米時（收了1.05米）的時候（事發(fā)后勘查現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)液壓泵位置在1.75米）突然塔吊停電了。出現(xiàn)停電后，一起在操作平臺的王永紅就叫廖良相下去看一下為什么停電。當(dāng)廖良相往下爬到約第四節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)里面的時候，由于王永紅離開駕駛室的時候沒有鎖大臂（事發(fā)勘查現(xiàn)場時，發(fā)現(xiàn)大臂鎖是打開的，且開關(guān)完好），大臂這時遇風(fēng)轉(zhuǎn)動轉(zhuǎn)快（風(fēng)速可能達(dá)四級），而當(dāng)時又正逢停電，正在操作平臺的王永紅為阻止大臂轉(zhuǎn)動，就爬到套架的上圍欄，用一鐵件做臨時機(jī)械限位（在現(xiàn)場勘查時，發(fā)現(xiàn)回轉(zhuǎn)支座有處痕跡明顯異常；在回轉(zhuǎn)支座與地面交匯處，發(fā)現(xiàn)有崩壞的痕跡，并發(fā)現(xiàn)崩斷小鐵塊）以阻止大臂轉(zhuǎn)動，但由于大臂轉(zhuǎn)速過快，將用著固作物的鐵件崩斷后產(chǎn)生劇烈震動，導(dǎo)致上部塔身失去平衡發(fā)生不規(guī)則搖擺。這時正在套架上圍欄的王永紅發(fā)現(xiàn)情況危急，就說了一句“沒有辦法了，各顧各的”（幸存者張卿?；叵耄?，這時正處于下操作平臺的張卿海馬上下到第13個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)里面（事發(fā)時張卿海從第13節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)內(nèi)救出），王吉權(quán)馬上也抱住液壓泵自救（事發(fā)后王吉權(quán)被發(fā)現(xiàn)在液壓泵旁邊），王永紅則抓住套架（事發(fā)后王永紅被發(fā)現(xiàn)于套架外位置）。在張卿海下到第13節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的時候（僅用幾秒鐘），平衡臂配重一角由于傾覆力矩和回轉(zhuǎn)作用砸在8層樓面上（已澆筑的最頂層樓面），樓面有兩處明顯的被砸痕跡，隨之連同起重臂翻轉(zhuǎn)墜落，其強(qiáng)大的沖擊力和慣性力將下午剛剛安裝好的第一道附墻拉裂后，將第二節(jié)加強(qiáng)節(jié)與第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間的所有加強(qiáng)螺栓折斷后向北方向倒塌，整體形狀近似W形，并將14#樓北側(cè)的一鋼筋加工棚和一工具車車頭砸中，王永紅、王吉權(quán)被摔落至地面，張卿海連同第13節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)一起摔落到地面（張卿海在標(biāo)準(zhǔn)節(jié)里面），廖良相則因處于離地面較近標(biāo)準(zhǔn)節(jié)（第三至第五節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)）里面僥幸沒有落地，只是導(dǎo)致頭部被標(biāo)準(zhǔn)節(jié)碰撞瞬間暈倒而無大礙（馬上自行爬出并到現(xiàn)場一起參與救援）。

       16：10左右，當(dāng)時陳輝檢查完13#樓施工情況并下到13#樓地面頂板位置的時候，看到了陶金水在14#樓地面上（靠近15#樓）扎鋼管進(jìn)行臨邊防護(hù)，緊接著看到14#樓塔吊大臂配重部位傾斜（往下），塔吊向鋼筋加工棚方向倒下，與此同時肖慧財在地面上等候掛第四個標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的時候，突然聽到聲響，于是抬頭一看，發(fā)現(xiàn)塔帽傾斜，塔吊倒塌。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員陳輝、陶金水、廖良相等人立即打電話告知豐溪公司、五安公司等負(fù)責(zé)同志趕往現(xiàn)場救援，并同時撥打了120和119救援電話。16:25左右，兩輛救護(hù)車、一輛消防車陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場。醫(yī)護(hù)人員對傷者進(jìn)行了搶救，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場查驗，有兩名傷者（王永紅、王吉權(quán)）已經(jīng)死亡，并將另外兩名傷者（張卿海、廖良相）送往醫(yī)院救治。2019年7月16日，江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司與死者家屬簽訂了賠償協(xié)議書和人道主義補(bǔ)償協(xié)議。

