2018年12月18日5時(shí)許，位于嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)曹新公路88號(hào)的上海罐譽(yù)集裝箱服務(wù)有限公司內(nèi)，發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失122萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)、市場(chǎng)監(jiān)管局，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

事故單位：上海罐譽(yù)集裝箱服務(wù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱“罐譽(yù)公司”），類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資），住所：上海市寶山區(qū)寶楊路1800號(hào)2號(hào)樓2139室，法定代表人：王業(yè)春，注冊(cè)資本：人民幣500.0000萬(wàn)元整，成立日期：2013年7月4日，營(yíng)業(yè)期限：2013年7月4日至2033年7月3日，經(jīng)營(yíng)范圍：集裝箱、罐箱維修、保養(yǎng)、清洗（限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)）；貨運(yùn)代理。 【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)】

罐譽(yù)公司制訂了初步的《安全生產(chǎn)管理制度》、《安全生產(chǎn)責(zé)任制管理制度》及《夾抱機(jī)安全操作規(guī)程》。對(duì)員工進(jìn)行了三級(jí)安全教育并作了記錄。

罐譽(yù)公司主要從事液體集裝箱罐的租賃、維修、保養(yǎng)、清洗、銷售業(yè)務(wù)。發(fā)生事故的區(qū)域是堆放歸還的集裝箱罐的場(chǎng)所。

罐譽(yù)公司夾抱機(jī)駕駛員實(shí)行三班兩運(yùn)轉(zhuǎn)，下午5點(diǎn)半到次日早上9點(diǎn)的晚班平時(shí)只有1名工人上班，需要對(duì)提還集裝箱罐的車輛進(jìn)行登記，檢查集裝箱罐外觀、處理集裝箱罐上的標(biāo)簽及操作夾抱機(jī)裝卸集裝箱罐。

（二）事故車輛情況

發(fā)生事故的夾抱機(jī)是由原來(lái)的叉車經(jīng)罐譽(yù)公司自行改裝而成，專門用來(lái)裝卸集裝箱罐，原制造單位：安徽江淮銀聯(lián)重型工程機(jī)械有限公司，型號(hào)：CPCD100，原廠內(nèi)車輛牌號(hào)：滬B-20617。罐譽(yù)公司共有三輛同類型的夾抱機(jī)，在2017年5月25日經(jīng)上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所安全檢驗(yàn)合格。2018年，根據(jù)《場(chǎng)（廠）內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程》（TSG N0001-2017）的有關(guān)規(guī)定，夾抱機(jī)不屬于特種設(shè)備，上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所不再對(duì)其進(jìn)行安全檢驗(yàn)。嘉定區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局提供了相關(guān)情況說(shuō)明。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年12月18日4時(shí)10分許，上海高亞物流有限公司駕駛員刑成現(xiàn)與押運(yùn)員李現(xiàn)朝駕駛一輛滬EL0223（滬AG931掛）的重型牽引車來(lái)到位于曹新公路88號(hào)的罐譽(yù)公司提集裝箱罐。押運(yùn)員李現(xiàn)朝先在公司門口與當(dāng)天值晚班的王猛處填寫了單據(jù)，刑成現(xiàn)與李現(xiàn)朝就進(jìn)入罐譽(yù)公司內(nèi)去找需要提的集裝箱罐。大約20分鐘，刑成現(xiàn)與李現(xiàn)朝找到自己需要提的集裝箱罐后，碰到上海高亞物流有限公司李姓駕駛員等兩人也來(lái)找集裝箱罐，于是就幫忙一起找。又過了約30分鐘，四個(gè)人都找到了各自需要提的集裝箱罐，準(zhǔn)備去找王猛開夾抱機(jī)把集裝箱罐裝到卡車上，四人在事故發(fā)生地北側(cè)的通道上，看到有一輛夾抱機(jī)發(fā)動(dòng)著，上面還夾抱著一個(gè)集裝箱罐，李現(xiàn)朝過去用手電筒照了一下駕駛室發(fā)現(xiàn)沒有人，四人就去聊了會(huì)兒天。又過了約10分鐘后，王猛依舊沒有出現(xiàn)，他們四人就去辦公室尋找，發(fā)現(xiàn)辦公室沒人，就又去發(fā)動(dòng)著的夾抱機(jī)四周尋找，夾抱機(jī)駕駛室、車底下、集裝箱罐底下都沒有找到人，李現(xiàn)朝和刑成現(xiàn)就走到夾抱機(jī)夾起的集裝箱罐前面的兩頭往縫隙里面看，發(fā)現(xiàn)王猛被夾在夾抱機(jī)夾起的集裝箱罐與地上堆放的一個(gè)集裝箱罐中間。當(dāng)時(shí)兩個(gè)集裝箱罐間距大約20公分，王猛臉朝南、鼻子里有血、人半蹲著、眼睛閉著，已沒有反應(yīng)。

（二）救援情況

刑成現(xiàn)見狀立即撥打了“110”報(bào)警（報(bào)警時(shí)間：12月18日5時(shí)32分）；約6時(shí)許，罐譽(yù)公司另一名夾抱機(jī)駕駛員陳帆到公司后將夾抱機(jī)倒退出來(lái)，“120”救護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)王猛已經(jīng)死亡。

