2018年8月14日14時20分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)嘉美路650號的上海強精金屬制品有限公司物流倉庫內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡1人重傷。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和整改防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1. 圣古（上海）環(huán)保科技有限公司（以下簡稱“圣古公司”），類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：浦東新區(qū)萬祥鎮(zhèn)宏祥北路83弄1-42號20幢118室，法定代表人：王國瑞，注冊資本：人民幣100.0000萬元整，成立日期：2017年1月6日，營業(yè)期限：2017年1月6日至2037年1月5日，經(jīng)營范圍：從事環(huán)?？萍碱I(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)服務(wù)、技術(shù)轉(zhuǎn)讓，機械設(shè)備、金屬材料、建筑裝潢材料、化工產(chǎn)品及原料（除危險化學(xué)品、監(jiān)控化學(xué)品、易制毒化學(xué)品、民用爆炸物品）的銷售，計算機軟件開發(fā)，房屋建設(shè)工程施工，建筑裝修裝飾建設(shè)工程設(shè)計施工一體化，園林綠化工程，市場營銷策劃，企業(yè)形象策劃，圖文設(shè)計、制作，企業(yè)管理咨詢?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

圣古公司平時只有法定代表人王國瑞和其妹妹王國鑫（又名：王宣媛）2個人，主要從事固化地面，接到工程都是外找施工人員以圣古公司的名義施工。圣古公司未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，法定代表人王國瑞也未經(jīng)過安全生產(chǎn)培訓(xùn)、考核。

2. 上海強精金屬制品有限公司（以下簡稱“強精公司”），類型：有限責(zé)任公司（國內(nèi)合資），住所：嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)德華路888號，法定代表人：周文忠，注冊資本：人民幣350.0000萬元整，成立日期：1998年2月10日，營業(yè)期限：1998年2月10日至2020年12月31日，經(jīng)營范圍：從事貨物和技術(shù)的進出口業(yè)務(wù)，金屬沖壓件、橡膠制品、包裝材料的生產(chǎn)，金屬材料、機電設(shè)備的銷售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

（二）施工項目基本情況

2018年8月1日，強精公司與圣古公司簽訂《上海強精金屬制品有限公司廠房地面翻新項目施工合同》。強精公司任命姚剛為其駐工地代表、項目聯(lián)系人；圣古公司任命王宣媛為其駐鋪設(shè)地代表、項目聯(lián)系人。

2018年8月11日，姚剛與王宣媛簽訂《強精工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》。協(xié)議內(nèi)容包括：工程項目期限自2018年8月11日起開工至2018年9月10日完工；圣古公司指派王宣媛負(fù)責(zé)本工程項目的有關(guān)安全、防火工作；強精公司指派姚剛負(fù)責(zé)聯(lián)系、檢查督促圣古公司執(zhí)行有關(guān)安全、防火工作，共同預(yù)防事故發(fā)生；強精公司不得指派圣古公司人員從事合同外的施工任務(wù)，圣古公司應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均由有關(guān)方負(fù)責(zé)。《強精工程承發(fā)包安全管理協(xié)議》未蓋企業(yè)公章及法定代表人章。

圣古公司王國瑞接到工程以后，先找了以前合作過的傅小磊等6名施工人員于8月11日進場施工。因工期緊，王國瑞又聯(lián)系了以前合作過的倪建平，讓倪建平叫幾個人過來干活。倪建平就叫了老鄉(xiāng)項仁康、項小康、陳建新于8月12日下午進場施工（陳建新干了兩天后離開）。傅小磊等6人在點焊車間施工，項仁康等人在物流倉庫施工。王國瑞叫傅小磊在現(xiàn)場幫忙傳達一下工作。圣古公司與倪建平、項仁康、項小康、傅小磊及其他施工人員均未簽訂勞動合同。

因施工時易產(chǎn)生揚塵，姚剛跟王宣媛提出要求掛彩條布來防塵。8月11日下午，王宣媛去買了彩條布，傅小磊等人在施工的點焊車間掛了彩條布；8月12日項仁康等人進場后，先在物流倉庫內(nèi)掛了約一半多長度的彩條布。因強精公司的液壓升降車輪子壞了，強精公司管理部部長候振華就安排用叉車叉起鐵箱、人站在鐵箱內(nèi)登高操作掛彩條布的危險做法?！妒┕ず贤分形窗⊕觳蕳l布的內(nèi)容。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

8月14日上午約7點半開始，倪建平、項仁康、項小康三人在強精公司物流倉庫鑿地面。

8月14日中午12點左右，強精公司管理部部長候振華帶著圣古公司施工人員傅小磊來到物流辦公室，交代強精公司的叉車駕駛員用叉車配合圣古公司施工人員一起掛彩條布。

8月14日下午1點左右，傅小磊到物流倉庫找到倪建平、項仁康、項小康三人，交代三人下午在物流倉庫繼續(xù)掛彩條布。傅小磊又到物流辦公室找到強精公司的叉車駕駛員呂廷云要求其駕駛叉車協(xié)助掛彩條布。然后傅小磊回到點焊車間繼續(xù)干活。

