上海軒賓汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司“6.13”物體打擊一般事故調(diào)查報(bào)告
2018年6月13日17時(shí)17分18秒,位于嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)金園四路456號(hào)4幢A區(qū)的上海軒賓汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司發(fā)生一起物體打擊事故,造成1人死亡,1人重傷。截止7月5日,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣110.7萬(wàn)元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》(滬府發(fā)〔2009〕12號(hào))、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》(嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)),由區(qū)安監(jiān)局牽頭,會(huì)同區(qū)公安分局、監(jiān)察委、總工會(huì),并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組,展開(kāi)事故調(diào)查工作,調(diào)查過(guò)程中聘請(qǐng)了市特種設(shè)備有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范與整改措施建議?,F(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下:
一、事故基本概況
(一)事故單位情況
上海軒賓汽車(chē)銷(xiāo)售服務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱:“軒賓公司”),類(lèi)型:有限責(zé)任公司(自然人投資或控股),住所:上海市嘉定區(qū)江橋鎮(zhèn)金園四路456號(hào)4幢A區(qū),法定代表人:陶俊,注冊(cè)資本:人民幣50.0000萬(wàn)元整,成立日期:2018年3月2日,營(yíng)業(yè)期限:2018年3月2日至2048年3月1日,經(jīng)營(yíng)范圍:汽車(chē)、汽車(chē)零部件銷(xiāo)售,汽車(chē)租賃(不得從事金融租賃),機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛服務(wù),機(jī)動(dòng)車(chē)維修,從事汽車(chē)零部件技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開(kāi)發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓?!疽婪ㄐ杞?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目,經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】
軒賓公司由陶俊和王家建合股成立(兩人各占一半股份),主要從事汽車(chē)的維修保養(yǎng),現(xiàn)有10名員工。軒賓公司租借了江橋鎮(zhèn)金園四路456號(hào)內(nèi)的一間一樓廠房,整個(gè)公司就一個(gè)汽車(chē)維保車(chē)間,一間接待前臺(tái)和一間休息室。
(二)事故設(shè)備情況
1.汽車(chē)舉升機(jī)
(1)設(shè)備主要參數(shù)信息
汽車(chē)舉升機(jī)安裝于汽車(chē)維保車(chē)間內(nèi),用于舉升汽車(chē)。根據(jù)設(shè)備銘牌,主要參數(shù)信息如下,型號(hào):QJY4.0-D龍門(mén)舉升機(jī),舉升質(zhì)量:4000Kg,舉升高度:>1700mm,驅(qū)動(dòng)方式:液壓,制造單位:上海繁寶汽車(chē)保修設(shè)備有限公司,產(chǎn)品編號(hào):4508,生產(chǎn)日期:2014年9月。
(2)汽車(chē)舉升機(jī)結(jié)構(gòu)型式
事故汽車(chē)舉升機(jī)為QJY型雙缸、龍門(mén)液壓舉升機(jī),主要結(jié)構(gòu)部件包括:龍門(mén)架、雙油缸、液壓動(dòng)力單元、舉升托架、鋼索同步裝置、安全保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置等。
根據(jù)設(shè)備《安裝使用說(shuō)明書(shū)》,托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置用于保證托臂回轉(zhuǎn)到任何需要的角度能自動(dòng)鎖緊,防止作業(yè)中車(chē)輛托盤(pán)滑脫。但是,當(dāng)托架處在最下面(最低位置)時(shí)托臂能自由轉(zhuǎn)動(dòng)。
設(shè)備銘牌上的《使用須知》特別提示:“2.將汽車(chē)升10cm后檢查橡膠墊的支撐是否正確;4.應(yīng)將支撐托臂支撐在汽車(chē)重心合理位置上?!?/p>
