2017年6月9日上午,廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司委派4名員工到廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司處理外加劑（俗稱減水劑）儲罐堵塞問題，一名員工（魏發(fā)和，男，四川省敘永縣人）于中午約13時進入外加劑儲罐清理堵塞過程中死亡。 

　　事故發(fā)生后，依據(jù)《湖里區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)事故調(diào)查組進行生產(chǎn)安全事故調(diào)查的通知》（廈湖府〔2008〕61號）精神，成立了由區(qū)安監(jiān)局黃木清副局長任組長，區(qū)安監(jiān)局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會、江頭派出所等單位組成廈門宏發(fā)先科型建材有限公司 “6·9”事故調(diào)查組（廈湖安監(jiān)〔2017〕15號），并邀請區(qū)檢察院參加，對事故展開調(diào)查。現(xiàn)將事故調(diào)查報告如下： 

　　一、事故發(fā)生單位概況 

　?。ㄒ唬B門宏發(fā)先科新型建材有限公司成立于 2004年9月1日，主要從事混凝土外加劑的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售，為福建省內(nèi)的混凝土公司、鐵路、高速公路工程配套提供外加劑，是廈門市著名商標(biāo)。法定代表人為廖惠航，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資金陸仟萬元整，注冊地址為廈門市集美區(qū)后溪村下店社，公司固定員工約85人。 

　?。ǘB門華信混凝土工程開發(fā)有限公司成立于1994年8月8日，主要從事經(jīng)營預(yù)拌混凝土工作，法定代表人為李金坤，公司類型法人商事主體【有限責(zé)任公司（臺港澳法人獨資）】，注冊資金伍仟萬元整，注冊地址為廈門市湖里區(qū)禾山鎮(zhèn)園山工業(yè)開發(fā)區(qū)，公司員工約270人。 

　　經(jīng)查，廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司與廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司于2017年3月31日簽訂《外加劑買賣合同》，合同在有效期內(nèi)。外加劑的功能主要是減少混凝土用水量及延長混凝土凝固時間，這種買賣關(guān)系已建立多年。這次發(fā)生事故的外加劑儲罐，是廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司長期放置在廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司的，做為銷售外加劑給廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司的儲罐，平時的使用，維修，保養(yǎng)皆屬于廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司管理。事故發(fā)生后，根據(jù)福建省環(huán)安檢測評價有限公司對外加劑儲罐進行了檢測結(jié)果表明硫化氫最高濃度超標(biāo)1.27倍（采樣距事故發(fā)生時間與罐體開口施救時間已相隔4 -5小時），事發(fā)時罐體下部密閉，僅有頂部罐口通氣，加上事故發(fā)生后罐體切口與周邊較強的通風(fēng)狀況，有害氣體擴散很快，檢測的各項指標(biāo)濃度遠(yuǎn)小于事發(fā)當(dāng)時的濃度。 

　　二、事故發(fā)生和救援經(jīng)過 

　　2017年6月9日上午,廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司委派4名員工到廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司處理外加劑儲罐堵塞問題，10點左右到達(dá)現(xiàn)場開始作業(yè)，外加劑儲罐總量15噸，里面有13噸，用機器把外加劑抽到一個車上然后送到另一個罐，抽到還有1噸多沉淀物抽不動了，大概在中午1點左右工人開始進入儲罐內(nèi)清理，從儲罐上面的罐口搭梯子，魏發(fā)和先進入罐內(nèi)，沒有攜帶保護繩、防毒面罩等安全保護設(shè)施，魏發(fā)和下到罐內(nèi)工作不久就暈倒了，另一名工人鄭傳友立即下到罐內(nèi)營救，但下到一半就聞到一股臭味，呼吸困難，出現(xiàn)體力不支現(xiàn)象，沒能把魏發(fā)和救上來，罐口上面的工人只好把鄭傳友拉了上來。后來廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司的工作人員用切割機在儲罐側(cè)面割了一個洞，把倒在儲罐內(nèi)的魏發(fā)和抬了出來。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時報警，120工作人員到現(xiàn)場后，經(jīng)搶救認(rèn)為魏發(fā)和已經(jīng)死亡。公安部門相關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場進行事故調(diào)查及處理，2017年6月12日廈門市公安局湖里分局物證鑒定室出具了魏發(fā)和死亡證明，死亡原因是排除他殺。 

　　事故發(fā)生后，湖里區(qū)安監(jiān)局、江頭街道辦、江頭派出所等立即組織相關(guān)人員趕往現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場，組織安全隱患排除和善后處理工作，并立即對該起事故展開調(diào)查。  

　　三、事故造成的傷亡情況和直接經(jīng)濟損失 

　　這次事故造成死亡1人，死者魏發(fā)和，四川省敘永縣天池鎮(zhèn)柏陽村人，男，年齡49歲，漢族，為廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司工人。事故造成直接經(jīng)濟損失約15萬元。 

　　四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì) 

　?。ㄒ唬┦鹿手苯釉?nbsp;

