上海鼎佳金源建筑材料有限公司

“4.18”物體打擊一般事故調(diào)查報(bào)告

2016年4月18日8時(shí)45分許，位于安亭鎮(zhèn)淞陽(yáng)路801號(hào)的黃渡大型居住社區(qū)3#地塊項(xiàng)目施工場(chǎng)地內(nèi)，上海鼎佳金源建筑材料有限公司混凝土泵車(chē)在作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失119萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2007〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)監(jiān)察局、總工會(huì)、公安分局、建管委，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

事故單位：上海鼎佳金源建筑材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)鼎佳公司），公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：上海市崇明縣長(zhǎng)興鎮(zhèn)鳳濱路77號(hào)206室（上海泰和經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)），法定代表人：張景銀，注冊(cè)資本：人民幣2000萬(wàn)元，成立日期：2004年7月7日，營(yíng)業(yè)期限：2004年7月7日至2024年7月6日，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬材料、建筑材料、水泥、木材、鋼材、水泥添加劑、化工產(chǎn)品（除危險(xiǎn)品及專(zhuān)項(xiàng)規(guī)定）、機(jī)械配件批兼零；商品混凝土生產(chǎn)、加工、銷(xiāo)售；機(jī)械設(shè)備租賃，市政工程，土石方工程，鋼結(jié)構(gòu)制作、安裝、銷(xiāo)售。另外，有關(guān)單位分別是：建設(shè)單位黃渡春申有限公司；總包單位上海建工五建集團(tuán)有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)建工五建）；勞務(wù)分包單位上海興寅建筑工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)興寅公司）；監(jiān)理單位上海建科工程咨詢有限公司；混凝土供應(yīng)單位上海建工加建預(yù)拌混凝土有限公司；混凝土泵車(chē)單位上海鼎佳金源建筑材料有限公司。

上海建工加建預(yù)拌混凝土有限公司租賃鼎佳公司一輛牌號(hào)為滬BQ0651的混凝土泵車(chē)，進(jìn)行混凝土泵送作業(yè)，費(fèi)用按混凝土泵送方量結(jié)算，雙方簽訂了商品混凝土委托泵送合同，有效期自2015年1月1日至2016年12月31日。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2016年4月18日上午6時(shí)左右，鼎佳公司混凝土泵車(chē)駕駛員李歲明（系泵車(chē)操作工），駕駛滬BQ0651泵車(chē)和泵車(chē)輔助工李世才運(yùn)送混凝土沙漿到位于安亭鎮(zhèn)淞陽(yáng)路801號(hào)的黃渡大型居住社區(qū)3#地塊項(xiàng)目施工工地，停在13號(hào)樓車(chē)庫(kù)南側(cè)的路面上展開(kāi)了泵車(chē)的四個(gè)支撐腿，在路面不平的右前方支撐腿下墊了五層木板料，泵車(chē)臂管向北伸展50米至車(chē)庫(kù)屋頂進(jìn)行混凝土泵送作業(yè)，澆注車(chē)庫(kù)屋面找平層砂漿。第一車(chē)澆注在車(chē)庫(kù)屋面東側(cè)，8時(shí)45分左右進(jìn)行第二車(chē)澆注時(shí)，泵車(chē)臂管向西移動(dòng)澆注，泵車(chē)右前支撐腿突然塌陷，泵車(chē)傾覆，泵車(chē)臂架向前傾倒將正扶著布料管的張熱鬧擊倒。

（二）救援情況

張熱鬧被擊倒后，旁邊的施工人員立即撥打了“120”呼救，后送往瑞金北院搶救，于當(dāng)日14時(shí)05分搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：張熱鬧，男，46歲，戶籍地址：河南省虞城縣杜集鎮(zhèn)武河村，系興寅公司泥工。

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣119萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：牌號(hào)為滬BQ0651的泵車(chē)位于13號(hào)樓車(chē)庫(kù)南側(cè)，車(chē)頭向西方向，車(chē)左后支撐腿翹起，右前支撐腿塌陷。右前支撐腿下地面破碎混凝土凹凸不平、碎塊間隙較大，墊在右支撐腿下面的五層木板料凹陷，伸出的50米臂架前端砸在車(chē)庫(kù)屋頂澆注面，死者的安全帽掉落在地面,并已開(kāi)裂，澆筑面留有部分血跡（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

五、事故原因和性質(zhì)

（一）事故原因

1、直接原因。現(xiàn)場(chǎng)的水泥路北側(cè)路基不實(shí)，泵車(chē)右前支撐腿用五層的木板料墊在破碎混凝土塊上，泵車(chē)臂架移動(dòng)，破碎混凝土塊地面凹陷，重心失穩(wěn)導(dǎo)致泵車(chē)傾覆是事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因。一是泵車(chē)與臂架呈45度角，支撐腿受力不均；二是作業(yè)人員安全措施不到位，泊車(chē)點(diǎn)選擇空間受限；三是泵車(chē)右部支撐腿下混凝未夯實(shí)，對(duì)支撐點(diǎn)牢固性估計(jì)不足。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起安全措施不到位引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）鼎佳公司對(duì)泵車(chē)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，沒(méi)有針對(duì)各工地作業(yè)環(huán)境選用支撐腿堅(jiān)實(shí)的墊料，現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)管不到位，安全技術(shù)交底不清楚，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有安全管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)依法給予其行政處罰。

（二）鼎佳公司泵車(chē)駕駛員李歲明和輔助工李世才對(duì)泊車(chē)點(diǎn)選擇不當(dāng)，固定支撐腳時(shí)，未采用堅(jiān)實(shí)可靠的支撐點(diǎn)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議由鼎佳公司按公司的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

（三）興寅公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人單宏定、泥工班長(zhǎng)盧光偉、安全員陳金海在泵車(chē)進(jìn)場(chǎng)前，未對(duì)泵車(chē)作業(yè)區(qū)域堆積物進(jìn)行清除，未提供安全作業(yè)環(huán)境；泵車(chē)進(jìn)場(chǎng)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)泵車(chē)支撐腿路基不實(shí)的安全隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任。建議由興寅公司按公司的有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

七、整改防范措施建議

（一）鼎佳公司應(yīng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)泵車(chē)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，建立健全各項(xiàng)安全管理制度，規(guī)范現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)管作業(yè)，應(yīng)為泵車(chē)配備堅(jiān)實(shí)的支撐腳墊料，完善各項(xiàng)安全防護(hù)措施。

（二）興寅公司要加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，增強(qiáng)作業(yè)人員的安全防范意識(shí)，應(yīng)為第三方進(jìn)場(chǎng)施工作業(yè)的人員、裝備、設(shè)施創(chuàng)造良好的作業(yè)環(huán)境，做好安全技術(shù)交底工作。在發(fā)生事故后要即時(shí)做好事故的應(yīng)急處置工作，加強(qiáng)內(nèi)部的溝通協(xié)調(diào)，確保應(yīng)急處置迅速和有效。

（三）相關(guān)單位要認(rèn)真總結(jié)吸取教訓(xùn)。對(duì)于發(fā)生的事故，各有關(guān)單位（建設(shè)單位、運(yùn)輸單位、施工單位和監(jiān)理單位）都要認(rèn)真進(jìn)行總結(jié)，舉一反三地吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度和安全生產(chǎn)責(zé)任制，用事故教訓(xùn)推動(dòng)安全生產(chǎn)，最大限度地保障人民群眾的生命財(cái)產(chǎn)安全。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

                                  2016年5月31日