2018年11月14日上午9時許，位于嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)嘉新公路1415號的上海同發(fā)工貿有限公司內，發(fā)生一起觸電事故，造成1人死亡，直接經濟損失103萬元。

事故發(fā)生后，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調查組。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海同發(fā)工貿有限公司（以下簡稱“同發(fā)公司”），類型：有限責任公司（國內合資），住所：嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)嘉新公路1415號1-5幢，法定代表人：孫斌，注冊資本：人民幣660.0000萬元整，成立日期：2009年6月5日，營業(yè)期限：2009年6月5日至2019年6月4日，經營范圍：塑料制品、汽車配件、塑料粒子的生產，百貨、塑料制品、塑料粒子、金屬材料及制品、汽車配件的銷售。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】

同發(fā)公司建立了《組織機構和職責》、《法律法規(guī)與安全管理制度》、《隱患排查和治理》、《安全生產投入》等相關安全生產管理制度。

（二）合同簽訂情況

1.2018年11月上旬，同發(fā)公司廠房外墻需要重新粉刷，公司日常經營負責人、副總經理吳建坤聯系了與同發(fā)公司有長期合作進行零星施工的自然人張文兵前來施工，并指定公司采購專員吳佳與張文兵對接及簽訂合同。

2018年11月9日，吳佳與自然人張文兵簽訂了《廠房維修合同》。施工內容及范圍包括所有外墻涂料粉刷，合同總金額26000元。

2.嘉新公路1415號場所原是上海東方照明電器有限公司，2012年2月10日，上海東方照明電器有限公司與同發(fā)公司簽訂《租賃協(xié)議書》，將嘉新公路1415號廠區(qū)整體租賃給同發(fā)公司使用，租賃期10年，自2011年3月1日至2021年2月28日。

3. 嘉新公路1415號場所用電由國網上海市電力公司嘉定供電公司以10千伏輔1正峰線路向廠區(qū)內變配電站供電，2011年9月1日，上海東方照明電器有限公司與上海市電力公司簽訂有《高壓供用電合同》。

4.2017年11月1日，同發(fā)公司與國網上海市電力公司嘉定供電公司運維檢修部簽訂了《鄰近電力設施安全維護協(xié)議書》，《協(xié)議書》規(guī)定維護要求包括：“廠區(qū)內進行高空作業(yè)必須注意與電力設施保持足夠的安全距離或聯系供電部門現場制定方案后進行工作”；“有電力線路穿越廠房的屋頂維修前應通知供電部門現場查勘，做好相應的安全、組織措施后方可進行施工”等內容。

外墻粉刷施工前同發(fā)公司未與供電部門聯系過。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

張文兵通過譚直軍找了況財富等施工人員。11月9日，張文兵帶了譚直軍、況財富等5名施工人員先對兩棟廠房進行了外墻粉刷。

11月14日，張文兵再次帶了譚直軍、況財富等6名施工人員對兩棟辦公樓及變配電站進行外墻粉刷。上午8時許，譚直軍從變配電站北面的倉庫東側窗臺爬到倉庫頂部對變配電站北面墻壁進行粉刷，況財富從變配電站南面墻壁上的鐵質嵌入式攀登梯爬到變配電站房頂對變配電站另外三面墻壁的頂部進行粉刷。9時許，況財富對譚直軍說：“缺一點涂料”，譚直軍回答他：“那就不要弄了，下去了”，況財富就將油漆桶和滾筒遞給了譚直軍，譚直軍從北面?zhèn)}庫的窗臺爬了下來，過了5分鐘，譚直軍聽見有人喊：“人掉下來了”，譚直軍和工友連忙跑到變配電站南面，發(fā)現況財富頭北腳南面朝下趴在變配電站南面的地上，背上衣服燒了一個洞，嘴里有流血。

（二）救援情況

譚直軍及工友們發(fā)現后馬上撥打了“120”急救電話， “120”急救車到后將況財富送往瑞金北院，況財富在醫(yī)院搶救半個多小時后死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：況財富，男，30歲，漢族，戶籍住址：湖北省利川市謀道鎮(zhèn)向陽村九組020號，系張文兵找來的刷墻施工人員。

張文兵與譚直軍、況財富等施工人員均未簽訂聘用合同。

（二）事故直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣103萬元。

四、現場勘查情況

現場可見：變配電站位于廠區(qū)西南側，高5米，變配電站東、南、西三面外墻面頂部約40厘米已粉刷；變配電站北側相連有一幢高約3米的倉庫，倉庫外墻及變配電站北面外墻基本粉刷完畢；變配電站南側圍墻外有一根高壓電線桿；高壓電線桿上有三根高壓電線接入廠區(qū)內變配電站；接入點在變配電站南墻離地4.8米處；高壓電線接入點下方有鐵質嵌入式攀登梯；變配電站南側地面留有一灘血跡，兩只鞋子；倉庫東側地面留有2桶涂料，1個滾筒（詳見事故現場照片）。

醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學證明書》顯示況財富直接死亡原因為多器官功能衰竭，引起死亡原因的是電擊傷、墜落傷。

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故原因

1.直接原因

況財富缺乏必要的安全意識。未認識到高壓觸電的危險，從屋頂試圖通過嵌入式攀登梯攀爬下變配電站，從高壓電線間穿過時觸電、墜落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產管理規(guī)章制度未落實。同發(fā)公司雖制定有《相關方及外用工（單位）安全管理規(guī)定》，但在外墻涂料粉刷施工過程中未落實，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對施工人員安全生產教育培訓缺失。未進行現場安全交底，未能使施工人員認識到工作中的潛在危險，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）外墻粉刷施工安全組織管理缺失。對涉及高處施工的作業(yè)未搭建腳手架，未落實必要的安全防護措施；在變配電間高壓電線接入點附近進行外墻粉刷，未聯系供電部門現場制定方案，未做好相應的安全、組織措施；是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）將外墻粉刷的施工項目發(fā)包給不具備安全生產條件的承包人，未嚴格審核承包人的安全生產條件以及相應資質；承包人未有效履行施工現場安全生產職責，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質

經事故調查組認定，這是一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對事故責任者的責任認定和處理建議

1.況財富缺乏必要的安全意識，未認識到高壓觸電的危險，從屋頂試圖通過嵌入式攀登梯攀爬下變配電站，從高壓電線間穿過時觸電、墜落，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 同發(fā)公司采購專員吳佳負責與承包人張文兵對接，直接負責外墻粉刷施工項目，未落實公司相關的安全生產管理規(guī)章制度，對施工人員安全生產教育培訓缺失，未能及時發(fā)現作業(yè)現場存在的安全生產隱患，未進行現場安全交底，施工安全組織管理缺失，對該起事故負有管理責任。責成同發(fā)公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3.同發(fā)公司管理部經理顏利榮，負責同發(fā)公司日常安全管理工作，看見同發(fā)公司在進行外墻粉刷施工后，未對施工項目進行了解、跟蹤，未督促落實公司相關的安全生產管理規(guī)章制度，未及時發(fā)現并消除作業(yè)現場存在的安全生產隱患，未認真履行安全生產管理職責，對該起事故負有管理責任。責成同發(fā)公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4.同發(fā)公司副總經理吳建坤，作為同發(fā)公司日常經營負責人，未落實公司相關的安全生產管理規(guī)章制度；未嚴格審核承包方的安全生產條件以及相應資質；未落實施工現場監(jiān)護人員；在變配電間高壓電線接入點附近進行外墻粉刷，未聯系供電部門現場制定方案，未落實做好相應的安全、組織措施；未及時發(fā)現并消除施工作業(yè)存在的安全生產隱患，對該起事故負有重要責任。建議區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

5. 承包人張文兵未能履行安全生產管理職責。未對施工人員進行安全生產教育培訓，未進行現場安全交底，未能使施工人員認識到施工中的潛在危險，現場安全管理缺失，對該起事故負有重要責任。建議區(qū)安全生產監(jiān)督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）同發(fā)公司要深刻吸取事故教訓，嚴格遵守國家安全生產的法律、法規(guī)和標準，規(guī)范生產經營行為，依法發(fā)包生產經營項目，不得將項目發(fā)包給不具備安全生產條件或者相應資質的單位和個人。

（二）同發(fā)公司要切實提高企業(yè)安全生產的主體責任意識，認真落實安全生產主體責任，發(fā)包生產經營項目的，除了與承包單位簽訂專門的安全生產管理協(xié)議或在承包合同中約定各自的安全生產管理職責外，還要對承包承租單位的安全生產工作進行統(tǒng)一協(xié)調、管理，發(fā)現安全問題的，應當及時督促和消除，避免類似事故的再次發(fā)生。

（三）同發(fā)公司要建立、健全并嚴格落實公司各級安全生產責任制，進一步完善各項安全生產管理制度、操作規(guī)程和管理網絡，確保安全生產規(guī)章制度和操作規(guī)程得到有效落實。舉一反三，深入開展安全生產隱患排查治理工作，加強對現場的安全生產監(jiān)督檢查，及時發(fā)現并消除各類安全隱患。

（四）同發(fā)公司要嚴格遵守《中華人民共和國電力法》、《電力設施保護條例》的規(guī)定，在依法劃定的電力設施保護區(qū)內進行可能危及電力設施安全的作業(yè)時，應當經電力管理部門批準并采取安全措施后，方可進行作業(yè)。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現場照片

 上海同發(fā)工貿有限公司

                                                 “11.14”觸電一般事故調查組