2018年5月22日上午10時16分許，位于嘉定區(qū)嘉朱公路2491號的上海市固體廢物處置有限公司第三條醫(yī)療廢物焚燒線窯頭一樓區(qū)域發(fā)生一起爆燃事故，造成1人死亡，1人輕傷。截止6月20日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)監(jiān)察委、公安分局、總工會，并邀請區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請了市安全生產(chǎn)有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海崇盛電力工程有限公司（以下簡稱：“崇盛公司”），公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：崇明縣新河鎮(zhèn)新申路921弄2號E區(qū)104室（上海富盛經(jīng)濟開發(fā)區(qū)），法定代表人：沈禮忠，注冊資本：人民幣2000.0000萬元整，成立日期：2009年5月13日，營業(yè)期限：2009年5月13日至2019年5月12日，經(jīng)營范圍：承裝（修、試）電力設(shè)施（承裝類五級，承修類五級，承試類五級），鋼結(jié)構(gòu)件、管道、機電設(shè)備、自動化設(shè)備、通訊器材、儀器儀表設(shè)備、電梯、起重設(shè)備、防腐材料、保溫材料、建筑材料的銷售，自動化設(shè)備安裝，儀器儀表設(shè)備安裝，管道安裝，腳手架搭設(shè)，建筑裝修裝飾工程，儀器儀表維修、檢測、校驗，（環(huán)?？萍?、新能源科技、機電設(shè)備技術(shù)）領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)服務(wù)，綠化養(yǎng)護服務(wù)，保潔服務(wù)，園林景觀工程，房屋建筑工程，市政公用工程，地基與基礎(chǔ)工程，土石方工程，機電設(shè)備安裝工程，普通貨運，工程渣土運輸（陸域范圍）。

崇盛公司2014年4月9日通過了職業(yè)健康安全管理體系符合標準GB/T28001-2011 idt OHSAS 18001:2007的認證，取得了認證證書，證書號：11417S21037R1M，2017年4月8日再次通過認證。崇盛公司制定了《安全生產(chǎn)管理制度》和各工種《安全操作規(guī)程》，《安全生產(chǎn)管理制度》中包括《動用明火三級審批安全規(guī)定》；《焊工安全操作規(guī)程》中“氣焊工安全操作技術(shù)基本要求”第9條規(guī)定：在貯存過易燃、易爆及有毒物品的容器或管道上焊、割時，應(yīng)先把容器或管道清理干凈，并將所有的孔、口打開。崇盛公司對員工進行了三級安全教育，記錄在《安全三級教育卡》上。

（二）項目發(fā)包單位情況

上海市固體廢物處置有限公司（以下簡稱：“固廢公司”），公司類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨資），住所：上海市嘉定區(qū)嘉朱公路2491號，法定代表人：李傳華，注冊資本：人民幣24542.0000萬元整，成立日期：2001年10月14日，營業(yè)期限：2001年10月14日至不約定期限，經(jīng)營范圍：固體廢物收集、利用、處理、處置、焚燒和填埋，固體廢物及水和廢水檢測分析，從事環(huán)保專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)咨詢和技術(shù)服務(wù)，環(huán)保設(shè)備建造、安裝、調(diào)試，環(huán)保設(shè)備的銷售，花卉苗木的銷售。

固廢公司建立了較為全面的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《崗位安全操作規(guī)程》，其中包括《施工和檢（維）修安全管理制度》、《相關(guān)方安全管理制度》、《動火作業(yè)管理辦法》、《電焊工安全操作規(guī)程》，對崇盛公司駐廠人員進行了入廠安全教育培訓(xùn)及安全技術(shù)交底，對培訓(xùn)教育以及考核情況進行了書面記錄。

（三）合同簽訂情況

2017年11月30日，固廢公司與崇盛公司簽訂了《上海市固體廢物處置有限公司生產(chǎn)性設(shè)備駐場維修服務(wù)合同》。合同內(nèi)容包括：日常消缺檢修等及甲方安排的其他日常性工作；合同有效期：2017年12月1日至2018年11月30日。作為合同附件，同時簽訂了《入場施工/作業(yè)安全環(huán)保協(xié)議》、《入場施工/作業(yè)安全環(huán)保處罰細則》，約定雙方的安全管理責(zé)任和工作要求。

（四）施工項目情況

固廢公司生產(chǎn)部為了生產(chǎn)場地出入方便的原因，決定拆除第三條醫(yī)療廢物焚燒線窯頭一樓區(qū)域的廢液儲罐，生產(chǎn)部副經(jīng)理王利飚將該項目交由維修主管蘇永良負責(zé)，蘇永良找到在固廢公司駐廠維修的崇盛公司現(xiàn)場負責(zé)人李江飛要求其進行拆除，李江飛安排了趙小紅和楊海文進行拆除工作。

