2016年1月19日上午10時(shí)許，位于嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路125弄178號(hào)的上海鯨宏金屬制品有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣91萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施＜生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例＞的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)公安分局、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、    事故基本情況

事故發(fā)生單位：上海鯨宏金屬制品有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鯨宏公司），公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路125弄178號(hào)1幢，法定代表人：楊國(guó)良，注冊(cè)資本：人民幣300萬(wàn)元，成立日期：2010年4月14日，經(jīng)營(yíng)范圍：鋼結(jié)構(gòu)、管道制作（除特種設(shè)備），五金加工，建筑裝潢工程，機(jī)械設(shè)備（除特種設(shè)備）的安裝、維修、保養(yǎng)，五金交電、金屬材料、機(jī)電設(shè)備的銷(xiāo)售。公司現(xiàn)有員工15人左右。

鯨宏公司機(jī)修工許彬在檢修公司內(nèi)一臺(tái)10噸的電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機(jī)時(shí)，從高約5米的起重機(jī)檢修平臺(tái)上墜落，經(jīng)送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。

鯨宏公司制定了《安全生產(chǎn)管理規(guī)范細(xì)則》，其中包括有“登高作業(yè)安全注意事項(xiàng)”的內(nèi)容；并對(duì)員工每周進(jìn)行半小時(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)意識(shí)的培訓(xùn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年1月19日上午10時(shí)許，鯨宏公司場(chǎng)地上一臺(tái)10噸的電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機(jī)使用中突發(fā)故障。起重機(jī)操作工朱順農(nóng)將情況報(bào)告車(chē)間負(fù)責(zé)人孫尊強(qiáng)，孫尊強(qiáng)叫機(jī)修工許彬上去檢查，許彬拿了把鋼絲鉗從起重機(jī)西北角支撐腿的爬梯上攀上起重機(jī)平臺(tái)。一會(huì)兒后，站在起重機(jī)旁邊地面上的孫尊強(qiáng)聽(tīng)到一聲巨響，見(jiàn)墜落到地面的許彬頭南腳北，頭面部位在不斷的流血。

（二）應(yīng)急救援情況

孫尊強(qiáng)立即撥打了“120”，并到辦公室報(bào)告了公司董事長(zhǎng)楊國(guó)良。楊國(guó)良趕到現(xiàn)場(chǎng)，馬上安排公司車(chē)輛將許彬送至寶山區(qū)羅店醫(yī)院，10：43時(shí)，許彬經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：許彬，男，44歲，四川省雙流縣正興鎮(zhèn)涼風(fēng)頂3組，系鯨宏公司合同制機(jī)修工。

（二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失

事故直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣91萬(wàn)元

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

鯨宏公司車(chē)間外場(chǎng)地上共安裝了二臺(tái)橋門(mén)式起重機(jī)，出現(xiàn)故障的一臺(tái)為10噸電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機(jī)。制造單位上海寶山起重機(jī)械廠，生產(chǎn)日期1982年1月，2014年4月經(jīng)嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所檢驗(yàn)合格，現(xiàn)在有效期限內(nèi)使用。起重機(jī)南北方向平臺(tái)上有防護(hù)欄桿，東西方向平臺(tái)上無(wú)防護(hù)欄桿(屬葫蘆走向部位)，起重機(jī)西側(cè)兩個(gè)支撐腿之間的地面上留有血跡，血旁邊有一只絨線帽，垂直起重機(jī)平臺(tái)下地面有一把鋼絲鉗（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1、直接原因

根據(jù)調(diào)查及現(xiàn)場(chǎng)勘查分析，機(jī)械工許彬缺乏自我保護(hù)意識(shí)，登高作業(yè)未采取任何安全防護(hù)措施，身體失穩(wěn)從無(wú)防護(hù)欄桿部位的平臺(tái)上墜落，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

（1）未建立、健全并落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)管理不到位。現(xiàn)場(chǎng)管理人員未對(duì)攀登作業(yè)人員進(jìn)行危險(xiǎn)性告知，未嚴(yán)格要求登高作業(yè)人員采取安全防護(hù)措施。

（2）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，未保證從業(yè)人員具備登高作業(yè)必要的安全生產(chǎn)知識(shí)。

（二）事故性質(zhì)

這是一起安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）機(jī)修工許彬缺乏自我保護(hù)意識(shí)，登高作業(yè)未采取安全防護(hù)措施；未查看平臺(tái)周邊安全環(huán)境，身體失穩(wěn)墜落，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

（二）鯨宏公司車(chē)間負(fù)責(zé)人孫尊強(qiáng)對(duì)許彬登高作業(yè)未進(jìn)行危險(xiǎn)性告知，未督促許彬采取必要的安全防護(hù)措施，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議鯨宏公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）鯨宏公司董事長(zhǎng)楊國(guó)良，作為公司法定代表人，未建立、健全并落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）鯨宏公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，建立、健全并全面落實(shí)公司各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。

（二）鯨宏公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對(duì)性，提高管理人員的安全管理水平以及全體員工的安全意識(shí)。

（三）鯨宏公司要舉一反三，進(jìn)一步完善各項(xiàng)安全管理制度、操作規(guī)程和管理網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)危害因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)；杜絕違章操作、違反勞動(dòng)紀(jì)律的現(xiàn)象發(fā)生，防止事故再次發(fā)生。

八、事故調(diào)查組成員名單

2016年2月25日