2018年12月18日下午14時30分許，位于嘉定區(qū)寶塔路393號的風荷麗景尚城六期商辦項目工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產(chǎn)安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會、建管委，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱：風荷麗景尚城六期商業(yè)項目工程；工程地點：嘉定區(qū)寶塔路以南、永盛路以東、風荷麗景三期以北；工程內容：施工圖紙內的土建、安裝工程；工程立項批準文號：嘉發(fā)改備（2014）110號；開工日期：2017年3月7日；合同金額：142748297.67元；建設單位: 上海鼎申置業(yè)發(fā)展有限公司；總包單位：南通四建集團有限公司。

（二）單位基本情況

1.總包單位：南通四建集團有限公司（以下簡稱：南通四建），類型：有限責任公司，住所：南通市通州經(jīng)濟開發(fā)區(qū)世紀大道999號，法定代表人：俞國兵，注冊資本：50800萬元整，成立日期：1958年04月01日，營業(yè)期限：1958年04月01日至2029年03月31日，經(jīng)營范圍：GB1、GB2、GC2級壓力管道安裝；1級鍋爐安裝、改造；承裝（修、試）電力設施；建筑工程、機電工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程、鐵路工程、石油化工工程、鋼結構工程、機場場道工程、消防設施工程、建筑裝修裝飾工程、建筑機電設備安裝工程、橋梁工程、地基基礎工程、建筑幕墻工程施工；橋式起重機、門式起重機安裝、維修（均在其許可證范圍內施工、安裝、維修）；建筑科技研發(fā)；砌塊機、砼攪拌機械生產(chǎn)、維修；機電設備、建筑材料、貴金屬銷售；會務服務；建筑機械設備及材料租賃；投資管理及咨詢服務；承包本行業(yè)境外工程和境內國際招標工程；上述境外工程所需的設備、材料出口；對外派遣本行業(yè)工程、生產(chǎn)及服務行業(yè)的勞務人員；按國家規(guī)定在海外舉辦各類企業(yè)。（經(jīng)營范圍中涉及資質的憑資質證書經(jīng)營）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D132076150;資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級、機電工程施工總承包壹級、鋼結構工程專業(yè)承包壹級、機場場道工程專業(yè)承包貳級；有效期至2021年05月06日?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕060027-2；有效期至2019年11月23日。

南通四建風荷麗景尚城六期商辦項目項目部建立了安全生產(chǎn)管理體系，制定了安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，并向項目監(jiān)理機構、建設單位進行了備案。

2.勞務分包單位：上海知帛建筑勞務有限公司（以下簡稱：知帛公司），類型：有限責任公司（國內合資），住所：上海市寶山區(qū)呼蘭路545號5號樓152室F，法定代表人：蔣燕，注冊資本：人民幣1000.0000萬元整，成立日期：2015年1月26日，營業(yè)期限：2015年1月26日至2035年1月25日，經(jīng)營范圍：建筑勞務分包；鋼筋焊接（限分支機構經(jīng)營）、摸板制作；裝飾裝潢工程；建筑工程；水電安裝；鋼筋、腳手架安裝、銷售；混凝土加工（限分支經(jīng)營）、銷售；五金加工（限分支經(jīng)營）、銷售；水性涂料銷售?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動】。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D231565207；資質類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包不分級，施工勞務企業(yè)資質勞務分包不分級；有效期至2022年06月12日。《安全生產(chǎn)許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2017〕080882；有效期：2017年10月19日至2020年10月18日。

3.監(jiān)理單位：上海住遠建設工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱：住遠監(jiān)理公司），類型：有限責任公司（國內合資）；住所:上海市崇明縣城橋鎮(zhèn)東門路108號201室，法定代表人：周光人，注冊資本：人民幣1000.0000萬元整，成立日期：1997年2月28日，營業(yè)期限：1997年2月28日至不約定期限，經(jīng)營范圍：建設監(jiān)理（甲級）及咨詢，技術服務?！疽婪毥?jīng)批準的項目，經(jīng)相關部門批準后方可開展經(jīng)營活動】。工程監(jiān)理資質證書編號：E131002289；資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級；有效期：至2019年07月10日。

（三）合同簽訂情況

1. 2016年11月25日，上海鼎申置業(yè)發(fā)展有限公司與南通四建簽訂了《上海市建設工程施工合同》。2017年12月21日，雙方簽訂了《安全生產(chǎn)責任協(xié)議書》。

2. 2017年10月22日，南通四建與知帛公司簽訂了《建設工程施工勞務分包合同（風荷麗景尚城六期商辦項目工程）》，分包范圍：勞務分包；提供分包勞務內容：砌筑、木工、鋼筋、腳手架搭設、模板、焊接作業(yè)分包；混凝土、鈑金工程、抹灰、油漆、水暖電安裝作業(yè)分包，開工日期：2017年10月20日，計劃完工日期：2019年10月6日，合同總價約4200萬元。雙方同時簽訂了《建筑施工安全生產(chǎn)協(xié)議》。

3. 2016年11月25日， 上海鼎申置業(yè)發(fā)展有限公司與住遠監(jiān)理公司簽訂了《建設工程委托監(jiān)理合同》，項目名稱：風荷麗景尚城六期商辦項目，委托住遠監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理，雙方暫定監(jiān)理費為221萬元。

