廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司

　　“6·15”中毒事故調(diào)查報告

　　2016年6月15日，位于廈門市湖里區(qū)中埔農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場內(nèi)廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司4號門的化糞池出水井處，廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司的徐德龍和鄒榮金在清淤作業(yè)時發(fā)生中毒事故，造成2人死亡，1人路過群眾周顯林在參與救援時也不幸中毒死亡。

　　依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關于授權(quán)事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，依法成立由區(qū)安監(jiān)局、區(qū)總工會、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)建設局、殿前街道、殿前派出所等單位組成的廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司“6·15”中毒事故聯(lián)合調(diào)查組；區(qū)檢察院應邀參加。調(diào)查組依法對這起事故進行全面深入調(diào)查，通過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證、第三方檢測，現(xiàn)已查明事故原因，認定事故性質(zhì)，區(qū)分事故責任，提出針對性的整改防范措施。事故調(diào)查情況報告如下：

　　一、基本情況

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　　廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司（下稱荔安居公司），位于廈門市思明區(qū)頂澳仔10號之六；營業(yè)執(zhí)照注冊號：350203100002397；營業(yè)期限自2008年01月30日至2058年01月29日；注冊資金：伍拾萬元整；法人代表：江金尾；經(jīng)營范圍：物業(yè)管理、保潔服務、家政服務、水電安裝維修、室內(nèi)裝修。

　　該公司現(xiàn)有員工18人。

　?。ǘB門農(nóng)產(chǎn)品有限公司

　　廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司（下稱農(nóng)產(chǎn)品公司），位于廈門市湖里區(qū)高崎北二路65-87號；營業(yè)執(zhí)照注冊號：9135020073786441X9；營業(yè)期限自2002年09月04日至2052年09月03日；注冊資金：壹仟萬元整；法人代表：林向陽；經(jīng)營范圍：從事市場物業(yè)經(jīng)營管理，出租市場場所（攤位）和設施，為市場經(jīng)營者提供相關服務；房屋租憑、物業(yè)管理服務；批發(fā)、零售預包裝、散裝食品；經(jīng)營新鮮果蔬、鮮凍畜禽產(chǎn)品、水產(chǎn)品、日用百貨、日用雜品、花卉、建筑材料、室內(nèi)裝修材料、工藝美術品等。

　　該公司現(xiàn)有員工30人。

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　　徐德龍，男，47歲，身份證號碼：32112319690702xxxx；戶籍地：江蘇省句容市天王鎮(zhèn)袁巷街道200號。

　　經(jīng)查，農(nóng)產(chǎn)品公司的《管道疏通承包協(xié)議書》是徐德龍以荔安居公司的名義簽約的，并蓋有荔安居公司的印章。2012年簽訂合同日期為2012年12月31日，承包兩年；2014年簽訂合同日期為2014年12月31日，承包1年；2015年簽訂合同日期為2015年12月31日，承包1年。廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司的排污井化糞池清理疏通工程款是通過荔安居公司的賬戶（41000 27909 20002 1007；開戶銀行：工行文灶支行）進行走賬結(jié)算的。荔安居公司收取7%的管理費后剩余工程款再轉(zhuǎn)賬給徐德龍個人賬戶，為徐德龍開據(jù)排污井、化糞池清理疏通工程款結(jié)算的發(fā)票。徐德龍與其它單位承包的化糞池清理疏通工程款也都是通過荔安居公司的賬戶進行走賬結(jié)算的，荔安居公司同樣收取7%的管理費后剩余工程款再轉(zhuǎn)賬給徐德龍個人賬戶，并為徐德龍開據(jù)排污井、化糞池清理疏通工程款結(jié)算的發(fā)票。 

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　　鄒榮金，男，50歲，身份證號碼：32112319660611xxxx；戶籍地：江蘇省句容市天王鎮(zhèn)李塔自然村140號。鄒榮金是包工頭徐德龍請來的小工。  

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　　周顯林，男，41歲，身份證號碼：51092119750410xxxx，戶籍地：四川省大英縣河邊鎮(zhèn)欄江村15社27號。周顯林是在水產(chǎn)市場拉板車送貨。

　　二、事故經(jīng)過和救援情況及善后處理情況

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　　徐德龍按合同約定對農(nóng)產(chǎn)品公司的化糞池進行疏通清理。2016年6月15日，徐德龍約了小工鄒榮金到廈門市湖里區(qū)中埔農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場內(nèi)廈門農(nóng)產(chǎn)品有限公司4號門處的化糞池進行清理。14時左右鄒榮金先到，獨自一人在化糞池井上方撈垃圾。15時左右，徐德龍到了作業(yè)現(xiàn)場，與鄒榮金共同清淤。當清理到化糞池出水井時，徐德龍和鄒榮金計劃用消防水沖通出水井下的下水道，16時13分鄒榮金穿好水褲、順著竹梯下井沖水，鄒榮金沖洗了一會兒，徐德龍看到鄒榮金有異常，就去關閉消防水閘門，也順著梯子下去救鄒榮金，同時喊救命。周邊群眾聽到后也幫徐德龍喊救命，這時在附近的群眾周顯林聽到救命聲后，跑過來也順著梯子下去施救。三人先后跌落井下。周邊群眾用徐德龍撈垃圾的工具勾住周顯林的衣服直至消防官兵趕到，其余兩人已沉入水中。16時35分許周邊群眾撥打“120”、“119”電話求救。