　　廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司工人魏發(fā)和在有限空間（外加劑儲罐）作業(yè)時違反操作規(guī)程，在有害氣體的環(huán)境下，沒有佩戴任何安全防護裝備的情況下進入儲罐作業(yè)，導(dǎo)致有害氣體中毒暈倒溺亡的結(jié)果，是造成這起事故的直接原因。 

　　（二）事故間接原因 

　　1. 廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司雖然有制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度及教育培訓(xùn)，但落實不到位，導(dǎo)致工人的安全意識談薄，違反操作規(guī)程，是造成這起事故的重要原因。 

　　2. 廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，雖有履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，但落實不到位也是造成這起事故的重要原因。 

　　3.廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司與廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司雖然簽訂《外加劑買賣合同》，但廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司對承包單位安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任，也是造成這起事故的原因。 

　　4.廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司副總經(jīng)理（站長）辛清是直接負(fù)責(zé)本站的安全生產(chǎn)管理的主管人員，對承包單位安全生產(chǎn)工作，未履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，也是造成這起事故的原因。 

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì) 

　　綜上所述，這是一起一般安全生產(chǎn)責(zé)任事故。 

　　五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對事故責(zé)任者的處理建議 

　?。ㄒ唬B門宏發(fā)先科新型建材有限公司工人魏發(fā)和，安全生產(chǎn)意識淡薄，在未采取有效安全防護措施的情況下進入有限空間作業(yè)，是造成這起事故的直接原因，對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。因在事故中死亡，不予追究安全事故責(zé)任。 

　?。ǘB門宏發(fā)先科新型建材有限公司安全主體責(zé)任履行不到位，安全生產(chǎn)管理制度未能得到切實有效貫徹執(zhí)行，工人的安全防護意識淡薄，違規(guī)作業(yè)。廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司對該起事故負(fù)有重要的責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項規(guī)定，建議對該公司進行行政處罰。 

　　（三）廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司法定代表人廖惠航，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，雖有履行法定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，但落實不到位，對本起事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規(guī)定，建議給予廖惠航行政處罰。 

　?。ㄋ模B門華信混凝土工程開發(fā)有限公司對承包單位安全生產(chǎn)工作沒有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，建議對該公司進行行政處罰。 

　?。ㄎ澹B門華信混凝土工程開發(fā)有限公司副總經(jīng)理（站長）辛清是直接負(fù)責(zé)本站的安全生產(chǎn)管理的主管人員，根據(jù)中華人民共和國國務(wù)院《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百條第二款規(guī)定，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議給予辛清行政處罰。 

　　六、事故防范和整改措施 

　　這是一起因工人違反有限空間作業(yè)規(guī)程造成的亡人事故，教訓(xùn)極為慘痛，廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司及廈門華信混凝土工程開發(fā)有限公司應(yīng)采取一切必要措施強化安全生產(chǎn)環(huán)境建設(shè)： 

　　（一）廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司應(yīng)立即為工人配備完善安全防護用具，保證基本的安全生產(chǎn)條件。  

　?。ǘB門宏發(fā)先科新型建材有限公司應(yīng)認(rèn)真貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和規(guī)章，建立、健全本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，進一步完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。 

　?。ㄈB門宏發(fā)先科新型建材有限公司應(yīng)加強對作業(yè)人員的安全教育和培訓(xùn)，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的人員，不得上崗作業(yè)。從該起事故中吸取教訓(xùn)，舉一反三，提高安全生產(chǎn)意識，防止類似事故重復(fù)發(fā)生。 

　　（四）廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司及主要負(fù)責(zé)人要加強日常安全監(jiān)督、檢查力度，發(fā)現(xiàn)問題和隱患及時進行處理和整改，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)，確保安全生產(chǎn)。 

　?。ㄎ澹B門華信混凝土工程開發(fā)有限公司對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。加強日常安全監(jiān)督、檢查力度，對承包單位安全生產(chǎn)工作要統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，發(fā)現(xiàn)問題和隱患及時進行處理和整改，嚴(yán)禁違規(guī)作業(yè)，防止類似事故重復(fù)發(fā)生，確保安全生產(chǎn)。 

　　廈門宏發(fā)先科新型建材有限公司“6·9”事故調(diào)查組 

　　2017年8月3日 

　　事 故 調(diào) 查 組 成 員 

　　組  長：黃木清（區(qū)安監(jiān)局副局長） 

　　副組長：呂  煊（區(qū)安監(jiān)局局長助理） 

　　成  員：高彩環(huán)（區(qū)監(jiān)察局） 

　　楊小英（區(qū)總工會）       

　　葉志勇（江頭派出所）  

　　宗  進（區(qū)安監(jiān)局） 

　　宋  軍（區(qū)安監(jiān)局） 

　　李煥春（區(qū)安監(jiān)局）        

　　謝建家（區(qū)安監(jiān)局）     

　　特  邀：葉  宗（湖里區(qū)人民檢察院）