二、事故經(jīng)過及救援情況

（一）事故經(jīng)過

2018年12月17日，知帛公司泥工負責人黃針龍安排楊德軍一組砌筑填充墻，楊德軍就安排楊超和張德勝兩人在1號樓商鋪北側的一樓和二樓砌筑填充墻，當天兩人砌好了一樓的填充墻。12月18日中午12時許，楊超和張德勝繼續(xù)在二樓外側砌筑填充墻，兩人在外墻與北面防護棚之間的腳手架上東西向搭設了三塊木跳板，站在搭設的簡易跳板上分別從東西兩頭往中間砌墻，楊超由東往西砌，張德勝由西往東砌。14時許，當砌完倒數(shù)第二層磚后，楊超往東張德勝往西準備去取磚頭砌最后一層的時候，楊超突然聽到“轟”的一聲，轉身發(fā)現(xiàn)張德勝已經(jīng)不在跳板上了，楊超急忙走到西側往下看，發(fā)現(xiàn)張德勝頭西腳東仰躺在一樓地面上，后腦勺、鼻子、耳朵都在流血。

（二）救援情況

楊超發(fā)現(xiàn)張德勝墜落地面后，馬上下樓查看并呼救，正在旁邊項目部會議室開會的工地各方管理人員聽到呼救聲出來查看，并撥打了 “120”急救電話。20分鐘后，“120”救護車趕到現(xiàn)場將張德勝送往瑞金北院搶救，在醫(yī)院搶救約半小時后，醫(yī)生宣布張德勝死亡。

公安部門出具的死亡確認書確認張德勝死亡原因為高墜。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：張德勝，男，46歲，漢族，戶籍地址：河南省信陽市平橋區(qū)胡店鄉(xiāng)楊崗村郭樓組，系知帛公司泥工。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：1號樓商鋪北側搭建有防護棚；防護棚南側腳手架與1號樓商鋪一樓二樓外墻之間間隙最小處0.52米，最大處0.63米；一樓填充墻已經(jīng)砌好，二樓外側已砌筑部分填充墻；在腳手架與填充墻的間隙處搭設了3塊相連的木制跳板，木跳板連接處相疊；木跳板未做任何固定；發(fā)生事故的最西側木跳板長3.3米，寬0.24米，跳板延伸出砌墻西側外沿0.85米；木跳板西側頂端間隙較大無任何防護設施；木跳板距離地面高度4.9米；二樓樓面北側邊緣處放著還未砌筑的磚塊；砌墻西側外沿地面處有血跡及掉落的安全帽。（詳見事故現(xiàn)場照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

登高砌筑作業(yè)安全措施不到位，未對木跳板實施固定，搭設的木跳板腳手架存在墜落隱患，砌筑工人高處作業(yè)未佩戴安全帶；泥工張德勝安全意識缺乏，站位不當，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程未認真執(zhí)行，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術交底針對性不強，致使施工作業(yè)人員在高處砌筑作業(yè)過程中未采取可靠的安全防護措施，未佩戴安全帶，是事故發(fā)生的間接原因之二

（3）工地項目部對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質

根據(jù)事故調查取證及事故現(xiàn)場的檢查情況，事故調查組認定本起事故為一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1. 知帛公司泥工張德勝安全意識缺乏，未認真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，登高砌筑作業(yè)未對木跳板實施固定，搭設的木跳板腳手架存在墜落隱患，高處作業(yè)未佩戴安全帶，作業(yè)時站位不當，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2. 知帛公司泥工楊超安全意識缺乏，未認真執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，登高砌筑作業(yè)未對木跳板實施固定，搭設的木跳板腳手架存在墜落隱患，對事故發(fā)生負有責任。責成知帛公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3. 知帛公司泥工負責人黃針龍未認真履行安全生產(chǎn)責任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術交底針對性不強，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成知帛公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4. 知帛公司安全員鄭峰杰未認真履行安全生產(chǎn)責任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術交底針對性不強，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成知帛公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5. 知帛公司法定代表人蔣燕，全面負責知帛公司施工現(xiàn)場工作，未嚴格落實施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)責任，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成知帛公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6. 住遠監(jiān)理公司項目安全監(jiān)理周全明，施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住遠監(jiān)理公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7. 住遠監(jiān)理公司項目總監(jiān)田修豐，施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住遠監(jiān)理公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

8. 風荷麗景尚城六期商辦項目項目部現(xiàn)場安全員蔡本紅，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南通四建風荷麗景尚城六期商辦項目項目部按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

9. 風荷麗景尚城六期商辦項目項目副經(jīng)理彭禮國，負責項目施工生產(chǎn)任務發(fā)布，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止登高砌筑作業(yè)人員的違章作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有管理責任。責成南通四建風荷麗景尚城六期商辦項目項目部按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

10.風荷麗景尚城六期商辦項目項目經(jīng)理黃春勝，全面負責項目部工作，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負有領導責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

知帛公司未嚴格落實安全生產(chǎn)責任制，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓及安全技術交底針對性不強，未認真教育和督促作業(yè)人員嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，未及時發(fā)現(xiàn)并消除登高砌筑作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故的發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）知帛公司要認真吸取事故教訓，層層落實各級安全生產(chǎn)責任制，認真履行安全生產(chǎn)管理職責；加強施工現(xiàn)場的安全管理，增強對施工現(xiàn)場安全檢查的力度和頻次，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中的各類事故隱患；加強安全生產(chǎn)教育培訓和安全技術交底的針對性，切實增強施工作業(yè)人員遵章守紀的安全意識。

（二）南通四建風荷麗景尚城六期商辦項目項目部要深刻吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產(chǎn)管理職責，加強對施工單位的組織管理、現(xiàn)場指導和監(jiān)督檢查，認真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作，與分包單位在全現(xiàn)場有針對性的開展安全培訓教育活動，提高從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識。

（三）住遠監(jiān)理公司要認真吸取事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律、法規(guī)和工程建設強制性標準對工程實施監(jiān)理，強化監(jiān)理職責，提高工程監(jiān)理現(xiàn)場控制能力。

八、附件

（一）事故調查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

上海知帛建筑勞務有限公司

                                                             “12.18”高處墜落一般事故調查組