2018年6月7日23時(shí)許，位于嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路601號(hào)的上海嘉特彈性材料有限公司發(fā)生一起機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣147萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、監(jiān)察委、總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海嘉特彈性材料有限公司（以下簡(jiǎn)稱：“嘉特公司”），類型：一人有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：上海市嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路601號(hào)，法定代表人：包文忠，注冊(cè)資本：人民幣50.0000萬(wàn)元整，成立日期：1989年12月7日，營(yíng)業(yè)期限1989年12月7日至2020年12月31日，經(jīng)營(yíng)范圍：彈性材料及元器件加工，五金加工?！疽婪ㄐ杞?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

嘉定區(qū)華亭鎮(zhèn)武雙路601號(hào)場(chǎng)所內(nèi)注冊(cè)了三家公司，分別是上海嘉特彈性材料有限公司、上海牙山彈簧制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱：“牙山公司”）、上海嘉特電子有限公司。這三家公司法定代表人都是包文忠，管理層為同一套班子，均使用牙山公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度。

上海嘉特彈性材料有限公司實(shí)際為武雙路601號(hào)內(nèi)的一個(gè)分條車間，車間內(nèi)共有2套分條設(shè)備，每套分條設(shè)備由上料機(jī)、分條機(jī)、卷料機(jī)組成。嘉特公司生產(chǎn)的鋼條專供給牙山公司使用。

事故發(fā)生時(shí)分條車間內(nèi)只有李雪昌一人，在操作車間東側(cè)的一套分條設(shè)備進(jìn)行生產(chǎn)，車間西側(cè)的一套分條設(shè)備未開。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年6月7日晚上23時(shí)左右，生產(chǎn)副總經(jīng)理韓軍善從外面回到廠里，在分條車間門口聽到車間內(nèi)機(jī)器有異常的聲音，韓軍善跑進(jìn)去查看，發(fā)現(xiàn)分條工李雪昌右手至肩膀處被卷在東側(cè)分條設(shè)備卷料機(jī)的收料盤上，機(jī)器還在運(yùn)轉(zhuǎn)，整個(gè)人身體在收料盤外面也被帶著一起在轉(zhuǎn)。

李雪昌6月7日當(dāng)天是上晚班，工作時(shí)間從下午16時(shí)30分至晚上24時(shí)。

（二）救援情況

韓軍善發(fā)現(xiàn)后馬上去關(guān)閉了機(jī)器。接著韓軍善打了“120”，然后跑到公司宿舍找到了牙山公司總經(jīng)理包俊龑，兩人和另一個(gè)牙山公司聞?dòng)嵹s來(lái)的員工一起把李雪昌從收料盤上救了下來(lái)抬到一旁空地上?！?20”救護(hù)人員趕到后，確認(rèn)李雪昌已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：李雪昌,男,漢族，26歲，戶籍住址：江蘇省贛榆縣黑林鎮(zhèn)吳山前村二隊(duì)298號(hào)。

李雪昌2013年4月11日與牙山公司簽訂勞動(dòng)合同，2014年3月20日續(xù)簽到2017年3月18日；2017年3月8日與嘉特公司簽訂勞動(dòng)合同，期限自2017年3月8日至2019年3月8日。李雪昌自2013年3月18日進(jìn)公司起一直在分條車間擔(dān)任分條工。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣147萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：分條車間內(nèi)有共有2套分條設(shè)備，東側(cè)一套分條設(shè)備上有生產(chǎn)中的鋼條，鋼條呈散亂狀態(tài)。東側(cè)分條設(shè)備的卷料機(jī)料盤隔板及旁邊地面上有大量血跡，現(xiàn)場(chǎng)有幾塊料盤隔板已經(jīng)變形損壞，現(xiàn)場(chǎng)有一件短袖工作服，工作服右袖下部有撕裂口，地上有一只手套，工作服及手套上都有血跡。卷料機(jī)與分條機(jī)的轉(zhuǎn)動(dòng)部位無(wú)防止人員靠近的設(shè)施,無(wú)明顯的安全警示標(biāo)志。（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

公安嘉定分局刑事偵查支隊(duì)出具的居民死亡確認(rèn)書認(rèn)定李雪昌的死亡原因?yàn)椋簞?chuàng)傷性休克合并顱腦損傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

分條工李雪昌安全意識(shí)缺乏。在分條設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中，靠近卷料機(jī)料盤收料區(qū)域，不慎右手至肩膀處被卷入卷料機(jī)料盤，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施缺失。分條設(shè)備卷料機(jī)和分條機(jī)的轉(zhuǎn)動(dòng)部位無(wú)防止人員靠近的安全設(shè)施，設(shè)備上無(wú)緊急停止裝置，在有較大危險(xiǎn)因素（卷入）的設(shè)備附近未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全操作規(guī)程不完善。嘉特公司提供的《分條作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書》無(wú)安全防范措施方面的內(nèi)容，沒(méi)有指出分條作業(yè)時(shí)人員站立面及其他應(yīng)注意的安全事項(xiàng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、針對(duì)性不強(qiáng)。特別是車間及班組安全教育針對(duì)性不強(qiáng)，致使員工缺乏必要的安全生產(chǎn)意識(shí)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失。嘉特公司未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責(zé)任，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，對(duì)分條崗位存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.分條工李雪昌，安全意識(shí)缺乏，在分條設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中，靠近卷料機(jī)料盤收料區(qū)域，不慎右手至肩膀處被卷入料盤，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 生產(chǎn)副總經(jīng)理韓軍善，負(fù)責(zé)分條車間的日常管理，對(duì)分條車間員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對(duì)性不強(qiáng)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除分條崗位存在的事故隱患；現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成嘉特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.物流部經(jīng)理朱海忠兼安全生產(chǎn)管理人員，雖然事故發(fā)生時(shí)生病住院，但在日常安全生產(chǎn)管理中，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；對(duì)分條崗位安全操作規(guī)程審核不嚴(yán)；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，日常安全檢查工作組織開展不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除分條崗位存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成嘉特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.法定代表人包文忠，未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，未能保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成嘉特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

嘉特公司未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，未能保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)；對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對(duì)性不強(qiáng)；生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施缺失，在有較大危險(xiǎn)因素的設(shè)備附近未設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；操作規(guī)程制定不完善；生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不徹底，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）武雙路601號(hào)場(chǎng)所內(nèi)的三家公司都要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，提高管理人員的安全生產(chǎn)管理水平以及全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)。提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對(duì)性，確保員工具備必要的崗位安全生產(chǎn)知識(shí)。

（二）武雙路601號(hào)場(chǎng)所內(nèi)的三家公司都要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，重新審核并完善各崗位安全操作規(guī)程，加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅(jiān)決杜絕違章冒險(xiǎn)行為。

（三）武雙路601號(hào)場(chǎng)所內(nèi)的三家公司都要在全公司范圍內(nèi)認(rèn)真開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。在分條崗位應(yīng)加設(shè)安全保護(hù)裝置，設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)工作環(huán)境，防止和避免類似事故的再次發(fā)生。

（四）武雙路601號(hào)場(chǎng)所內(nèi)的三家公司要嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)；進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，建立相應(yīng)的機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況的監(jiān)督考核，保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

                                                     2018年7月6日