三、事故傷亡及損失情況

（一）人員傷亡情況。事故造成2人死亡,1人受傷。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失。本次事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約230萬元，含人身損害賠償、搶救費(fèi)用及塔吊評估損失等各項費(fèi)用。

四、事故相關(guān)調(diào)查情況

（一）合同簽訂情況

1、施工合同。2017年2月10日，江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司與贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資（集團(tuán)）有限公司簽訂了《建設(shè)工程施工合同》，工程名稱為贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)工程，工程內(nèi)容為工程量清單及施工圖紙所涵蓋的相關(guān)專業(yè)工作內(nèi)容。合同計劃開工日期為2017年2月3日，計劃竣工日期為2019年1月9日。合同中明確了項目經(jīng)理為張小火，安全管理人員為陶金水。2018年3月14日，項目經(jīng)理由張小火變更為饒明標(biāo)。2019年2月26日，江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司增配了安全員陳輝。

2、監(jiān)理合同。2017年3月1日，江西新明工程服務(wù)有限公司與贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資（集團(tuán)）有限公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，工程名稱為贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)工程監(jiān)理，工程范圍包括贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目建設(shè)工程各施工階段（包括平場、土建、裝修、配套和設(shè)備安裝）的監(jiān)理服務(wù)，并協(xié)助招標(biāo)人完成竣工驗收備案及工程結(jié)算審計。合同中明確總監(jiān)理工程師為曾智蘭，總監(jiān)理工程師代表王錦聰，工民建專業(yè)監(jiān)理員為劉照飛、王祥福、江洋清等。2018年2月27日，總監(jiān)理工程師由曾智蘭變更為謝新平。2018年4月7日，為更好的服務(wù)贛州經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目，江西新明工程服務(wù)有限公司增加土建監(jiān)理王浦雨。

3、租賃合同。2017年9月25日，甲方江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司與乙方贛州豐溪市政園林建設(shè)有限公司（江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司全資子公司）簽訂了塔式起重機(jī)租賃合同。合同明確了乙方因施工需要，向甲方租用中聯(lián)重科規(guī)格型號為TC5610的塔式起重機(jī)5臺。

4、安裝拆除合同。2018年5月3日，甲方江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司與乙方贛州豐溪市政園林建設(shè)有限公司簽訂了塔式起重機(jī)安裝拆除合同。合同明確，乙方豐溪公司因涌泉安居棚戶區(qū)改造14#樓施工需要，聘請甲方五安公司安裝、拆除QTZ80塔式起重機(jī)1臺。同日，甲乙雙方就涌泉安居棚戶區(qū)改造14#樓工程的塔吊安裝、拆除相關(guān)責(zé)任簽訂了塔吊安全協(xié)議書，約定了雙方權(quán)利和義務(wù)。

5、塔式起重機(jī)產(chǎn)品買賣合同。2010年8月25日，出賣人長沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司與買受人中聯(lián)重科融資租賃（中國）有限公司簽訂了10臺規(guī)格型號為TC5610-6中聯(lián)牌塔機(jī)的塔式起重機(jī)產(chǎn)品買賣合同，總金額438萬元，實際承租人及收貨單位為江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司。

（二）調(diào)查取證情況

1、現(xiàn)場勘查概況。事故塔機(jī)安裝于14#樓北側(cè)，除部分斜撐桿及矗立的基礎(chǔ)節(jié)和加強(qiáng)節(jié)外，標(biāo)準(zhǔn)節(jié)以上塔身及塔機(jī)頂升套架以上部分全部傾覆散落在14#樓北側(cè)地面，引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)墜落于塔機(jī)基礎(chǔ)西側(cè)旁，頂部標(biāo)準(zhǔn)節(jié)及頂升套架和司機(jī)室變形損壞嚴(yán)重，小車上的標(biāo)準(zhǔn)節(jié)滑落地面，輕微變形；塔吊起重臂（大臂）指向西偏北方向且與樓房長度方向成40度左右夾角；塔身指向北偏東方向且與樓房長度方向成50度左右夾角；平衡臂及配重墜落在塔身與大臂之間；司機(jī)室在大臂的北面。

