2018年6月15日23時(shí)50分許，位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)勵(lì)學(xué)路368號(hào)的上海北順物流有限公司發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣60萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、監(jiān)察委、總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和整改防范措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

事故單位：上海北順物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“北順公司”），類(lèi)型：一人有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)住所：上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)花賢路69號(hào)1幢B1025室，法定代表人：李月青，注冊(cè)資本：人民幣500.0000萬(wàn)元整，成立日期：2013年10月16日，營(yíng)業(yè)期限：2013年10月16日至2023年10月15日，經(jīng)營(yíng)范圍：道路普通貨運(yùn)，國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸代理，裝卸服務(wù)，倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)（除經(jīng)紀(jì)）【依法需經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

北順公司共有9名員工（整個(gè)公司的人都有親戚關(guān)系），租借了馬陸鎮(zhèn)勵(lì)學(xué)路368號(hào)上海普天物流有限公司內(nèi)的一個(gè)約900多平方米的倉(cāng)庫(kù)從事倉(cāng)儲(chǔ)和貨運(yùn)。

二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故經(jīng)過(guò)

2018年6月15日19時(shí)許，北順公司裝卸工馬道芳、劉樹(shù)彥及叉車(chē)工陸之寶三人給一輛重型半掛牽引車(chē)牌號(hào)為冀JX9252、掛車(chē)牌號(hào)為魯AJ296掛的重型倉(cāng)柵式半掛車(chē)裝貨，陸之寶負(fù)責(zé)開(kāi)叉車(chē)將倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的貨物運(yùn)到貨車(chē)邊并將貨物提升至貨車(chē)平板高度，馬道芳和劉樹(shù)彥站在貨車(chē)掛車(chē)上將叉車(chē)上的貨搬到貨車(chē)掛車(chē)上并擺放整齊。23時(shí)50分許，劉樹(shù)彥站在貨車(chē)掛車(chē)平板左前側(cè)位置的貨物上理貨時(shí)，由于太靠近掛車(chē)邊緣，左腳突然踩空，整個(gè)人從堆放有約3米高的掛車(chē)貨物上墜落至地面。

（二）救援情況

馬道芳和陸之寶發(fā)現(xiàn)后隨即下車(chē)，看到劉樹(shù)彥頭南腳北躺在地上，頭上有血，人已經(jīng)不動(dòng)了。陸之寶和馬道芳立即大聲呼救，陸之寶隨即撥打了“120”急救電話，大約10分鐘后，“120”救護(hù)車(chē)趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)過(guò)20分鐘左右的搶救后，“120”救護(hù)人員宣布劉樹(shù)彥搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：劉樹(shù)彥,男,漢族，45歲，戶(hù)籍住址：山東省陽(yáng)谷縣張秋鎮(zhèn)劉樓村0234號(hào)。系北順公司裝卸工。

劉樹(shù)彥于2018年3月進(jìn)入北順公司，與北順公司未簽訂勞務(wù)合同。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣60萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見(jiàn)：倉(cāng)庫(kù)門(mén)口停著一輛車(chē)頭朝南、車(chē)尾朝北重型半掛牽引車(chē)牌號(hào)為冀JX9252、掛車(chē)牌號(hào)為魯AJ296掛的重型倉(cāng)柵式半掛車(chē)，貨車(chē)掛車(chē)已裝載貨物的離地總高度大約為3米左右，掛車(chē)東側(cè)停著一輛正叉舉著四件貨物的叉車(chē)。死者劉樹(shù)彥頭南腳北仰面躺在地上。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)可掛安全繩的設(shè)施。

（詳見(jiàn)事故現(xiàn)場(chǎng)照片）。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

劉樹(shù)彥安全意識(shí)缺乏，在約3米的高度整理貨物，未預(yù)估到潛在的危險(xiǎn)，未佩戴安全防護(hù)裝備，站在靠近掛車(chē)外側(cè)邊緣的位置不慎踩空。是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未建立并落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，高處作業(yè)未制定安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，致使作業(yè)人員安全意識(shí)缺乏，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，未嚴(yán)格督促作業(yè)人員落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施缺失，存在高處作業(yè)的場(chǎng)所未設(shè)置安全防護(hù)裝置，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)無(wú)明顯的警告、警示、禁止標(biāo)志，存在安全隱患，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.北順公司裝卸工劉樹(shù)彥，安全意識(shí)缺乏，在約3米的高度整理貨物，未預(yù)估到潛在的危險(xiǎn)，未佩戴安全防護(hù)裝備，站在靠近掛車(chē)外側(cè)邊緣的位置不慎踩空，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 北順公司安全員張潔，未組織或參與擬訂安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全操作規(guī)程；在日常安全生產(chǎn)管理中，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；日常安全檢查工作組織開(kāi)展不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除裝卸過(guò)程中存在的事故隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成北順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.北順公司總經(jīng)理陸來(lái)常，未建立并落實(shí)本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制定高處作業(yè)安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施缺失，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成北順公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

北順公司未履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制定高處作業(yè)安全操作規(guī)程；對(duì)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，未能保證作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)；未監(jiān)督作業(yè)人員佩戴安全防護(hù)裝備；作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置必要的安全設(shè)施，并缺少安全警告、警示、禁止標(biāo)識(shí)標(biāo)志；現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）北順公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，要嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，組織制定各崗位安全操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理。

（二）北順公司要仔細(xì)評(píng)估作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全設(shè)施設(shè)置，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)要加裝個(gè)人保險(xiǎn)帶的栓掛設(shè)施，增加安全警告、警示、禁止標(biāo)識(shí)標(biāo)志，采取有效措施改進(jìn)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)硬件條件，防止和避免類(lèi)似事故的再次發(fā)生。

（三）北順公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，使員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，知悉工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施。督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

2018年7月18日