2.事故發(fā)生時(shí)舉升的車(chē)輛基本信息
型號(hào):勞斯萊斯古思特2014款6.6T標(biāo)準(zhǔn)版,長(zhǎng)×寬×高5399mm×1948mm×1550mm,軸距3295mm,整備質(zhì)量2460Kg。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故經(jīng)過(guò)
2018年6月13日早上,軒賓公司維修工劉龍、于士博在維保車(chē)間南側(cè)西面第二臺(tái)汽車(chē)舉升機(jī)位置,開(kāi)始對(duì)一輛牌號(hào)為滬K99968的勞斯萊斯古思特汽車(chē)進(jìn)行水管漏水維修。通過(guò)車(chē)間視頻監(jiān)控錄像記錄,17時(shí)12分38秒,車(chē)輛停于地面,未被舉升,舉升機(jī)托臂位于汽車(chē)下方。于士博打開(kāi)車(chē)門(mén)側(cè)身進(jìn)入駕駛室。17時(shí)12分53秒,車(chē)輛發(fā)動(dòng),尾燈亮。17時(shí)13分06秒,進(jìn)入駕駛室的于士博打開(kāi)車(chē)門(mén)側(cè)身離開(kāi)駕駛室。17時(shí)13分22秒,于士博前往汽車(chē)舉升機(jī)控制裝置位置操作舉升機(jī)。17時(shí)13分23秒,汽車(chē)被舉升小幅離地,舉升機(jī)稍作停頓。17時(shí)13分32秒,再次舉升汽車(chē),離地約至劉龍膝蓋下高度,并停頓。17時(shí)13分43秒,汽車(chē)第三次被舉升,至17時(shí)14分27秒舉升達(dá)到預(yù)定位置。從17時(shí)13分22秒至17時(shí)14分27秒間,三次舉升動(dòng)作過(guò)程中,未見(jiàn)舉升機(jī)托臂被移動(dòng),也未見(jiàn)檢查舉升支撐可靠性的行動(dòng)。17時(shí)16分09秒至17時(shí)16分13秒,操作舉升機(jī)的于士博前往舉升機(jī)左右兩側(cè)立柱,進(jìn)行拉動(dòng)脫鉤鋼絲的動(dòng)作。17時(shí)17分05秒,操作舉升機(jī)的于士博來(lái)到車(chē)底,與一直在發(fā)動(dòng)機(jī)艙作業(yè)的劉龍共同參與車(chē)輛清潔工作。17時(shí)17分12秒,車(chē)輛尾部開(kāi)始慢速下沉,頭部慢速翹起,劉龍和于士博在最初時(shí)間均未發(fā)覺(jué)異常。17時(shí)17分14秒,車(chē)輛頭部繼續(xù)翹起,并有略微加速跡象。17時(shí)17分15秒,劉龍和于士博發(fā)覺(jué)車(chē)輛異常移動(dòng)后,于士博鉆出車(chē)底向車(chē)輛右后尾部跑去,試圖抬起后輪;劉龍停留在車(chē)底并試圖吊住車(chē)輛左前輪阻止車(chē)輛翻轉(zhuǎn)。17時(shí)17分17秒,吊住車(chē)輛左前輪的劉龍被牽引離地,17時(shí)17分18秒,車(chē)輛翻轉(zhuǎn)后左右兩側(cè)先后離開(kāi)托臂,整體砸向地面,將前側(cè)的劉龍?jiān)以谲?chē)底,并砸中車(chē)后的于士博的腿部。
(二)救援情況
車(chē)輛砸到地面后,在車(chē)間里工作的員工都趕過(guò)來(lái)進(jìn)行救援。于士博先被救出,隨后參與救援的人員用千斤頂將車(chē)輛左前側(cè)抬升后將劉龍從車(chē)頭處拉出,陶俊隨即撥打了“120”急救電話,約17時(shí)28分左右,“120”救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),將劉龍及于士博送往利群醫(yī)院搶救,劉龍?jiān)谒偷结t(yī)院不久就搶救無(wú)效死亡(公安部門(mén)出具的居民死亡確認(rèn)書(shū)確認(rèn)死亡原因?yàn)椋褐匚飰涸抑嘛B腦外傷及胸部閉合性損傷);于士博后被轉(zhuǎn)送至瑞金醫(yī)院繼續(xù)救治,經(jīng)診斷為大腿骨折,無(wú)生命危險(xiǎn)。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)傷亡人員情況
死者:劉龍,男,22歲,漢族,戶籍地址:河南省鹿邑縣馬鋪鎮(zhèn)完樓行政村劉莊。系軒賓公司維修工,于2018年4月進(jìn)入軒賓公司。
傷者:于士博,男,23歲,漢族,戶籍地址:河南省鹿邑縣張店鄉(xiāng)安李行政村張付堯47號(hào)。系軒賓公司維修工,于2018年6月進(jìn)入軒賓公司。
劉龍、于士博均與軒賓公司簽訂了勞動(dòng)合同。
(二)事故直接經(jīng)濟(jì)損失
截止7月5日,事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣110.7萬(wàn)元。
四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況及專家技術(shù)鑒定分析意見(jiàn)
(一)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