　　（二）事故救援情況

　　接到事故報告后，16時45分左右“119”、“120”人員先后趕到現(xiàn)場展開救援，17時10分左右，三名落井人員先后被救出。經(jīng)現(xiàn)場“120”醫(yī)務人員確認，已無生命跡象。事故發(fā)生后，湖里區(qū)主要領導及市、區(qū)相關部門的有關人員及時趕到現(xiàn)場，組織事故救援，并部署善后處理和安全生產(chǎn)工作。

　　（三）事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　兩名死亡員工為徐德龍、鄒榮金，一名參與救援群眾周顯林死亡 。事故直接經(jīng)濟損失約45萬元。     

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　　農(nóng)產(chǎn)品公司積極主動做好事故遇難人員家屬安撫工作，公司與遇難者家屬已簽訂先行墊付施工單位的賠償款協(xié)議和先行墊付政府撫恤金協(xié)議，善后工作已全部完成。

　　三、事故原因分析

　　受事故調(diào)查組委托，福建省環(huán)安檢測評價有限公司于2016年6月16日上午9時30分左右對該化糞池出水井做了取樣和測定，有毒物質(zhì)一氧化碳、硫化氫均超過職業(yè)接觸限值，其中一氧化碳最高濃度超標2.6倍以上，硫化氫最高濃度超標11倍以上。此外，甲烷為窒息性氣體，濃度較高，達到2620mg/m3。經(jīng)調(diào)查，為了還原事故當時情形，事故結(jié)束后到檢測前，井蓋是被蓋上的并得到專門保護。從檢測過程濃度變化的趨勢可以看出，事故井蓋打開后，受外界風力影響，有毒物質(zhì)被空氣稀釋，濃度不同程度地降低，則第一次檢測時的濃度（最高濃度）應最接近于事故發(fā)生時的濃度，而事故發(fā)生時的濃度，應高于本次檢測最高濃度（詳見《檢測報告》檢測任務編號：HAJC16061601）。

　　（一）直接原因

　　鄒榮金在沒有任何安全防護的情況下盲目下井作業(yè)，徐德龍在沒有任何安全防護的情況下盲目下井施救，救援群眾周顯林在沒有任何安全防護的情況下盲目下井施救，導致三人因硫化氫、一氧化碳、甲烷等氣體中毒致死。

　?。ǘ╅g接原因

　　1.荔安居公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全管理存在嚴重缺失；未建立安全生產(chǎn)責任制，未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未認真落實國家有限空間作業(yè)規(guī)定，沒有制定《限制性空間管理作業(yè)程序》等制度。徐德龍以荔安居公司的名義承包管道疏通業(yè)務，荔安居公司收取管理費后，未能對徐德龍的施工作業(yè)過程的安全生產(chǎn)進行有效監(jiān)督管理；未發(fā)現(xiàn)并制止化糞池清淤作業(yè)過程中存在的違章現(xiàn)象，未認真落實開展安全生產(chǎn)“三級教育”和培訓。員工安全生產(chǎn)意識淡薄、應急處置能力不足。

　　2.清淤作業(yè)人員安全教育缺失，缺乏化糞池清淤作業(yè)安全生產(chǎn)常識，違章作業(yè)。

　　3.現(xiàn)場作業(yè)組織者徐德龍違章指揮，化糞池清淤作業(yè)前未進行安全風險辨識，未進行有毒有害氣體檢測；應急救援知識、技能不足，作業(yè)中遇到突發(fā)情況時，盲目施救。   

　　四、事故性質(zhì)

　　調(diào)查認定，廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司“6·15”中毒事故施工承包單位是荔安居公司，具體施工承包人是徐德龍?！豆艿朗柰ǔ邪鼌f(xié)議書》是徐德龍以荔安居公司名義簽約的，蓋有荔安居公司的印章，通過荔安居公司的賬戶進行走賬結(jié)算，荔安居公司開據(jù)排污井、化糞池清理疏通工程款結(jié)算發(fā)票，并收取管理費。所以本起事故是承包單位和具體施工承包人在作業(yè)過程中安全生產(chǎn)責任不落實、安全監(jiān)管不到位、違章指揮、違章作業(yè)和盲目施救造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、責任認定及處理意見

　　（一）單位責任及處理意見

　　1.廈門市荔安居物業(yè)管理有限公司

　　荔安居公司是本起事故施工承包單位，荔安居公司安全生產(chǎn)主體責任不落實，未建立安全生產(chǎn)責任制，未設立安全生產(chǎn)機構(gòu)，未配備符合規(guī)定要求的專（兼）職安全員，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未建立有限空間作業(yè)制度，未認真落實開展安全生產(chǎn)“三級教育”和培訓。員工安全生產(chǎn)意識淡薄、應急處置能力不足。荔安居公司對事故發(fā)生負有重要責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對該公司進行行政處罰。

