2018年11月21日9時33分20秒，位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)滬宜公路6133號的上海乾瀟實業(yè)有限公司內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失65萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會同區(qū)公安分局、區(qū)總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位情況

上海住恒建設工程有限公司（以下簡稱“住恒公司”），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：上海市嘉定區(qū)菊園新區(qū)平城路390號203室，法定代表人：馮琛，注冊資本：人民幣5000.0000萬元整，成立日期：2003年9月18日，營業(yè)期限：2003年9月18日至2023年9月17日，經(jīng)營范圍：建筑工程，市政工程，基礎工程，土石方工程，綠化工程，管道工程（除特種設備），水電安裝，機械設備安裝（除特種設備），建筑裝飾裝修建設工程設計施工一體化，建筑幕墻建設工程設計施工一體化，建筑材料、機械設備的銷售?！督ㄖI(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》編號：D231548351，有效期：至2021年6月21日，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包二級，市政公用工程施工總承包二級，建筑裝修裝飾工程專業(yè)承包二級，輸變電工程專業(yè)承包三級；《安全生產(chǎn)許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2016〕015779-02，有效期：2016年8月26日至2019年8月25日。

（二）工程概況

位于嘉定區(qū)外岡鎮(zhèn)滬宜公路6133號的上海乾瀟實業(yè)有限公司是住恒公司的全資子公司。

2018年11月，住恒公司對位于上海乾瀟實業(yè)有限公司內(nèi)的1、2號宿舍樓進行內(nèi)部翻新裝修，主要包括水電、貼瓷磚、內(nèi)墻粉刷、換門等，整個工程預計70-80萬元（因是住恒公司自己的工程，未做造價），計劃在2018年12月底前完工。

因住恒公司沒有施工人員，由與住恒公司長期勞務合作的陳建華安排施工人員進行施工，材料由住恒公司自己采購。陳建華安排自己的施工人員對2號宿舍樓進行了全部的施工及對1號宿舍樓進行了水電、木工的施工。由于工期緊張，陳建華將1號宿舍樓貼瓷磚及內(nèi)墻粉刷的施工轉(zhuǎn)包給了個人包工頭徐中虎，11月20日徐中虎帶了10余名工人到1號宿舍樓施工。

住恒公司與陳建華之間未簽訂施工合同及安全管理協(xié)議。陳建華與徐中虎之間也未簽訂轉(zhuǎn)包合同及安全管理協(xié)議。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年11月21日早6時許，荀鳳章、廉保軍、魏長征及孔憲安開始在住恒公司1號宿舍樓北面進行施工材料的吊運作業(yè)。廉保軍、魏長征在地面用勞動車將黃沙、水泥運送到1號宿舍樓北面，再把黃沙、水泥綁好掛在吊運機的掛鉤上，荀鳳章在5樓窗口根據(jù)地面上廉保軍、魏長征的指示操作吊運機將材料吊至4樓窗口處，孔憲安在4樓窗口徒手接吊運機吊上來的黃沙、水泥。至早上9時30分許，黃沙、水泥吊運完畢，開始吊運地磚。9時31分37秒，吊鉤放下，廉保軍、魏長征將第一次吊運的三包地磚綁好一起掛到吊鉤上；32分02秒，廉保軍、魏長征作出起吊的指示；32分12秒，地磚吊起，廉保軍、魏長征推著勞動車離開；荀鳳章在5樓窗口操作吊運機吊運地磚至四樓窗口處，孔憲安在四樓窗口伸手把地磚往里面拉，并對在5樓操作吊運機的荀鳳章喊“降”，荀鳳章就操作吊運機往下降了一點，然后就看到地磚及孔憲安掉了下去；33分20秒，地磚及孔憲安先后從四樓窗口墜落至地面。

（二）救援情況

荀鳳章見孔憲安墜落至地面后立即往樓下跑并一路呼救，其他工友及正準備搬第二車地磚的廉保軍、魏長征聽到呼救聲后立即趕至墜落現(xiàn)場查看，看到孔憲安頭北腳南躺在地上，頭上在流血，人已經(jīng)沒有意識了，工地上工友撥打了“120”急救電話，“120”救護人員到場后確認孔憲安已死亡。公安部門出具的居民死亡確認書確認孔憲安死亡原因為高墜。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況

