2018年8月4日早晨5時(shí)許，位于嘉定工業(yè)區(qū)興慶路1551號(hào)的上海一片天餐飲有限公司大樓一樓西側(cè)女廁所內(nèi)，上海墨意凈化科技有限公司工人程路寬、陳軍祥在進(jìn)行更換吊頂作業(yè)時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成程路寬1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1.上海墨意凈化科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“墨意公司”），類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：上海市奉賢區(qū)大葉公路6758號(hào)4幢M013室，法定代表人：程建華，注冊(cè)資本：人民幣100.0000萬(wàn)元整，成立日期：2015年9月22日，營(yíng)業(yè)期限：2015年9月22日至2035年9月21日，經(jīng)營(yíng)范圍：從事凈化科技、環(huán)?？萍碱I(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，凈化設(shè)備安裝，鋼結(jié)構(gòu)建設(shè)工程專業(yè)施工，環(huán)保建設(shè)工程專業(yè)施工，環(huán)保設(shè)備、凈化設(shè)備、水處理設(shè)備、不銹鋼制品、機(jī)械設(shè)備及配件、機(jī)電設(shè)備及配件。五金工具批發(fā)、零售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

2.上海一片天餐飲有限公司（以下簡(jiǎn)稱“一片天公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：上海市嘉定區(qū)興慶路1551號(hào)1幢，法定代表人：張毅，注冊(cè)資本：人民幣3000.0000萬(wàn)元整，成立日期：2015年4月2日，營(yíng)業(yè)期限：2015年4月2日至2045年4月1日，經(jīng)營(yíng)范圍：餐飲服務(wù)【集體用餐配送：社會(huì)盒飯（冷藏1000人份/餐次；加熱保溫1000人份/餐次）和桶飯（3000人份/餐次）】，食品生產(chǎn)：糕點(diǎn)，餐飲企業(yè)管理，食用農(nóng)產(chǎn)品（不含生豬產(chǎn)品、牛羊肉品）、廚房用具、酒店設(shè)備、辦公用品、家具、環(huán)保設(shè)備的銷售，建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

（二）施工項(xiàng)目基本情況

2018年7月18日，一片天公司工程部主管黃毅接報(bào)發(fā)現(xiàn)公司大樓一樓西側(cè)男女廁所的吊頂壞了，黃毅就向公司采購(gòu)部經(jīng)理李虎匯報(bào)，要求找人維修，李虎聯(lián)系了與一片天公司有過(guò)合作的墨意公司老板程建華。7月20 日，程建華到一片天公司與李虎、黃毅一起查看了廁所吊頂，確定要更換成鋁扣板吊頂。但雙方并未約定施工項(xiàng)目的價(jià)格，也未約定更換廁所吊頂?shù)氖┕r(shí)間，至事故發(fā)生雙方未簽訂過(guò)施工合同。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年8月3日晚23時(shí)許，程建華開車帶程路寬、陳軍祥到一片天公司大樓一樓西側(cè)廁所施工現(xiàn)場(chǎng)，在對(duì)程路寬、陳軍祥兩人交代如何進(jìn)行吊頂更換后，程建華開車離開。23時(shí)24分許，程路寬、陳軍祥開始作業(yè)，程路寬為主、陳軍祥輔助，兩人首先拆除了男廁所的舊吊頂和排風(fēng)扇并安裝了鋁扣板吊頂?shù)牡踅z，至8月4日早晨4時(shí)30分許，兩人拆完了女廁所的舊吊頂和排風(fēng)扇，休息了一會(huì)兒后，約5時(shí)左右，開始對(duì)女廁所安裝鋁扣板吊頂?shù)牡踅z。當(dāng)時(shí)，程路寬跨站在鋁合金人字梯第二個(gè)格上，手扶著屋頂?shù)牟垆摍M梁安裝吊絲，陳軍祥站在地面輔助。突然陳軍祥聽見程路寬“啊”的叫了一聲，陳軍祥喊程路寬下來(lái)，程路寬沒有反應(yīng)，陳軍祥想爬上人字梯去幫程路寬，剛碰到人字梯就被電了一下，隨后程路寬就從人字梯上摔了下來(lái)。