　　（二）有關人員責任和處理意見

　　1.徐德龍，男，47歲，本起事故工程的承包人。徐德龍是事故現(xiàn)場作業(yè)的組織者和負責人，未制定化糞池安全作業(yè)方案、未配備必備的化糞池清淤作業(yè)安全設施、設備，作業(yè)前未進行有毒有害氣體檢測，未向農(nóng)產(chǎn)品公司提出下井作業(yè)申請，違章組織作業(yè)；事故發(fā)生后，在未采取有效安全防護措施的情況下，冒險施救，導致了事故的擴大，對事故負有直接主要領導責任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責任。

　　2.鄒榮金，男，50歲，包工頭徐德龍請來的小工，缺乏有限空間作業(yè)安全常識，在未采取有效安全防護措施的情況下，冒險進入化糞池出水井作業(yè)，對事故負有重要責任。鑒其已在事故中死亡，不予追究責任。

　　3.周顯林，男，41歲，事故現(xiàn)場周邊群眾，看到徐德龍和鄒榮金危難時，緊急救援，精神可嘉，但缺乏有限空間作業(yè)安全常識，在未采取有效安全防護措施的情況下，冒險下井施救，對事故沒有責任。鑒其已在事故中死亡，通報有關部門給予嘉獎。

　　4.江金尾，男，52歲，本起事故施工承包單位荔安居公司的法定代表人，安全生產(chǎn)主要負責人，嚴重失職。安全管理存在嚴重缺失；未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未建立本單位的安全生產(chǎn)責任制，默認徐德龍以荔安居公司的名義承包管道疏通業(yè)務，未認真落實國家有限空間作業(yè)規(guī)定，沒有制定《限制性空間管理作業(yè)程序》等制度，未對徐德龍在清淤作業(yè)過程的安全生產(chǎn)進行有效監(jiān)督管理、未及時發(fā)現(xiàn)并制止其違規(guī)行為。其對事故負有主要領導管理責任，根據(jù)中華人民共和國國務院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議給予江金尾行政處罰并移交司法機關處理。  

　　六、整改意見和防范措施

　?。ㄒ唬├蟀簿庸疽J真落實“四不放過”原則，立即開展一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，舉一反三，徹底清查公司安全管理存在的問題，查找事故發(fā)生的內(nèi)在原因，制定切實有效的員工管理規(guī)定，提升公司的安全管理水平，避免類似事故的再次發(fā)生。

　?。ǘ├蟀簿庸疽⒔∪壗逃嘤栔贫龋凑諊矣嘘P規(guī)定對新上崗的員工進行崗前培訓，公司員工要經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓，并且考試合格后，方能上崗作業(yè)，特殊崗位的人員必須持證上崗。

　?。ㄈ┺r(nóng)產(chǎn)品公司要加強進場和作業(yè)現(xiàn)場管理，糾正違章作業(yè)、冒險作業(yè)的問題，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。要建立健全有限空間作業(yè)應急處置預案，組織應急處置演練，提高作業(yè)人員的自我保護意識和安全應急技能。

　　（四）荔安居公司、農(nóng)產(chǎn)品公司要建立健全有限空間作業(yè)的規(guī)章制度，要教育和督促員工嚴格執(zhí)行公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實有限空間作業(yè)報批制度，切實解決違章違規(guī)作業(yè)、不按安全操作規(guī)程作業(yè)等問題。

　?。ㄎ澹├蟀簿庸疽鋵嵠髽I(yè)安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)責任制，建立健全安全生產(chǎn)組織機構(gòu)，配備必要的安全生產(chǎn)管理人員，做好安全生產(chǎn)教育培訓，做到教育培訓考核合格上崗和特殊崗位持證上崗。加強現(xiàn)場施工安全管理，集中解決施工安全保證體系和規(guī)章制度不健全、責任不落實、安全措施不到位、安全培訓走過場等問題，特別要加大隱患排查治理力度，對查出的安全隱患必須立即組織整改，有效防范、遏制各類施工安全事故的發(fā)生。

　?。└骷壐飨嚓P部門組織在全區(qū)開展有限空間作業(yè)檢查、作業(yè)條件確認專項治理工作，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真開展隱患排查治理，強化職工的安全培訓教育，認真完善和落實各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行安全規(guī)程、標準。嚴格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督管理暫行規(guī)定》（總局令第59號）相關要求，建立健全相關制度，積極開展安全生產(chǎn)標準化建設工作和本企業(yè)有限空間作業(yè)條件確認工作，提高現(xiàn)場管理水平，規(guī)范企業(yè)有限空間作業(yè)行為。根據(jù)企業(yè)生產(chǎn)和有限空間作業(yè)特點，制定有針對性的應急預案，并配備必要的應急設備和器材，定期進行演練，提高職工的應急處置能力。

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