吊臂及平衡臂翻落在14#樓北側(cè)，扭轉(zhuǎn)成V字型指向西北方向，塔身由于上部機(jī)構(gòu)拉力作用連同斷裂的附墻件傾覆在建筑物的北偏東方向。變幅小車在距吊臂鉸點部位6.5m處，變幅鋼絲繩斷開；平衡臂、塔帽、配重塊、頂升機(jī)構(gòu)、回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)部分、頂升套架、司機(jī)室變形損壞嚴(yán)重并砸中現(xiàn)場鋼筋操作棚和一輛工具車，平衡臂墜落地面前與屋頂發(fā)生碰撞，現(xiàn)場可見一距離八樓樓面北側(cè)檐口深約0.14m寬0.6m長0.8m不規(guī)則的坑，該坑與配重塊砸缺形狀吻合，樓面上鋼管外架及懸挑工字鋼均有不同程度損傷變形；倒地后的塔吊回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)處于解鎖狀態(tài)。

塔機(jī)基礎(chǔ)未見異常，吊鉤不遠(yuǎn)處有一配平標(biāo)準(zhǔn)節(jié)，塔機(jī)傾覆時爬升油缸處于伸出狀態(tài)，油桿伸出0.35m。塔機(jī)最上部標(biāo)準(zhǔn)節(jié)嚴(yán)重變形，主弦桿變形彎曲，腹桿斷裂，變形后標(biāo)準(zhǔn)節(jié)截面積減小。

2、關(guān)鍵部位勘查情況

（1）塔吊回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)（起重臂）控制形狀處于解鎖狀態(tài)，且開關(guān)完好；

（2）已完成第二節(jié)加節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)第一步頂升（1.4米），爬升油缸處于伸出狀態(tài)，且油桿伸出0.35m；

（3）塔吊用電控制開關(guān)（三級配電）與二級配電控制開關(guān)均處于斷開狀態(tài)；與14#樓塔吊控制開關(guān)在一起的14#樓樓層用電二級控制開關(guān)也處于斷開狀態(tài)，但三級控制開關(guān)仍然處于正常狀態(tài)。

（4）塔吊平衡臂跟套架的夾角處，發(fā)現(xiàn)回轉(zhuǎn)支座有處痕跡有異常，在回轉(zhuǎn)支座與地面交匯處，發(fā)現(xiàn)有崩壞的痕跡，并發(fā)現(xiàn)崩斷小鐵塊；

（5）塔吊蓄電池經(jīng)現(xiàn)場測試，電壓為4.9V；

（6）經(jīng)現(xiàn)場勘查未發(fā)現(xiàn)配平標(biāo)準(zhǔn)節(jié)與卸料平臺上方外架發(fā)生明顯接觸的痕跡，結(jié)合8樓樓面有明顯配重塊砸中痕跡分析，卸料平臺上部外架損壞嚴(yán)重應(yīng)為平衡臂和配重破壞所致；

（7）塔吊折斷位置為第二節(jié)加強(qiáng)節(jié)和第三節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)之間，所有高強(qiáng)螺栓被折斷；

（8）經(jīng)對倒塌后的塔吊線路進(jìn)行現(xiàn)場勘查，發(fā)現(xiàn)斷裂和破損的電源線路均未出現(xiàn)明顯的燒焦現(xiàn)象。

3、相關(guān)調(diào)查情況

（1）事故塔吊基本情況

塔吊生產(chǎn)廠家為中聯(lián)重科股份有限公司，設(shè)備型號為QTZ80(TC5610-6)型，整機(jī)號為0201V131，許可證號為TS2410614-2012，出廠日期為2010年11月，產(chǎn)權(quán)單位為江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司，產(chǎn)權(quán)備案編號為贛BA-T00205。塔機(jī)獨(dú)立高度40.5米（此次頂升加節(jié)前高度），附著式起升高度可達(dá)220米。起重臂長56米（最大工作幅度），最大起升高度可達(dá)220米。2019年6月19日完成第一道附墻安裝（附墻撐桿為五安公司自行改裝），安裝位置位于14#樓七層剪力墻。6月19日事發(fā)當(dāng)天進(jìn)行第一次加節(jié)，計劃加節(jié)高度為5節(jié)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)。中聯(lián)重科具備塔吊生產(chǎn)資質(zhì)，五安公司具備塔吊附墻改裝資質(zhì)。

