東南鋁業(yè)有限公司 

　　“5·10”生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

　　2016年5月10日上午10點(diǎn)30分左右，東南鋁業(yè)有限公司倉(cāng)管主任張維水在操作叉車裝卸過(guò)程中由于操作失誤，被叉車壓住身亡。事故發(fā)生后，湖里區(qū)安監(jiān)局、湖里派出所相關(guān)人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織救援和善后處理工作。依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進(jìn)行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號(hào)）精神，由區(qū)安監(jiān)局傅伯偉局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)工會(huì)、湖里派出所等單位組成東南鋁業(yè)有限公司“5·10”事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參加（廈湖安監(jiān)〔2016〕8號(hào)），對(duì)事故展開(kāi)調(diào)查。經(jīng)過(guò)對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)的勘查、對(duì)事故監(jiān)控錄像的分析、對(duì)有關(guān)人員的取證調(diào)查、查閱單位有關(guān)安全生產(chǎn)管理資料等，對(duì)事故調(diào)查報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　東南鋁業(yè)有限公司

　　成立日期：1984年8月14日

　　經(jīng)營(yíng)范圍：加工、銷售鋁制品

　　法定代表人：莊啤仔

　　公司類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資）

　　注冊(cè)地址：湖里區(qū)華昌路125號(hào)

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

　　2016年5月10日上午10點(diǎn)30分左右，東南鋁業(yè)有限公司叉車駕駛員劉萬(wàn)森和倉(cāng)管主任張維水以及搬運(yùn)工陳金康在廠內(nèi)裝卸鋁棒。叉車駕駛員劉萬(wàn)森駕駛一臺(tái)叉車將鋁棒從集裝箱上卸下，張維水（沒(méi)有叉車操作證）駕駛另一輛叉車（沒(méi)有檢驗(yàn)也沒(méi)有注冊(cè)登記證）接鋁棒，在接的過(guò)程因?yàn)闆](méi)有接到鋁棒的正中間位置，由于重心偏移，導(dǎo)致張維水的叉車側(cè)翻，張維水在慌忙之中從叉車上往下跳，剛好被側(cè)翻的叉車壓住。劉萬(wàn)森和另外一名搬運(yùn)工陳金康及時(shí)將張維水從叉車下抬出來(lái)，并撥打“120”求救，11時(shí)左右“120”將張維水送到廈門(mén)中山醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這次事故造成1人死亡，死者張維水，福建晉江人，男，年齡46歲，漢族，身份證號(hào)碼：35058219701126XXXX，初中文化，系東南鋁業(yè)有限公司倉(cāng)管主任。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失15萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

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　　1.東南鋁業(yè)有限公司倉(cāng)管主任張維水無(wú)證駕駛叉車，導(dǎo)致叉車側(cè)翻，是造成這起事故的直接原因。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司員工劉萬(wàn)森沒(méi)有按規(guī)定將鋁棒先卸在平臺(tái)上，而讓張維水直接用另一輛叉車接鋁棒，違反操作規(guī)程，導(dǎo)致事故發(fā)生，也是造成這起事故的直接原因。

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　　1.東南鋁業(yè)有限公司雖然制定了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，但是沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)員工的安全教育流于形式，致使員工的安全意識(shí)淡薄，違章駕駛、違規(guī)操作，是造成這起事故的重要原因。

　　2. 東南鋁業(yè)有限公司安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)，日常監(jiān)督檢查力度不夠，對(duì)存在安全隱患和工人的違規(guī)作業(yè)等行為不能做到及時(shí)糾正和有效制止，也是造成這起事故的原因之一。

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　　綜上所述，這是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　1.東南鋁業(yè)有限公司對(duì)本公司制訂的各項(xiàng)管理制度不能嚴(yán)格落實(shí)，特種設(shè)備未能按規(guī)定檢驗(yàn)和注冊(cè)。對(duì)員工的安全教育流于形式，日常監(jiān)督檢查不夠，對(duì)員工違規(guī)作業(yè)等行為不能做到及時(shí)糾正和制止。東南鋁業(yè)有限公司對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項(xiàng)規(guī)定，建議對(duì)該公司進(jìn)行行政處罰。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司員工張維水無(wú)證駕駛叉車作業(yè)，是造成這次事故的直接原因，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究安全責(zé)任。

　　3.東南鋁業(yè)有限公司廠長(zhǎng)苗惠萍，作為公司的安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行職責(zé)和督促公司員工嚴(yán)格按照特種設(shè)備的操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，未及時(shí)制止工人違規(guī)作業(yè)行為，未盡到日常安全管理責(zé)任，苗惠萍對(duì)該起事故負(fù)有一定管理責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項(xiàng)規(guī)定，建議給予苗惠萍行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　這是一起因安全管理制度和操作規(guī)程不落實(shí)，工人違規(guī)操作造成的亡人事故，教訓(xùn)極為慘痛，東南鋁業(yè)有限公司應(yīng)采取一切必要措施強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理：

　　1.東南鋁業(yè)有限公司應(yīng)認(rèn)真貫徹國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章，健全完善本公司的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程并加大落實(shí)力度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育，舉一反三吸取事故教訓(xùn),提高各類人員的安全生產(chǎn)意識(shí)。

　　2.東南鋁業(yè)有限公司應(yīng)對(duì)本公司的安全生產(chǎn)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行一次全面的檢查整改，尤其是一些特種設(shè)備的使用和管理要落實(shí)專人專管。

　　3.東南鋁業(yè)有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全監(jiān)督檢查，督促員工各負(fù)其職，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和隱患及時(shí)進(jìn)行處理和整改，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。 

　　4. 東南鋁業(yè)有限公司要加強(qiáng)對(duì)員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程作業(yè)的安全教育，不斷提高職工的安全防范意識(shí)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。

　　東南鋁業(yè)有限公司 “5·10”事故調(diào)查組

　　二○一六年六月二十四日