廈門福盛祥清潔服務有限公司“7.18”

　　生產(chǎn)安全事故調查報告

　　2015年7月18日21時30分,廈門福盛祥清潔服務有限公司工人雷獻春在廈門正陽投資有限公司湖里分公司（環(huán)島東路2216號）的污水井進行清理檢修作業(yè)時溺水死亡。

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關于授權事故調查組進行生產(chǎn)安全事故調查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區(qū)安監(jiān)局傅伯偉局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)工會、五通邊防派出所等單位組成廈門福盛祥清潔服務有限公司“7.18”事故調查組（廈湖安監(jiān)〔2015〕17號），并邀請區(qū)檢察院參加，對事故展開調查?，F(xiàn)將事故調查報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　廈門福盛祥清潔服務有限公司成立于 2010年12月22日，主要從事清潔服務、家政服務，法定代表人為鄭文，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資金壹拾萬元整，注冊地址為廈門市思明區(qū)觀遠里16號402室，公司無固定工人。廈門福盛祥清潔服務有限公司與廈門正陽投資有限公司湖里分公司于2014年7月30日簽訂《清理合同書》，承包清理范圍為廈門正陽投資有限公司湖里分公司樓外化糞池、水泵的檢修，合同有效期為一年。

　　經(jīng)查，廈門福盛祥清潔服務有限公司法定代表人鄭文長期在軟件園二期廈門縱橫集團通信發(fā)展有限公司上班，公司由其父親鄭左明實際管理。2014年11月6日鄭先財與廈門福盛祥清潔服務有限公司簽訂了一份安全責任協(xié)議書，2014年7月30日廈門福盛祥清潔服務有限公司鄭先財與廈門正陽投資有限公司湖里分公司簽訂了一份《清理合同書》。

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過

　　2015年7月18日21時左右，廈門福盛祥清潔服務有限公司鄭先財帶領三名工人在廈門正陽投資有限公司湖里分公司（環(huán)島東路2216號）的污水井進行清理檢修作業(yè)，首先對污水井抽水，之后，工人雷獻春（死者）下井作業(yè)，同事李春寶在大約幾分鐘后發(fā)現(xiàn)雷獻春突然倒下，立即下井去營救，李春寶未能將死者雷獻春救上來，自己也出現(xiàn)體力不支現(xiàn)象，李春寶隨后被井口上面的工人救上來，事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時報警，李春寶被120送往廈門第一醫(yī)院急診科診治，治療后自行離院，醫(yī)院診斷為沼氣中毒。死者雷獻春也被隨后趕到的119消防人員救出，由120送往廈門中醫(yī)院搶救，但終搶救無效死亡（廈門中醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》為溺水死亡）。

　　事故發(fā)生后，湖里區(qū)安監(jiān)局、金山街道辦、五通邊防派出所等立即組織相關人員趕往現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場，組織安全隱患排除和善后處理工作，并立即對該起事故展開調查。 

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失

　　這次事故造成死亡1人，死者雷獻春，江蘇省句容市天王鎮(zhèn)人，男，年齡40歲，漢族，為廈門福盛祥清潔服務有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約15萬元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質

　　（一）事故直接原因

　　廈門福盛祥清潔服務有限公司工人雷獻春在有限空間（污水井）作業(yè)時違反操作規(guī)程，在沒有佩戴任何安全防護裝備的情況下下井作業(yè)，掉落井中溺水身亡的結果，是造成這起事故的直接原因。

　?。ǘ┦鹿书g接原因

　　1. 廈門福盛祥清潔服務有限公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位，安全生產(chǎn)管理制度不健全；對工人未進行安全生產(chǎn)教育和培訓，工人的安全意識談薄，違反操作規(guī)程，這是造成這起事故的重要原因。

　　2. 廈門福盛祥清潔服務有限公司法定代表人鄭文作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未參與公司的日常安全管理工作，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，也是造成這起事故的重要原因。

　　（三）事故性質

　　綜上所述，這是一起一般安全生產(chǎn)責任事故。

　　五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　?。ㄒ唬B門福盛祥清潔服務有限公司工人雷獻春，安全生產(chǎn)意識淡薄，缺乏有限空間作業(yè)安全常識，在未采取有效安全防護措施的情況下進入污水井作業(yè)，是造成這起事故的直接原因，對該起事故負有直接責任。因在事故中死亡，不予追究安全事故責任。

　?。ǘB門福盛祥清潔服務有限公司安全主體責任履行不到位，安全生產(chǎn)管理制度不健全并未能得到切實有效貫徹執(zhí)行，未對作業(yè)工人進行必要的安全教育和培訓，工人的安全防護意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。廈門福盛祥清潔服務有限公司對該起事故負有重要的責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對該公司進行行政處罰。

　?。ㄈB門福盛祥清潔服務有限公司法人代表鄭文，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人，未參與公司的日常安全管理工作，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責，對本起事故負有管理責任。根據(jù)中華人民共和國國務院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議給予鄭文行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　這是一起因工人違反有限空間作業(yè)規(guī)程造成的亡人事故，教訓極為慘痛，廈門福盛祥清潔服務有限公司應采取一切必要措施強化安全生產(chǎn)環(huán)境建設：

　　（一）廈門福盛祥清潔服務有限公司應立即為工人配備安全防護用具，保證基本的安全生產(chǎn)條件。 

　　（二）廈門福盛祥清潔服務有限公司應認真貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章，建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責任制，進一步完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。

　?。ㄈB門福盛祥清潔服務有限公司應加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓合格的人員，不得上崗作業(yè)。從該起事故中吸取教訓，舉一反三，提高安全生產(chǎn)意識，防止類似事故重復發(fā)生。

　?。ㄋ模B門福盛祥清潔服務有限公司及主要負責人要加強日常安全監(jiān)督、檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題和隱患及時進行處理和整改，嚴禁違規(guī)作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。 

　　廈門福盛祥清潔服務有限公司 “7.18”事故調查組