事發(fā)塔吊由五安公司負(fù)責(zé)編制了《塔式起重機(jī)安裝施工方案》，并分別由豐溪公司、新明監(jiān)理相關(guān)人員審核。并于2018年5月17日辦理了安裝告知手續(xù)，批準(zhǔn)人為區(qū)質(zhì)監(jiān)站肖碧瀚和諶貽劍。登記的項目負(fù)責(zé)人、技術(shù)人員、安全生產(chǎn)管理人員和安拆人員分別是：項目負(fù)責(zé)人劉明，證書編號贛建安B（2006）0016607；技術(shù)負(fù)責(zé)人羅捩平，資格證書編號贛建安A（2006）004809；安全員羅洪，證書編號贛建安C（2006）0016380；安裝拆卸工陶保國，證書編號湘M0520170000026；安裝拆卸工王永紅，證書編號湘M0520170000027；安裝拆卸工廖良相，證書編號湘M0520170000028。

塔吊檢測報告由中安檢測中心湖北有限公司出具，受理號為GZ180574，報告編號為K-T2201800238,檢驗日期為2018年5月29日，綜合結(jié)論為保證項目不合格數(shù)為“0”，一般項目不合格數(shù)為“0”，報告結(jié)論為“合格”。并明確下次定期檢驗日期為2019年5月。五安公司和豐溪公司未出具事發(fā)塔吊按要求需于2019年5月進(jìn)行定期檢測的檢測報告。

塔吊有五安公司、豐溪公司、新明監(jiān)理共同驗收合格的《建筑起重機(jī)械聯(lián)合驗收合格證明》，并在贛州經(jīng)開區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督管理站辦理了建筑起重機(jī)械使用登記，備案特種作業(yè)人員包括塔吊司機(jī)翁輝，證書編號贛E042013003187；起重信號司索工胡志丹，證書編號贛D032017000110；起重信號司索工鐘曉蓉，證書編號贛C03201700002。組織了危險性較大的分部分項工程專項方案專家論證，論證意見為“通過”。

（2）事發(fā)時塔吊安裝相關(guān)人員情況

安裝工王永紅，身份證號：xxx，與安裝告知備案相符；安裝工廖良相，身份證號：xxx，與安裝告知備案相符；安裝工王吉權(quán)，身份證號：xxx，證書編號贛T052019902476，與安裝告知備案不符；安裝工張卿海，身份證號：xxx，未取得塔吊安裝相關(guān)從業(yè)資格證書。安裝工王永紅未取得塔式起重機(jī)司機(jī)操作資格證。

五安公司明確由章志剛承擔(dān)專職安全管理人員職責(zé)負(fù)責(zé)現(xiàn)場安全管理，但事發(fā)時其被公司委派參加廠家的相關(guān)培訓(xùn)，五安公司未安排其他專職安全管理人員進(jìn)行頂崗。

塔吊安拆技術(shù)負(fù)責(zé)人為羅捩平。

塔吊頂升加節(jié)過程的吊裝作業(yè)由王永紅操作，頂升加節(jié)過程中未配備司索工，也未安排專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮，事發(fā)塔吊司機(jī)肖慧財在下部負(fù)責(zé)協(xié)助掛鉤。

（3）事故發(fā)生時現(xiàn)場豐溪公司沒有專人在現(xiàn)場進(jìn)行全過程監(jiān)督和監(jiān)測，新明監(jiān)理沒有監(jiān)理員對安裝過程進(jìn)行全過程現(xiàn)場監(jiān)理。

（4）由五安公司提供的長沙中聯(lián)重工科技發(fā)展股份有限公司編制的《QTZ80(TC5610-6)塔式起重機(jī)使用說明書》中未涉及對在塔吊頂升加節(jié)作業(yè)過程中出現(xiàn)大臂（塔吊起重臂）回轉(zhuǎn)（因忘鎖大臂、停電而儲電池電量不足等原因）狀態(tài)下的應(yīng)急處置措施說明。未在維護(hù)保養(yǎng)中對儲電池的電量檢測作出要求。

