2018年6月5日上午7時(shí)55分左右,位于中意寧波生態(tài)園濱海新城興姚路8號的余姚大發(fā)化纖有限公司(以下簡稱大發(fā)化纖公司)發(fā)生1起機(jī)械傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失106.4萬元人民幣。

接到報(bào)告后,市安監(jiān)局、中意寧波生態(tài)園領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴現(xiàn)場,要求大發(fā)化纖公司立即停產(chǎn)整改、消除事故隱患,并全力做好事故善后處置工作。

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,6月6日,經(jīng)余姚市人民政府授權(quán),由市安監(jiān)局牽頭,會同市公安局、市監(jiān)察委員會、市總工會、中意寧波生態(tài)園組成事故調(diào)查組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場踏勘、調(diào)查取證、綜合分析等工作,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急救援、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議,并提出了事故防范及隱患整改措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

余姚大發(fā)化纖有限公司,成立于2013年11月25日,統(tǒng)一社會信用代碼:91330281079246600G,類型:有限責(zé)任公司(外商投資企業(yè)法人獨(dú)資),住所:余姚經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)(現(xiàn)為中意寧波生態(tài)園)濱海新城興姚路8號,法定代表人:岑梅權(quán),注冊資本:12000萬元人民幣,營業(yè)期限:2013年11月25日至2062年11月24日止,經(jīng)營范圍:差別化滌綸短纖維的制造。自營和代理貨物和技術(shù)的進(jìn)出口,但國家限定經(jīng)營或禁止進(jìn)出口的貨物和技術(shù)除外。

(二)事故設(shè)備基本情況

事故設(shè)備為滌綸纖維牽伸機(jī)組中的第二牽伸機(jī),型號為:ZHV575型,用于日產(chǎn)100噸滌綸短纖維后處理聯(lián)合機(jī),生產(chǎn)廠家為江蘇新綸化纖有限公司,購買日期為2014年5月。該牽伸機(jī)說明書中規(guī)定:絲束的每次偏移或者送入機(jī)器,都存在一定潛在的危險(xiǎn)性。因此,在任何情況下都不應(yīng)觸及運(yùn)行中的絲束(無論裝有外殼與否)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過分析及應(yīng)急救援情況

(一)事故發(fā)生經(jīng)過分析

2018年6月5日上午7時(shí)55分左右,余姚大發(fā)化纖有限公司后紡車間2號線牽伸工史洪軍發(fā)現(xiàn)牽伸機(jī)組的二道牽伸輥有廢絲纏輥現(xiàn)象,遂要求開車工林仙麗停車,然后拿鉤刀把纏輥的廢絲切斷,用左手拉住切斷后的廢絲頭,并要求開車工林仙麗開車讓牽伸輥慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)以便將廢絲拉出來,由于史洪軍應(yīng)該拉廢絲的出絲頭而錯(cuò)拉了廢絲的進(jìn)絲頭,導(dǎo)致其左手被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,連帶其身體也被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,遭到嚴(yán)重?cái)D壓。

(二)應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后,開車工林仙麗立即停車,在現(xiàn)場的后紡車間油劑工陶金鑫用剪刀把纏繞在史洪軍身上的主絲割斷,將史洪軍救了下來。公司生產(chǎn)廠長沈軍耀、后紡車間主任梁德寶聽到喊聲后立即趕到現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)史洪軍受傷后,梁德寶立即撥打了“120”急救電話,并組織員工將史洪軍抬到公司門口等待救護(hù)車,沈軍耀打電話給公司法定代表人岑梅權(quán)報(bào)告了事故情況,岑梅權(quán)指示全力搶救傷員并處理好事故善后工作。救護(hù)車到了后,沈軍耀等人將史洪軍送往余姚市第四人民醫(yī)院搶救,但終因傷勢過重,史洪軍于當(dāng)天上午9時(shí)30分左右經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故死亡人員及善后處理情況

(一)事故死亡人員情況

史洪軍,男,1998年11月8日出生,身份證號碼:510822199811086710,住四川省青川縣竹園鎮(zhèn)銀沙村一組155號。系大發(fā)化纖公司后紡車間牽伸工。

(二)事故善后處理情況

2018年6月11日,在小曹娥鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會的主持下,大發(fā)化纖公司與史洪軍的父親史進(jìn)林、母親史艷清等家屬達(dá)成了賠償協(xié)議,善后事宜處置平穩(wěn)。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

史洪軍安全意識淡漠,在處理廢絲過程中注意力不夠集中,應(yīng)該拉廢絲的出絲頭而錯(cuò)拉了廢絲的進(jìn)絲頭,導(dǎo)致其左手被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,連帶其身體也被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,遭到嚴(yán)重?cái)D壓并導(dǎo)致其本人死亡。

(二)事故間接原因

1、大發(fā)化纖公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,牽伸卷曲崗位作業(yè)指導(dǎo)書不夠完善,存在安全隱患,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位。

2、大發(fā)化纖公司主要負(fù)責(zé)人岑梅權(quán)未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),組織制定本單位安全操作規(guī)程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)過對事故原因的調(diào)查分析,事故調(diào)查組認(rèn)定這是一起等級為一般的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

(一)史洪軍安全意識淡漠,在處理廢絲過程中注意力不夠集中,應(yīng)該拉廢絲的出絲頭而錯(cuò)拉了廢絲的進(jìn)絲頭,導(dǎo)致其左手被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,連帶其身體也被纏繞進(jìn)主絲與牽伸輥之間,遭到嚴(yán)重?cái)D壓并導(dǎo)致其本人死亡,對事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已死亡,不予追究。

(二)大發(fā)化纖公司未有效落實(shí)安生生產(chǎn)責(zé)任制,牽伸卷曲崗位作業(yè)指導(dǎo)書不夠完善,存在安全隱患,員工安全教育培訓(xùn)工作不到位,對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予大發(fā)化纖公司行政處罰。

(三)大發(fā)化纖公司主要負(fù)責(zé)人岑梅權(quán)未有效履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé),組織制定本單位安全操作規(guī)程工作不到位,未有效實(shí)施安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位,未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議市安監(jiān)局依法給予岑梅權(quán)行政處罰。

七、事故防范和整改措施

為了深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,防止類似事故再次發(fā)生,事故調(diào)查組提出以下事故防范和整改措施:

(一)大發(fā)化纖公司要充分認(rèn)識安全生產(chǎn)工作的重要性,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律、法規(guī),有效落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度,組織制定完善安全生產(chǎn)操作規(guī)程,強(qiáng)化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理、檢查并取得實(shí)際效果,努力提升從業(yè)人員的安全意識,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任,消除各類事故隱患。

(二)中意寧波生態(tài)園要進(jìn)一步加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管,通過強(qiáng)化安全生產(chǎn)行政執(zhí)法和宣傳教育,督促生產(chǎn)經(jīng)營單位嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)相關(guān)法律法規(guī),不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營單位、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)法制意識、安全保護(hù)意識和安全操作技能,發(fā)現(xiàn)事故隱患要督促生產(chǎn)經(jīng)營單位及時(shí)有效治理,發(fā)現(xiàn)安全生產(chǎn)違法行為要嚴(yán)格依法查處,切實(shí)履行好安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任。

余姚大發(fā)化纖有限公司

“6.5”一般機(jī)械傷害事故調(diào)查組

2018年8月1日