公安部門出具的《居民死亡確認(rèn)書》確認(rèn)王猛死亡原因?yàn)轱B腦損傷合并機(jī)械性窒息。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：王猛，男，19歲，漢族，戶籍住址：河南省新蔡縣韓集鎮(zhèn)荒坡村韓莊。系罐譽(yù)公司夾抱機(jī)駕駛員。

王猛于2018年10月8日與罐譽(yù)公司簽訂《勞動(dòng)合同》，合同期限自2018年10月8日至2019年10月8日。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣122萬(wàn)元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：曹新公路88號(hào)罐譽(yù)公司西南側(cè)停放著一輛夾抱機(jī)；夾抱機(jī)上夾著一個(gè)集裝箱罐；夾起的集裝箱罐中間部位留有血跡，血跡左側(cè)有被鏟除標(biāo)簽的痕跡，地面上有散落的被鏟除的標(biāo)簽；地面上有一把鏟子；夾起的集裝箱罐西側(cè)方向垂直堆放著三個(gè)集裝箱罐，最下方的集裝箱罐中間有擠壓的痕跡。（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

經(jīng)詢問參與救援的夾抱機(jī)駕駛員陳帆，證實(shí)事故發(fā)生時(shí)的夾抱機(jī)是啟動(dòng)著，手剎沒有拉；夾抱機(jī)上的集裝箱罐已經(jīng)降到最低，但離地面還有一點(diǎn)間隙。

事故發(fā)生后，調(diào)查組委托上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所對(duì)發(fā)生事故的夾抱機(jī)進(jìn)行了鑒定，發(fā)現(xiàn)存在“單邊制動(dòng)現(xiàn)象，右輪制動(dòng)力不足”、“右前胎和二后胎磨損超標(biāo)”等等問題。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

夾抱機(jī)駕駛員王猛安全意識(shí)缺乏，違反《夾抱機(jī)安全操作規(guī)程》。在未將發(fā)動(dòng)機(jī)熄火、停電，未拉上停車制動(dòng)手柄的情況下，離開駕駛位置去鏟除夾抱機(jī)夾抱的集裝箱罐上的標(biāo)簽，夾抱機(jī)前行將其擠壓在身后堆置的集裝箱罐之間，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）罐譽(yù)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴(yán)格落實(shí)，晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當(dāng)，安全管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）罐譽(yù)公司教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力，致使員工安全意識(shí)缺乏，未認(rèn)識(shí)到作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素，違反安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）罐譽(yù)公司對(duì)夾抱機(jī)日常維護(hù)、保養(yǎng)工作不到位；對(duì)夾抱機(jī)使用操作培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.罐譽(yù)公司夾抱機(jī)駕駛員王猛安全意識(shí)缺乏，違反《夾抱機(jī)安全操作規(guī)程》，在未將發(fā)動(dòng)機(jī)熄火、停電，未拉上停車制動(dòng)手柄的情況下，離開駕駛位置去鏟除夾抱機(jī)上的集裝箱罐上的標(biāo)簽，夾抱機(jī)前行將其擠壓在身后堆置的集裝箱罐之間，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.罐譽(yù)公司夾抱機(jī)組長(zhǎng)張恒，作為王猛師傅，負(fù)責(zé)教授王猛操作夾抱機(jī)，對(duì)夾抱機(jī)使用操作培訓(xùn)針對(duì)性不強(qiáng)；教育和督促班組員工執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力；晚班安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成罐譽(yù)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.罐譽(yù)公司安全員江濤，對(duì)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度監(jiān)督檢查不到位；教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力；晚班生產(chǎn)作業(yè)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成罐譽(yù)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.罐譽(yù)公司廠長(zhǎng)孫廣吉，晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當(dāng)，安全管理缺失；教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不力；對(duì)夾抱機(jī)日常維護(hù)、保養(yǎng)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成罐譽(yù)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

5.罐譽(yù)公司總經(jīng)理杭偉，全面負(fù)責(zé)公司日常管理，未健全并嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度；晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當(dāng)，安全管理缺失；教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作組織開展不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。責(zé)成罐譽(yù)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

罐譽(yù)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未得到嚴(yán)格落實(shí)；教育和督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程工作不到位；晚班生產(chǎn)作業(yè)組織安排不當(dāng)，安全管理缺失；對(duì)夾抱機(jī)日常維護(hù)、保養(yǎng)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）罐譽(yù)公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，對(duì)作業(yè)人員開展一次嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度及安全操作規(guī)程的專題安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，切實(shí)提高作業(yè)人員安全生產(chǎn)及遵章守紀(jì)的意識(shí)，增強(qiáng)作業(yè)人員安全生產(chǎn)自覺性，杜絕違章作業(yè)。

（二）罐譽(yù)公司要仔細(xì)審核并重新修訂《夾抱機(jī)安全操作規(guī)程》，增強(qiáng)夾抱機(jī)崗位安全操作培訓(xùn)的針對(duì)性，使作業(yè)人員切實(shí)掌握相關(guān)的安全操作知識(shí)，提高工作崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力。

（三）罐譽(yù)公司要嚴(yán)格遵守國(guó)家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步健全并嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度；加強(qiáng)對(duì)夾抱機(jī)的經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)工作；合理組織安排晚班的生產(chǎn)作業(yè)，切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理，堅(jiān)決防止類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

                        上海罐譽(yù)集裝箱服務(wù)有限公司

                                                         “12.18”車輛傷害一般事故調(diào)查組