（5）塔吊頂升加節(jié)作業(yè)屬于起重機(jī)械安裝和拆卸工程的一部分，其安全管理適用危險性較大的分部分項工程管理。

（6）根據(jù)贛州市氣象監(jiān)測網(wǎng)觀測數(shù)據(jù)查錄，2019年6月19日湖邊鎮(zhèn)未出現(xiàn)雷暴時段和降雨，瞬間最大風(fēng)速為5.6米/秒。

四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

（一）直接原因

     王永紅在吊裝作業(yè)結(jié)束時，沒有將回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)鎖死，在塔吊停電發(fā)生回轉(zhuǎn)時，冒險將鐵件塞到回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)的齒輪位置做臨時機(jī)械限位，鐵件受力過大被崩斷后產(chǎn)生劇烈震動，導(dǎo)致塔身上部失去平衡發(fā)生不規(guī)則搖擺是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、五安公司安全管理不到位，未安排具備從業(yè)資格的塔吊司機(jī)協(xié)助塔吊頂升加節(jié)作業(yè)和專職安全生產(chǎn)管理人員缺位等是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的重要原因。

2、豐溪公司對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）現(xiàn)場安全管理不到位，也是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的重要原因之一。

3、新明監(jiān)理對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）的安全監(jiān)理不到位，也是導(dǎo)致本起事故發(fā)生的原因之一。

4、事故塔吊未按要求進(jìn)行定期檢測，也加大了塔吊安全設(shè)施的安全風(fēng)險。

5、五安公司部分塔吊安裝人員無證上崗和高處作業(yè)人員未按要求系安全繩等也增加了一定的安全風(fēng)險。

綜合以上原因分析，贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目 “2019·6·19”塔吊倒塌事故是因參建各相關(guān)方對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理不到位導(dǎo)致的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、責(zé)任劃分及處理建議

（一）建議免于追究責(zé)任人員

王永紅（男，江西贛州人，小學(xué)文化，身份證號為xxx），系江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊安裝班組負(fù)責(zé)人。存在未取得塔式起重機(jī)司機(jī)操作資格證從事吊裝作業(yè)，且在吊裝作業(yè)結(jié)束時，沒有將回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)鎖死；并在塔吊停電發(fā)生回轉(zhuǎn)時，冒險將鐵件塞到回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)的齒輪位置做臨時機(jī)械限位，導(dǎo)致鐵件受力過大被崩斷后產(chǎn)生劇烈震動，塔身上部失去平衡發(fā)生不規(guī)則搖擺等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在本起事故中已經(jīng)死亡，建議免予追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）已采取刑事強(qiáng)制措施的人員

1、王文宣（男，江西南昌人，高中文化，中共黨員，身份證號xxx），系江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司贛州區(qū)域生產(chǎn)經(jīng)理。存在對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)調(diào)度不到位，未對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)過程中必不可少的吊裝作業(yè)需由塔吊司機(jī)持證上崗要求進(jìn)行明確，導(dǎo)致王永紅無證進(jìn)行塔吊吊裝作業(yè)的行為沒有被有效禁止；在相關(guān)專職安全員離崗培訓(xùn)的情況下，未安排適格的專職安全員進(jìn)行現(xiàn)場管理等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的管理責(zé)任，現(xiàn)已被區(qū)公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

2、陳輝（男，江西贛州人，大學(xué)文化，身份證號xxx），系江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目部現(xiàn)場安全員。存在對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）現(xiàn)場監(jiān)督不到位，對未取得上崗資格的塔吊安裝人員操作塔吊吊裝作業(yè)的情況未及時發(fā)現(xiàn)并制止；在塔吊安裝單位專職安全員缺位的情況下仍然放任其進(jìn)行塔吊頂升加節(jié)作業(yè)等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的現(xiàn)場監(jiān)督責(zé)任，現(xiàn)已被區(qū)公安機(jī)關(guān)采取刑事強(qiáng)制措施。