（二）救援情況

見程路寬摔下后，陳軍祥急忙上前抱住他，叫他沒有反應(yīng)，陳軍祥就跑到一片天公司門衛(wèi)處呼救并打電話向程建華報(bào)告，一片天公司門衛(wèi)胡明星撥打了“110”、“120”電話。約十多分鐘后，程建華先趕到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)程路寬采取人工呼吸的方式進(jìn)行施救，“120”救護(hù)人員趕到又繼續(xù)搶救了約1個(gè)小時(shí)后，“120”救護(hù)人員宣布程路寬搶救無(wú)效死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：程路寬，男，28歲，戶籍住址：河南省尉氏縣莊頭鄉(xiāng)鄭二村一組。系墨意公司工人。墨意公司與程路寬未簽訂勞動(dòng)用工合同。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣120萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：廁所外堆放著要更換的鋁扣板；男廁所已安裝完鋁扣板吊頂?shù)踅z；女廁所內(nèi)有一把榔頭、一把電鉆、一個(gè)拆下的排風(fēng)扇和部分已安裝的鋁扣板吊頂?shù)踅z；女廁所內(nèi)的電燈及排風(fēng)扇開關(guān)均為開啟狀態(tài)；女廁所內(nèi)有一架高約3米的鋁合金材質(zhì)人字梯，一根電線（原為排風(fēng)扇的電源線）卡在鋁合金人字梯撐桿中間，經(jīng)使用驗(yàn)電筆測(cè)試，鋁合金人字梯帶電（關(guān)閉電燈及排風(fēng)扇開關(guān)后人字梯不帶電）；經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)卡在鋁合金人字梯撐桿上的電線的絕緣層破損，電線銅絲外露；人字梯上部屋頂處有一根東西方向的槽鋼橫梁；公安部門提供的《居民死亡確認(rèn)書》顯示主要死亡原因?yàn)殡姄羲?；公安部門提供的尸檢照片顯示程路寬兩腿膝蓋內(nèi)側(cè)處、左手手肘內(nèi)側(cè)、右手食指有電擊傷。（詳見照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

排風(fēng)扇電源開關(guān)未關(guān)閉，連接排風(fēng)扇的電線剪斷后卡在鋁合金人字梯撐桿中間，電線絕緣層被破壞，導(dǎo)致鋁合金人字梯帶電，程路寬跨站在鋁合金人字梯上，手扶著屋頂?shù)慕饘俨垆摍M梁安裝吊絲，電流從鋁合金人字梯經(jīng)兩腿膝蓋內(nèi)側(cè)導(dǎo)入人體，從與金屬槽鋼橫梁及金屬吊絲接觸的手部導(dǎo)出，構(gòu)成觸電回路，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）施工作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，電氣安全知識(shí)缺乏，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）墨意公司未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)外出施工作業(yè)制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全交底缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）一片天公司未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，項(xiàng)目承發(fā)包安全管理制度不健全且未得到有效落實(shí)，對(duì)外包項(xiàng)目施工管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1. 墨意公司工人程路寬，安全意識(shí)淡薄，電氣安全知識(shí)缺乏，拆除排風(fēng)扇未關(guān)閉電源，對(duì)施工作業(yè)環(huán)境未進(jìn)行充分的安全評(píng)估，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電線卡在鋁合金人字梯撐桿上的重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 墨意公司工人陳軍祥，安全意識(shí)淡薄，電氣安全知識(shí)缺乏，在輔助程路寬施工作業(yè)的過(guò)程中，未關(guān)閉排風(fēng)扇電源，對(duì)施工作業(yè)環(huán)境未進(jìn)行充分的安全評(píng)估，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除電線卡在鋁合金人字梯撐桿上的重大安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成墨意公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.墨意公司法定代表人程建華，未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未對(duì)外出施工作業(yè)制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和安全交底缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

4.一片天公司門衛(wèi)胡明星，未嚴(yán)格執(zhí)行公司門衛(wèi)管理的規(guī)章制度，在未向相關(guān)負(fù)責(zé)人匯報(bào)，未進(jìn)行登記的情況下，準(zhǔn)許外來(lái)人員進(jìn)入公司，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。責(zé)成一片天公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

5. 一片天公司工程部主管、安全員黃毅，直接負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工管理，未有效落實(shí)公司承發(fā)包安全管理制度，對(duì)外包項(xiàng)目施工管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成一片天公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

6. 一片天公司執(zhí)行總經(jīng)理劉錄容，負(fù)責(zé)公司的日常營(yíng)運(yùn)和管理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立健全并有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對(duì)該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）墨意公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

（二）墨意公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施；加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，施工作業(yè)要明確安全監(jiān)護(hù)人員。

（三）一片天公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全并切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目承發(fā)包管理等各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度；外包施工項(xiàng)目要嚴(yán)審施工方的資質(zhì)和各類作業(yè)人員資格，依法簽訂承發(fā)包合同和安全生產(chǎn)管理協(xié)議，認(rèn)真履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任；要加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度；確保安全生產(chǎn)管理到位、責(zé)任到位、措施到位。

（四）一片天公司要舉一反三，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵塞安全生產(chǎn)漏洞，預(yù)防和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

2018年9月19日