死者：孔憲安，男，漢族，51歲，戶籍住址：江蘇省阜寧縣板湖鎮(zhèn)邵湛村七組47號。系徐中虎帶來的施工人員。

徐中虎與孔憲安之間未簽勞動用工合同。

（二）事故直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣65萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見： 1號宿舍樓北面4樓西起第6個窗口外懸掛著一個吊鉤，吊鉤距離4樓窗臺外側(cè)40厘米；1號宿舍樓4樓西起第6個窗口內(nèi)側(cè)地面站立處鋪有黃沙，黃沙至窗臺高88厘米，無黃沙處至窗臺高105厘米；黃沙東面堆放著水泥及數(shù)塊磚塊；1號宿舍樓5樓西起第6個窗口東側(cè)安裝了一臺申都牌多功能吊運機，型號SD-A，吊運機臂桿伸出窗外；四樓窗臺至地面高度為11.8米；死者孔憲安頭北腳南躺在地面上，其腳后有墜落后摔碎的地磚，尸體北側(cè)地面有一頂安全帽；1號宿舍樓東面的材料放置區(qū)域有事故同類型地磚放置，每包4片、體積 600x600x45（mm）、毛重28kg。（詳見事故現(xiàn)場照片及監(jiān)控視頻）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

孔憲安安全意識缺乏。對吊鉤上三包地磚的重量未足夠重視，未意識到存在的風險，站在四樓窗口處的黃沙上面伸手取吊上來的地磚時操作不當，被重達84kg的地磚帶落，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）安全生產(chǎn)教育和培訓缺失。施工作業(yè)人員缺乏有針對性的安全教育培訓和安全交底，安全意識淡薄，安全知識缺乏，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）施工現(xiàn)場安全管理缺失。施工作業(yè)安全生產(chǎn)責任制未建立并落實，未對吊運作業(yè)制定相應的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，吊運現(xiàn)場未明確安全監(jiān)護人員，現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理缺失，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）施工現(xiàn)場安全防護設施不到位。存在高處墜落危險的施工場所未設置相應的安全防護設施，作業(yè)現(xiàn)場無明顯的警告、警示、禁止標志，存在安全隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）隱患排查治理工作不到位。未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，生產(chǎn)安全事故隱患排查治理工作開展不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除施工過程中存在的安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責任事故。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.吊裝工孔憲安，安全意識缺乏，對吊鉤上三包地磚的重量未足夠重視，未意識到存在的風險，站在四樓窗口處的黃沙上面伸手取吊上來的地磚時操作不當，被重達84kg的地磚帶落，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.包工頭徐中虎，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，對存在高處墜落危險的施工場所未設置相應的安全防護設施，吊運現(xiàn)場未明確安全監(jiān)護人員，施工現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.現(xiàn)場負責人昌學海，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，對存在高處墜落危險的施工場所未設置相應的安全防護設施，施工現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

4.包工頭陳建華，未建立并落實施工作業(yè)安全生產(chǎn)責任制，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓和安全交底缺失，未組織制定吊運作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，對存在高處墜落危險的施工場所未設置相應的安全防護設施，施工現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

5.住恒公司總經(jīng)理楊軼波，未建立并落實施工作業(yè)安全生產(chǎn)責任制，未有效督促檢查裝修施工過程中的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，安全生產(chǎn)管理缺失，對事故發(fā)生負有領導責任。責成住恒公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

（二）對事故責任單位的責任認定及處理建議

住恒公司對裝修工程未建立并落實安全生產(chǎn)責任制；對施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓缺失，未能保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除施工過程中存在的事故隱患；施工作業(yè)現(xiàn)場未設置相應的安全防護設施及警告、警示、禁止標志；裝修工程安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，未向施工作業(yè)人員告知作業(yè)現(xiàn)場和工作崗位存在的危險因素、防范措施，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）住恒公司要深刻吸取事故教訓，切實加強安全生產(chǎn)管理。嚴格遵守國家安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和標準，建立、健全并嚴格落實安全生產(chǎn)責任制；要細化安全生產(chǎn)規(guī)章制度及各崗位安全操作規(guī)程，教育和督促員工嚴格執(zhí)行。

（二）住恒公司要切實加強對管理人員和施工作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓，加強現(xiàn)場安全交底，保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，落實必要的安全防護措施。

（三）住恒公司要完善施工現(xiàn)場的安全防護設施及警告、警示、禁止標志；認真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理責任，舉一反三，深入開展事故隱患排查治理工作，加強對施工工程的全過程管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除施工過程中存在的事故隱患，預防和避免類似事故的再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場照片

                        上海住恒建設工程有限公司

                                                                                                                                                      “11.21”高處墜落一般事故調(diào)查組