（三）建議給予行政處罰的人員

1、羅捩平（男，江西南昌人，高中文化，中共黨員，身份證號xxx），系江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司技術(shù)負(fù)責(zé)人。存在對塔吊安裝巡查不到位，對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)中由未取得塔吊司機(jī)上崗證的安裝人員自行吊裝作業(yè)，且存在未鎖死回轉(zhuǎn)的情況下冒險進(jìn)行頂升加節(jié)作業(yè)這一高危冒險行為實施有效整改，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，違反了《建筑起重機(jī)械安全監(jiān)督管理規(guī)定》（建設(shè)部令第166號）第十三條之規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進(jìn)行處理。

2、周賓（男，江西南昌人，大學(xué)本科文化，中共黨員，身份證號xxx），系江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司贛州區(qū)域主要負(fù)責(zé)人。督促、檢查本單位所承接贛州區(qū)域項目安全生產(chǎn)工作不到位，對塔吊安裝過程中存在未取得塔吊司機(jī)上崗證的安裝人員自行進(jìn)行吊裝作業(yè)和專職安全員離崗培訓(xùn)后未安排相應(yīng)適格人員頂崗等隱患未及時消除，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，建議由區(qū)安監(jiān)局給予其罰款的行政處罰。

3、陶金水（男，江西上饒人，初中文化，身份證號xxx），系江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目部專職安全員（經(jīng)建設(shè)主管部門備案）。存在履職盡責(zé)不到位，對塔吊安裝等只負(fù)責(zé)驗收簽字卻不參與具體的過程管理，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十三條第二款之規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進(jìn)行處理。

4、饒明標(biāo)（男，江西上饒人，大學(xué)本科文化，身份證號xxx），系江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目部項目負(fù)責(zé)人。對塔吊頂升加節(jié)作業(yè)的施工組織不到位，未能及時消除本項目部專職安全管理人員疏于對塔吊頂升作業(yè)的現(xiàn)場管理的隱患，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任。違反了《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第二十一條第二款之規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進(jìn)行處理。

5、王浦雨（男，江西贛州人，大學(xué)文化，身份證號xxx），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理部現(xiàn)場監(jiān)理。存在盡職履責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止塔吊安裝單位在塔吊頂升加節(jié)過程中由非適格人員進(jìn)行吊裝作業(yè)、安裝單位專職安全員缺位和總包單位專職安全員履職不到位等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)督責(zé)任。違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)監(jiān)理人員的職責(zé)規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進(jìn)行處理。

6、王錦聰（男，江西贛州人，初中文化，身份證號xxx），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師代表。存在盡職履責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并有效制止塔吊安裝單位在塔吊頂升加節(jié)過程中由非適格人員進(jìn)行吊裝作業(yè)、安裝單位專職安全員缺位和總包單位專職安全員履職不到位等行為，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)督責(zé)任。違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)總監(jiān)代表的職責(zé)規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進(jìn)行處理。

7、謝新平（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號xxx），系江西新明工程服務(wù)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理部總監(jiān)理工程師。組織檢查施工單位塔吊頂升加節(jié)作業(yè)（塔吊安裝）安全生產(chǎn)管理體系運(yùn)行情況不到位，對施工單位未就此危險性較大的分部分項工程嚴(yán)格履行報驗程序監(jiān)督不力，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)管責(zé)任。違反了《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50139-2013）中有關(guān)總監(jiān)理工程師的職責(zé)規(guī)定，依據(jù)《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例》（國務(wù)院令第393號）第五十八條之規(guī)定,建議由區(qū)住建局依法對其進(jìn)行處理。

（四）建議給予問責(zé)處理的人員

1、鄧鑫（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號xxx），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目現(xiàn)場業(yè)主代表。督促施工單位和監(jiān)理單位相關(guān)人員認(rèn)真履職盡責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的管理責(zé)任，建議贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司依法將其解聘。

2、劉丹（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號xxx），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司房建部經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)整個房建項目的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。督促本部門現(xiàn)場管理人員和施工單位、監(jiān)理單位相關(guān)人員認(rèn)真履職盡責(zé)不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司對其進(jìn)行誡勉談話。

3、王璽（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號x'x'x），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司安全生產(chǎn)分管負(fù)責(zé)人。督促、檢查本企業(yè)所屬建設(shè)項目安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負(fù)有重要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由贛州開發(fā)區(qū)建設(shè)投資控股集團(tuán)有限公司對其進(jìn)行通報批評。