施工前，固廢公司維修主管蘇永良向崇盛公司駐場負責(zé)人李江飛簽發(fā)了《工作量簽證業(yè)務(wù)聯(lián)系單》、《設(shè)備檢修工作票》，并交給李江飛《設(shè)備檢維修作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底》表及《動火作業(yè)許可證》。《工作量簽證業(yè)務(wù)聯(lián)系單》上的項目內(nèi)容為：“拆除3號線窯頭低熱值廢液儲罐。1.儲罐進出口管路拆除（閥門外）；2.儲罐整體移出，用叉車搬運；3.搬運至二期填埋處理；4.清理現(xiàn)場”。《設(shè)備檢修工作票》上顯示簽發(fā)人為蘇永良，該項工作負責(zé)人為趙小紅，參與檢修人員為楊海文，工作許可人為固廢公司生產(chǎn)部值班長李杰，同意時間從2018年5月22日8時30分到5月22日16時?！对O(shè)備檢維修作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底》表上確認人由楊海文和趙小紅簽字?！秳踊鹱鳂I(yè)許可證》上楊海文為動火作業(yè)人，趙小紅為動火現(xiàn)場監(jiān)護人、現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人和責(zé)任區(qū)域管理人員，李江飛為安全教育負責(zé)人和申請部門管理人員，固廢公司安全員龔劍批準三級動火、李杰驗票。

（五）施工人員情況

2018年2月25日，崇盛公司與趙小紅簽訂了《用工協(xié)議書》，期限自2018年2月25日到2019年2月24日，安排趙小紅從事電廠檢修工作。2018年3月9日，崇盛公司與楊海文簽訂了《用工協(xié)議書》，期限自2018年3月9日到2019年3月8日，安排楊海文從事電廠檢修工作，楊海文有焊接與熱切割作業(yè)的特種作業(yè)操作證，證號：T410823196712118616，初領(lǐng)日期為2017年11月15日，在有效期內(nèi)。

（六）事故儲罐情況

設(shè)備位號：V-1011A；建造日期；2009年；罐體形式及材質(zhì)：玻璃鋼拱頂儲罐；罐體容積：3m3；罐體大小：Ф1400×2000(mm)；罐體設(shè)計工作壓力：常壓；罐體設(shè)計工作溫度： AMB；罐體設(shè)計填充系數(shù)：0.85；罐體設(shè)備凈重：560kg；罐體制造單位：上海申靈玻璃鋼有限公司；罐體安裝單位：中國化學(xué)工程第六建設(shè)有限公司。

查閱企業(yè)原設(shè)計資料及生產(chǎn)運行記錄表明：2010年8月10日至2011年2月28日期間，危廢儲坑高濃度有機廢水經(jīng)地坑泵進入低熱值廢液儲罐（事故儲罐），然后通過低熱值噴槍進入回轉(zhuǎn)窯處置。2011年2月28日危廢焚燒表顯示“儲坑廢液抽不上來，暫停處理”。2011年3月1日起，無生產(chǎn)運營記錄表明該低熱值廢液儲罐再使用過。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年5月22日上午8時30分左右，李江飛安排趙小紅和楊海文拆除固廢公司第三條醫(yī)療廢物焚燒線窯頭一樓區(qū)域的低熱值廢液儲罐，李江飛帶趙小紅和楊海文到現(xiàn)場，查看了一下儲罐，告訴兩人先切割掉兩根對外連接的管道的法蘭螺絲，看能否移出儲罐，然后離開了。趙小紅和楊海文做完動火切割前準備工作（搬運、安放氣瓶，整理工具），9時06分至9時30分左右，動火作業(yè)人楊海文開始動火拆除與儲罐不相聯(lián)的廢液管路，趙小紅在現(xiàn)場監(jiān)護，與儲罐不相連的廢液管路拆下來后被運走；9時48分至10時左右，趙小紅現(xiàn)場休息，楊海文離開現(xiàn)場；10時01分，楊海文回到現(xiàn)場，與趙小紅進入視頻被擋區(qū)域； 10時16分12秒發(fā)生爆炸，現(xiàn)場監(jiān)護人趙小紅身體后翻、安全帽脫離，頭部著地，動火作業(yè)人楊海文從儲罐北側(cè)跑出，施工現(xiàn)場起火（現(xiàn)場視頻記錄）。

（二）應(yīng)急救援情況

蘇永良在聽到爆炸后馬上趕到現(xiàn)場，將倒在地上的趙小紅拉了出來，然后參與滅火，固廢公司在周圍工作的員工聽見爆炸聲后趕來一起滅火，并撥打了“120”急救電話和“119”消防電話。“120”急救人員趕到后，確認趙小紅已經(jīng)死亡；將楊海文送至醫(yī)院救治，經(jīng)醫(yī)院診治，楊海文“火焰燒傷Ⅱ-Ⅲ°20%全身多處”，無生命危險，已于6月20日出院。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：趙小紅，男，漢族，53歲，戶籍地址：山西省垣曲縣解峪鄉(xiāng)陡坡村040號，系崇盛公司員工。