事故發(fā)生當(dāng)晚現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn):維保車(chē)間南側(cè)西面第二臺(tái)舉升機(jī)位置,地面停著一輛號(hào)牌為滬K99968的勞斯萊斯古斯特汽車(chē),汽車(chē)左前側(cè)底部由一臺(tái)手動(dòng)千斤頂抬起,汽車(chē)左側(cè)車(chē)身下方有損壞痕跡,車(chē)頭前方地面有一攤血跡;未見(jiàn)汽車(chē)舉升機(jī)存在明顯的結(jié)構(gòu)變形和損壞,未見(jiàn)液壓回路泄露、爆管現(xiàn)象;汽車(chē)舉升機(jī)四個(gè)托臂離地高約1.6米,四個(gè)托臂水平方向能自由轉(zhuǎn)動(dòng),可見(jiàn)托臂回轉(zhuǎn)未處于鎖定狀態(tài);左后及右前托臂上的橡膠托盤(pán)保留在托臂上,左前及右后托臂上的橡膠托盤(pán)掉落在地面上。(詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片)
軒賓公司提供了維保車(chē)間監(jiān)控視頻錄像。(詳見(jiàn)監(jiān)控視頻錄像)
(二)專家技術(shù)鑒定分析意見(jiàn)
調(diào)查組聘請(qǐng)的專家于6月19日再次對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查和試驗(yàn),經(jīng)過(guò)勘查試驗(yàn)和技術(shù)分析,出具了《嘉定區(qū)“6.13”汽車(chē)舉升機(jī)墜落事故技術(shù)分析報(bào)告》。內(nèi)容摘錄如下:
1.事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況
(1)事故后,汽車(chē)舉升機(jī)工作高度位置保持事故時(shí)狀態(tài)未發(fā)生變化,事故中墜落的汽車(chē)被移出現(xiàn)場(chǎng)?,F(xiàn)場(chǎng)勘查,未見(jiàn)汽車(chē)舉升機(jī)存在明顯的結(jié)構(gòu)變形和損壞,未見(jiàn)液壓回路泄漏、爆管現(xiàn)象。
(2)事故發(fā)生時(shí)舉升的車(chē)輛基本信息如下,型號(hào):勞斯萊斯古思特2014款6.6T標(biāo)準(zhǔn)版,長(zhǎng)×寬×高5399mm×1948mm×1550mm,軸距3295mm,整備質(zhì)量2460Kg??梢?jiàn),車(chē)重未超出汽車(chē)舉升機(jī)額定舉升質(zhì)量4000Kg。
(3)車(chē)輛底盤(pán)上預(yù)制了四個(gè)用于托舉的橡膠中空長(zhǎng)方體支點(diǎn),勘查發(fā)現(xiàn),車(chē)輛前部?jī)芍c(diǎn)完好,右后支點(diǎn)存在部分陳舊性破損,但可以推斷非本次事故所致。左后支點(diǎn)(事故中車(chē)輛首先下沉的部位)未見(jiàn)明顯損壞,但其前側(cè)(車(chē)頭側(cè))橡膠邊緣存在新鮮摩擦痕跡。
(4)事故后,汽車(chē)舉升機(jī)支撐托臂上對(duì)應(yīng)于車(chē)輛四個(gè)托舉支點(diǎn)的四組橡膠托盤(pán),左后和右前兩組保留在托臂上,右后和左前兩組脫離托臂后墜落地面??辈樗慕M橡膠托盤(pán),其支撐面未見(jiàn)明顯新鮮損傷痕跡。
2.現(xiàn)場(chǎng)檢查和試驗(yàn)情況
(1)靜態(tài)檢查
靜態(tài)檢查表明,汽車(chē)舉升機(jī)門(mén)架和托臂未見(jiàn)明顯結(jié)構(gòu)變形或損壞,托臂上四只橡膠托盤(pán)復(fù)位后,未見(jiàn)明顯高度差。當(dāng)托架處在最低位置時(shí),托臂能夠自由轉(zhuǎn)動(dòng)。
(2)空載運(yùn)行試驗(yàn)和裝載車(chē)輛升降運(yùn)行試驗(yàn)
空載運(yùn)行試驗(yàn)結(jié)果表明,汽車(chē)舉升機(jī)液壓系統(tǒng)、電氣控制系統(tǒng)正常,安全保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置有效。
裝載事故發(fā)生時(shí)的汽車(chē)進(jìn)行升降運(yùn)行試驗(yàn),舉升機(jī)能夠可靠舉升、制停、鎖定和下降汽車(chē),結(jié)果表明,舉升機(jī)電氣液壓系統(tǒng)正常,安全保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和托臂回轉(zhuǎn)角度鎖定裝置有效。
(3)模擬人員進(jìn)出駕駛室試驗(yàn)
將事發(fā)時(shí)舉升的汽車(chē)停放于維修工位,托臂處于最低位置且將托盤(pán)置于車(chē)輛支點(diǎn)下方,模擬人員進(jìn)出駕駛室行為。
試驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn),由于場(chǎng)地空間限制,汽車(chē)駕駛室一側(cè)車(chē)門(mén)不能完全打開(kāi),人員進(jìn)出時(shí)需要側(cè)身,且進(jìn)入駕駛室時(shí)必須經(jīng)過(guò)左后側(cè)的舉升機(jī)托臂,因而極有可能踩踏或者觸碰到托臂。由于在此位置托臂可以自由轉(zhuǎn)動(dòng),可以推斷人員進(jìn)出駕駛室的行為可能導(dǎo)致托臂的角度產(chǎn)生變化,最終使得托臂上的托盤(pán)與汽車(chē)底盤(pán)上對(duì)應(yīng)的支點(diǎn)發(fā)生位置偏離。