4、謝慧（男，天津人，大學(xué)本科文化，中共黨員，身份證號xxx0），系贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。督促、檢查本企業(yè)所屬建設(shè)項目安全生產(chǎn)工作不到位，對本起事故負(fù)有主要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議責(zé)令其向區(qū)管委會作出深刻檢查。

5、張梁（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號360702199102200630），系贛州經(jīng)開區(qū)質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)督組組員。對涌泉安居棚戶區(qū)改造項目參建各方履職盡責(zé)的安全監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有直接的監(jiān)管責(zé)任，建議由區(qū)住建局對其進(jìn)行誡勉。

6、肖碧瀚（男，江西贛州人，大學(xué)本科文化，身份證號xxx4），系贛州經(jīng)開區(qū)質(zhì)監(jiān)站負(fù)責(zé)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)督組組長。對涌泉安居棚戶區(qū)改造項目參建各方履職盡責(zé)的安全監(jiān)管不到位，對本起事故的發(fā)生負(fù)有重要的監(jiān)管責(zé)任，建議責(zé)令其向區(qū)住建局作出深刻檢查。

（五）對事故責(zé)任單位的處理建議

1、江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目14#樓塔吊安裝單位。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予其罰款的行政處罰，由區(qū)住建局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行聯(lián)合懲戒。

2、江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目施工總承包單位。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予其罰款的行政處罰，由區(qū)住建局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行聯(lián)合懲戒。

3、江西新明工程服務(wù)有限公司，系贛州經(jīng)開區(qū)涌泉安居棚戶區(qū)改造項目監(jiān)理單位。建議由區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予其罰款的行政處罰，由區(qū)住建局按照相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行聯(lián)合懲戒。

4、建議責(zé)成贛州滿園建設(shè)開發(fā)有限公司向區(qū)管委會作出深刻檢查，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，切實加強(qiáng)和改進(jìn)安全生產(chǎn)工作。

5、建議責(zé)成區(qū)住建局向區(qū)管委會作出深刻檢查，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)建設(shè)項目施工安全監(jiān)管。

六、防范措施

（一）參建各方要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格塔吊安裝拆卸過程的安全管理，涉及吊裝作業(yè)必須由取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格的從業(yè)人員實施，嚴(yán)禁一人多崗和無證上崗，相關(guān)管理人員要對塔吊安裝等高危作業(yè)人員從業(yè)資格進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān)，要對作業(yè)人員配備與專項方案的符合性進(jìn)行監(jiān)督。

（二）參建各方要強(qiáng)化對危險性較大的分部分項工程的安全管理，嚴(yán)格按照住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部《危險性較大的分部分項工程安全管理辦法》履職盡責(zé)，嚴(yán)格落實各項安全防范措施。

（三）參建各方要強(qiáng)化對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)，增強(qiáng)其安全意識，堅決杜絕工人違章冒險作業(yè)和各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（四）江西省豐溪市政園林建設(shè)有限公司要嚴(yán)格建筑類特種設(shè)備的安全管理，嚴(yán)格履行相應(yīng)的審批手續(xù)，并確保按期檢測和維護(hù)保養(yǎng)。

（五）江西省五安建筑機(jī)械設(shè)備有限公司應(yīng)為塔吊頂升加節(jié)作業(yè)班組配備好風(fēng)速儀，防止塔吊頂升加節(jié)作業(yè)時風(fēng)速過大帶來的潛在安全隱患。

（六）中聯(lián)重科股份有限公司在使用說明書中明確蓄電池的定期維護(hù)保養(yǎng)和檢測要求，并增加塔吊回轉(zhuǎn)機(jī)構(gòu)機(jī)械限位裝置。

（七）區(qū)建設(shè)行政主管部門要將塔吊回轉(zhuǎn)鎖閉應(yīng)急蓄電裝置的設(shè)置納入塔吊安裝檢測的重要內(nèi)容，并要求維護(hù)保養(yǎng)單位將蓄電池的有效性作為重要維保事項。

（八）區(qū)內(nèi)相關(guān)職能部門要切實履行安全監(jiān)管職責(zé)，加強(qiáng)對參建各方的監(jiān)管，督促相關(guān)單位依法履職盡責(zé)，落實各項安全防范措施，壓實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，努力確保我區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定可控。