傷者：楊海文，男，漢族，51歲，戶籍地址：河南省武陟縣西陶鎮(zhèn)交斜輔村楊莊街1號，系崇盛公司員工。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止6月20日，事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況及專家技術(shù)鑒定分析意見

（一）現(xiàn)場勘查情況

儲罐的下半部分已破碎、基本燒毀，上部嚴重變形并也有燃燒痕跡，罐內(nèi)有燃燒殘留物。儲罐位置西側(cè)地面上有一燒壞的氣割槍和一個閥門，在西北側(cè)位置地面上有一個液位計。地面上的閥門處于開通的狀態(tài)。儲罐與地面連接的地腳螺栓（4個）未發(fā)現(xiàn)有動火的痕跡。儲罐液位計下法蘭連接螺栓有二個已被拆除，二個呈松動連接狀態(tài)。（詳見事故照片）

固廢公司提供了現(xiàn)場監(jiān)控錄像。（詳見監(jiān)控錄像）

（二）專家意見

經(jīng)專家勘查、分析，出具了《 “5.22”爆燃事故技術(shù)分析報告》。

1.爆燃事故技術(shù)分析

（1）據(jù)了解，現(xiàn)場動火作業(yè)人員楊海文在用氧、乙炔氣割器具對儲罐的液位計下法蘭（連接儲罐的法蘭）連接螺栓進行切割時感覺有一股氣出來，隨即轟的一聲，儲罐即發(fā)生燃爆（嘉定區(qū)安監(jiān)局對楊海文的詢問記錄）。

（2）調(diào)閱視頻資料（視頻慢放）：10點16分左右，在作業(yè)的儲罐內(nèi)先有紅色火苗現(xiàn)象（作業(yè)點被遮擋，看不到動火部位），接著儲罐上半部分顯示紅色，隨即發(fā)生爆燃。爆燃后的火焰隨即在地面向四周蔓延。接著有人員推著干粉滅火器前往著火部位進行撲救，直到火焰被撲滅。

（3）經(jīng)現(xiàn)場勘查：儲罐的下半部分已破碎、基本燒毀，上部嚴重變形并也有燃燒痕跡。提取罐內(nèi)燃燒殘留物二種，一種為呈灰白色片狀殘留物內(nèi)有玻璃絲狀（玻璃鋼儲罐罐壁燃燒殘留物），另一種為黑色塊狀物（罐底殘留物燃燒后殘渣），見附件照片。

儲罐與地面連接的地腳螺栓（4個）未發(fā)現(xiàn)有動火的痕跡。

儲罐液位計下法蘭（連接儲罐的法蘭）連接螺栓有二個呈松動連接狀態(tài)、二個已被拆除。

（4）調(diào)閱事故設(shè)備（儲罐）裝配圖：儲罐底部的廢液出口位于罐底上部100mm，液位計的下法蘭與罐連接口（動火點）位于罐底上部約200mm，放凈口位于罐底上部150mm。

（5）調(diào)閱編號：0000341的“動火作業(yè)許可證”（共有15項風(fēng)險辨識）：

風(fēng)險辨識序號1（系統(tǒng)未徹底隔絕或存在易燃易爆物質(zhì)）的安全措施（與系統(tǒng)徹底隔絕并沖洗、置換或排空、吹掃）記錄為無關(guān)項。

風(fēng)險辨識序號2（在盛有或盛過危險化學(xué)品的容器、設(shè)備、管道等生產(chǎn)、儲存裝置上動火）的安全措施（進行泄壓、置換、蒸煮、水洗、吹掃）記錄為無關(guān)項。

2.技術(shù)分析結(jié)果

根據(jù)以上情況分析判斷，廢液儲罐停止使用后，儲罐底部至少積存有約150L的有機廢液及有機廢渣，而動火點位置與罐內(nèi)氣相部分連通。隨著動火溫度的升高，罐內(nèi)有機廢液、廢渣所揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源即發(fā)生燃燒爆炸。儲罐底部的廢液及殘渣隨爆炸噴撒到周邊地面上燃燒。

3.結(jié)論

綜上分析，通過對“5.22”爆燃事故的技術(shù)分析，直接原因是動火作業(yè)人員去拆除不需要拆除的液位計法蘭，導(dǎo)致罐內(nèi)有機廢液的殘留（包括殘留液表面凝結(jié)的固體物、罐內(nèi)壁的固體附著物），隨著溫度升高有機廢液及固體殘留物揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源發(fā)生爆燃。間接原因是工作交底人員及現(xiàn)場作業(yè)人員對已停止使用七年多的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在風(fēng)險。指揮人員兼任監(jiān)護人員未正確履行監(jiān)護職責(zé)。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