3.技術(shù)原因分析
(1)人員進(jìn)出駕駛室時(shí),必須經(jīng)過(guò)左后側(cè)的舉升機(jī)托臂,且因空間限制駕駛室一側(cè)車(chē)門(mén)不能完全打開(kāi)而需側(cè)身進(jìn)入,在此過(guò)程中人員極有可能踩踏或者觸碰到舉升機(jī)托臂。由于在最低位置托臂可以自由轉(zhuǎn)動(dòng),因而人員進(jìn)出駕駛室的行為可能導(dǎo)致托臂角度變化,托盤(pán)與汽車(chē)支點(diǎn)偏離。
(2)根據(jù)QJY型雙缸、龍門(mén)液壓舉升機(jī)《安裝使用說(shuō)明書(shū)》“八、操作注意事項(xiàng):2.車(chē)輛受托舉的裙邊或大梁必須置于橡膠托盤(pán)中心,使其重心的位置處于支撐面積的中心處,當(dāng)車(chē)輛舉升到離地面100mm時(shí),應(yīng)停止上升,然后晃動(dòng)一下車(chē)輛,檢查舉升支撐是否合理安全,舉升機(jī)運(yùn)行是否正常,如果一切正常,才可舉升工作。”監(jiān)控視頻顯示,事故發(fā)生前的汽車(chē)舉升過(guò)程中,兩名維修工人均未進(jìn)行相關(guān)檢查和確認(rèn)工作。
(3)監(jiān)控視頻顯示車(chē)輛左后側(cè)尾部最先開(kāi)始慢速下沉,而后逐漸加速;勘查顯示車(chē)底左后支點(diǎn)橡膠邊緣存在新鮮摩擦痕跡,表明支點(diǎn)與托盤(pán)之間曾產(chǎn)生滑移摩擦,推斷該處托盤(pán)支撐并不可靠,支點(diǎn)可能僅單邊接觸。
(4)當(dāng)車(chē)輛發(fā)生傾斜失穩(wěn)沿軸線開(kāi)始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后,兩名維修工人應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況的處置方式不當(dāng),自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),未能及時(shí)逃生,最終遭受傷害。
4.技術(shù)分析意見(jiàn)
(1)作業(yè)空間限制使得人員進(jìn)出汽車(chē)駕駛室過(guò)程中極有可能踩踏或者觸碰到汽車(chē)舉升機(jī)托臂并使其角度發(fā)生變化,導(dǎo)致托臂上的托盤(pán)與汽車(chē)支點(diǎn)預(yù)定的配合位置發(fā)生偏離。
(2)使用汽車(chē)舉升機(jī)舉升汽車(chē)的操作過(guò)程中,操作人員未能按照操作規(guī)程給出的操作步驟和方法進(jìn)行舉升支撐的安全檢查和確認(rèn)。
(3)車(chē)輛傾斜失穩(wěn)開(kāi)始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后,兩名維修工人應(yīng)對(duì)突發(fā)緊急情況的處置方式不當(dāng),自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),未能及時(shí)逃生,最終遭受傷害。
(詳見(jiàn)《嘉定區(qū)“6.13”汽車(chē)舉升機(jī)墜落事故技術(shù)分析報(bào)告》)
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
于士博作為汽車(chē)舉升機(jī)的實(shí)際操作人員,安全意識(shí)缺乏,在使用汽車(chē)舉升機(jī)舉升車(chē)輛的操作過(guò)程中,未按照要求對(duì)舉升支撐的安全性進(jìn)行檢查和確認(rèn),致使車(chē)輛支撐不可靠,從而引發(fā)車(chē)輛翻轉(zhuǎn)墜落,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
(1)劉龍、于世博安全意識(shí)缺乏,在車(chē)輛傾斜失穩(wěn)開(kāi)始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后,應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況的處置方式不當(dāng),自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),未及時(shí)逃離,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。
(2)軒賓公司對(duì)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位、不規(guī)范、針對(duì)性不強(qiáng),致使作業(yè)人員安全意識(shí)缺乏,違反汽車(chē)舉升機(jī)操作注意事項(xiàng),是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。
(3)軒賓公司未建立并落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,日常安全檢查工作組織開(kāi)展不力,現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