8月14日下午1點多，叉車駕駛員呂廷云開著叉車來到物流倉庫施工現(xiàn)場。呂廷云先用叉車叉起3個疊在一起的鐵箱（鐵箱原來用于裝產(chǎn)品），倪建平等人站在鐵箱內(nèi)試了一下，因高度不夠，呂廷云又出去加了1個鐵箱。呂廷云用叉車叉升起4個疊在一起的鐵箱，先項仁康1人站在最上面的鐵箱內(nèi)在上方綁好一根掛彩條布的鐵絲，然后倪建平和項仁康2人站到最上面的鐵箱內(nèi)掛彩條布，項小康在地面拉布并指揮。干了約1個小時，當(dāng)掛至第二塊彩條布的時候，在地面的項小康發(fā)現(xiàn)彩條布不夠了，就去物流倉庫外找傅小磊要彩條布；項小康出去后，呂廷云因掛彩條布需要向后移動叉車，聽見“轟”的一聲，叉齒上層的兩個鐵箱倒了下來，站在最上面鐵箱內(nèi)的倪建平、項仁康兩人摔落至叉車尾部地面。摔落高度約6.5米。

（二）救援情況

呂廷云見倪建平、項仁康摔落，連忙下車查看，發(fā)現(xiàn)兩人都不動了，連忙向同事呼救，一個同事?lián)艽蛄恕?20”急救電話。約20分鐘后，“120”救護人員趕到后先將倪建平送往瑞金北院，又在現(xiàn)場對項仁康搶救了約半小時，然后也送往瑞金北院。至下午16時醫(yī)生宣布項仁康死亡。倪建平全身多處骨折，無生命危險，目前在瑞金北院治療。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：項仁康，男，64歲，江蘇省海門市三和鎮(zhèn)人。系圣古公司臨時雇用的施工人員。

傷者：倪建平，男，47歲，江蘇省海門市三和鎮(zhèn)人。系圣古公司臨時雇用的施工人員。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

截止到9月29日，事故已造成直接經(jīng)濟損失人民幣147.5萬元。傷者后續(xù)治療費用及賠償還未能統(tǒng)計。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：物流倉庫東西向中間已經(jīng)掛好了彩條布，南北向靠東向南位置掛了部分彩條布，彩條布掛高約8米，待掛的彩條布拖在地面上，旁邊停有一輛叉車，叉齒上留有兩個鐵箱，叉車叉齒升起高有1米，叉車尾部地面上有2個散落的鐵箱，鐵箱長1.38米、寬1米、高0.84米，叉車左前輪前面的地上有鑿好的圓型淺坑，叉車后方地面上有散落的鐵絲和鋼絲鉗。（詳見照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

冒險登高作業(yè)。違反“除駕駛員外，其他人員不允許搭乘叉車；嚴(yán)禁在貨叉上搭乘人員”的安全操作規(guī)定，采用叉車叉升疊起的鐵箱、人員站在最上層鐵箱內(nèi)操作的冒險登高方式，登高作業(yè)無任何防護措施，且人員還在高處鐵箱內(nèi)時向后移動叉車，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失。強精公司對管理人員、叉車駕駛員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；圣古公司對施工人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失。致使相關(guān)人員安全意識缺乏，采用冒險方式登高作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）未落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。強精公司未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，項目承發(fā)包安全管理制度不健全且未得到有效落實；圣古公司未制定并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，外出施工作業(yè)未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程。致使作業(yè)過程安全管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1.圣古公司施工人員項仁康，安全意識淡薄，站在叉車叉升的鐵箱內(nèi)冒險登高作業(yè)，未采取任何防護措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.圣古公司施工人員倪建平，安全意識淡薄，站在叉車叉升的鐵箱內(nèi)冒險登高作業(yè)，未采取任何防護措施，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中重傷，建議不再追究其責(zé)任。責(zé)成圣古公司對其批評教育，并將結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3．圣古公司銷售王國鑫（又名“王宣媛”），圣古公司任命為駐鋪設(shè)地代表、項目聯(lián)系人，未及時制止冒險登高作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成圣古公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.圣古公司法定代表人王國瑞，未制定并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，對外出施工作業(yè)未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對施工作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

5.強精公司叉車工呂廷云，安全意識淡薄，違規(guī)使用叉車叉升鐵箱，幫助倪建平、項仁康冒險登高作業(yè)，且倪建平、項仁康還在高處鐵箱內(nèi)時向后移動叉車，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成強精公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

6.強精公司管理部部長助理姚剛，負(fù)責(zé)公司地面翻修項目，未嚴(yán)格執(zhí)行公司項目承發(fā)包安全管理制度，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，未及時制止冒險登高作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，對該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成強精公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

7.強精公司管理部部長候振華，安全意識淡薄，安排強精公司叉車駕駛員配合圣古公司施工人員冒險登高進行掛彩條布作業(yè)，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任。責(zé)成強精公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

8.強精公司常務(wù)副總經(jīng)理顧祥元，負(fù)責(zé)公司內(nèi)部日常事務(wù)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立健全并有效落實本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對該起事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予其行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）圣古公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實加強安全生產(chǎn)工作。

（二）圣古公司要切實加強對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，落實必要的安全防護措施；加強施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，施工作業(yè)要明確安全監(jiān)護人員。

（三）強精公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步加強安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全并切實落實項目承發(fā)包管理等各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，認(rèn)真履行發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任；要加強對員工（特別是管理人員）的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工安全意識，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度；確保安全生產(chǎn)管理到位、責(zé)任到位、措施到位。

（四）強精公司要舉一反三，認(rèn)真開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理，消除潛在的事故隱患，堵塞安全生產(chǎn)漏洞，預(yù)防和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

2018年10月10日