楊海文安全生產(chǎn)意識缺乏，違反安全操作規(guī)程。在熱切割拆除與儲罐相連的液位計法蘭時，未認識到儲罐內(nèi)存在的潛在危險，導(dǎo)致罐內(nèi)有機廢液的殘留（包括殘留液表面凝結(jié)的固體物、罐內(nèi)壁的固體附著物），隨著溫度升高有機廢液及固體殘留物揮發(fā)的蒸氣與空氣混合形成爆炸性混合氣體，遇氣割火源發(fā)生爆燃，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）趙小紅作為現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人同時也是動火現(xiàn)場監(jiān)護人，安全生產(chǎn)意識缺乏，在現(xiàn)場作業(yè)過程中，未盡到現(xiàn)場安全監(jiān)護的責(zé)任，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）李江飛作為崇盛公司駐廠負責(zé)人，具體安排拆除儲罐的相關(guān)工作，對工作交底不細，對作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底監(jiān)管不到位，未對作業(yè)過程進行有效的監(jiān)管，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）崇盛公司雖對員工進行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但在保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，教育和督促員工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，向員工告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施方面存在缺失，致使員工安全意識缺乏、違反安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）固廢公司相關(guān)工作人員（維修主管蘇永良、值班長李杰、安全員龔劍），對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在安排工作任務(wù)、確認工作許可、批準動火作業(yè)時對安全生產(chǎn)工作交底不細，未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司工作人員提出明確細致的要求，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，本起事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對事故責(zé)任者的責(zé)任認定和處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認定和處理建議

1. 趙小紅作為現(xiàn)場作業(yè)負責(zé)人同時也是動火現(xiàn)場監(jiān)護人，安全生產(chǎn)意識缺乏，在現(xiàn)場作業(yè)過程中，未盡到現(xiàn)場安全監(jiān)護的責(zé)任，對事故發(fā)生負有主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 楊海文為動火作業(yè)人員，并持有《焊接與熱切割作業(yè)操作證》，安全生產(chǎn)意識缺乏，在熱切割拆除與儲罐相連的液位計法蘭時，未認識到儲罐內(nèi)存在的潛在危險，違反安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。責(zé)成崇盛公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.李江飛作為崇盛公司駐廠負責(zé)人，具體安排拆除儲罐的相關(guān)工作，對工作交底不細，對作業(yè)風(fēng)險分析和安全措施交底監(jiān)管不到位，未對作業(yè)過程進行有效的監(jiān)管，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。責(zé)成崇盛公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.龔劍作為固廢公司安全員，動火作業(yè)許可證批準人，對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在批準動火作業(yè)時未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司施工人員提出明確細致的要求，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。責(zé)成固廢公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

5.固廢公司生產(chǎn)部值班長李杰，作為設(shè)備檢修工作票的工作許可人和動火作業(yè)許可證的驗票人，對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，在工作許可和動火作業(yè)證驗票時未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司施工人員提出明確細致的要求，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。責(zé)成固廢公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

6.蘇永良作為固廢公司生產(chǎn)部維修主管，負責(zé)儲罐拆除，對已停止使用多年的廢液儲罐內(nèi)是否存在有危險物質(zhì)未引起足夠重視，未意識到潛在的風(fēng)險，未能針對施工人員可能對儲罐連接部位動火的風(fēng)險向崇盛公司相關(guān)人員提出明確細致的要求，安全生產(chǎn)工作交底不細，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。責(zé)成固廢公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認定及處理建議

崇盛公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，雖對員工進行了安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，但在保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，教育和督促員工嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，向員工告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施方面存在缺失，致使員工安全意識缺乏、違反安全操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）崇盛公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，進一步加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對性。進行一次從業(yè)人員遵守安全操作規(guī)程和增強安全意識的專題教育培訓(xùn)，提高管理人員的安全管理水平，提升全體員工的安全意識及安全技能，杜絕違章行為的再次發(fā)生。

（二）崇盛公司要建立、健全并嚴格落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強安全生產(chǎn)隱患的排查治理工作，加強對施工現(xiàn)場的安全管理。 

（三）固廢公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，嚴格落實各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對此次事故進一步加強對公司管理人員及全體員工的安全教育培訓(xùn)，進一步加強安全生產(chǎn)隱患排查治理工作，切實加強對在本公司內(nèi)進行施工作業(yè)的安全監(jiān)管，采取有效措施，堅決防止類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

（三）專家組技術(shù)分析報告

2018年7月6日