1.軒賓公司維修工于士博,安全意識(shí)缺乏,在使用汽車(chē)舉升機(jī)舉升車(chē)輛的操作過(guò)程中,未按照要求對(duì)舉升支撐的安全性進(jìn)行檢查和確認(rèn),致使車(chē)輛支撐不可靠,從而引發(fā)車(chē)輛翻轉(zhuǎn)墜落;在車(chē)輛傾斜失穩(wěn)開(kāi)始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后,應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況的處置方式不當(dāng),自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成軒賓公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。
2.軒賓公司維修工劉龍,安全意識(shí)缺乏,在車(chē)輛傾斜失穩(wěn)開(kāi)始發(fā)生翻轉(zhuǎn)后,試圖用自身體重去平衡車(chē)輛,應(yīng)對(duì)緊急突發(fā)情況的處置方式不當(dāng),自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng),對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
3.軒賓公司股東王家建,負(fù)責(zé)維修車(chē)間的日常管理,對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、不規(guī)范、針對(duì)性不強(qiáng);日常安全檢查工作組織開(kāi)展不力,現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成軒賓公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。
3.軒賓公司法定代表人陶俊,未有效督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成軒賓公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理,并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
軒賓公司未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度;未切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任;對(duì)作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、不規(guī)范、針對(duì)性不強(qiáng),未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí);存在較大危險(xiǎn)性的崗位現(xiàn)場(chǎng)未張貼安全操作規(guī)程,未設(shè)置必要的安全警示、禁止標(biāo)識(shí)標(biāo)志;現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失,對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。
七、整改防范措施建議
(一)軒賓公司要深刻吸取事故教訓(xùn),嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。
(二)軒賓公司要針對(duì)本起事故對(duì)作業(yè)人員開(kāi)展一次專門(mén)的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),提高作業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)及緊急處置能力。要仔細(xì)審核并重新修訂《汽車(chē)舉升機(jī)安全操作規(guī)程》,增強(qiáng)安全培訓(xùn)的針對(duì)性,使作業(yè)人員熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,增強(qiáng)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)自覺(jué)性,杜絕違章作業(yè)。
(三)軒賓公司要加強(qiáng)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理,認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類(lèi)事故隱患。要仔細(xì)評(píng)估生產(chǎn)作業(yè)的設(shè)施設(shè)備,在具有較大危險(xiǎn)因素的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要張貼《安全操作規(guī)程》,增加警示、禁止標(biāo)識(shí)標(biāo)志,防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
八、附件
(一)事故調(diào)查組成員名單
(二)事故現(xiàn)場(chǎng)照片
(三)專家組技術(shù)分析報(bào)告
2018年7月18日