2018年11月28日12時(shí)10分許，位于嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)昌翔路575號(hào)的上海弘達(dá)金屬制品廠有限公司內(nèi)發(fā)生一起其他爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)安監(jiān)局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組，展開事故調(diào)查工作，調(diào)查過程中聘請(qǐng)了上海寶鋼不銹鋼有限公司等有關(guān)專家參與事故原因技術(shù)分析。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位情況

上海弘達(dá)金屬制品廠有限公司（以下簡(jiǎn)稱：“弘達(dá)公司”），公司類型：一人有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），注冊(cè)地址：嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)豐北路88號(hào)，法定代表人：張惠興，注冊(cè)資本：人民幣200.0000萬元整，成立日期：1994年4月18日，營(yíng)業(yè)期限：1994年4月18日至2029年7月20日，經(jīng)營(yíng)范圍：金屬拉絲的加工、制造。法定代表人、董事長(zhǎng)張慧興負(fù)責(zé)公司的日常經(jīng)營(yíng)管理，公司現(xiàn)有員工30余人。

弘達(dá)公司建立了初步的《企業(yè)安全管理制度》及《球化退火爐生產(chǎn)作業(yè)指導(dǎo)書》等操作規(guī)程，但未建立日常安全生產(chǎn)管理臺(tái)賬。

（二）事故設(shè)備情況

1.設(shè)備主要參數(shù)信息

事故設(shè)備為1#強(qiáng)對(duì)流球化退火爐，安裝于弘達(dá)公司車間熱處理生產(chǎn)區(qū)域，用于盤條退火作業(yè)。制造單位：杭州杭申節(jié)能爐窯有限公司（以下簡(jiǎn)稱：“杭申公司”），生產(chǎn)日期：2017年8月。

主要參數(shù)信息如下：

（1）型    號(hào):   HS-210/320    　懸臂型

（2）額定功率:   270KW

（3）額定電壓:   380V

（4）額定溫度:   950℃

（5）額定頻率： 50HZ

（6）控 制 區(qū):   4區(qū)

（7）接線方法:   YYYY

（8）工作尺寸:   Φ2100mm×3200mm

（9）爐體尺寸:   Φ3250mm×5890mm

（10）用電功率:  用電功率：270kw(3相380V),實(shí)際使用時(shí),在升溫階段為100%輸出即270kw/h; 在保溫階段為40%輸出即270kw×40%=108kw/h；在降溫階段為10%輸出即270kw×10%=27kw/h。

（11）處理材料:   中低碳鋼、中低合金鋼等線材球化退火。

（12）裝 載 量:   12T

（13）爐體重量:   約16T

2.1#強(qiáng)對(duì)流球化退火爐結(jié)構(gòu)型式

1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐型號(hào):HS-210/320 ，懸臂型。主要結(jié)構(gòu)部件：爐體、爐蓋、懸臂吊、PLC控制柜、甲醇控制柜等。包括：爐蓋自動(dòng)升降系統(tǒng)，采用氣缸升降，懸吊回旋機(jī)軸，爐膽蓋部設(shè)有充氣、排氣、氮?dú)饧状嫉冉涌谘b置。爐蓋上設(shè)有帶變頻18.5kw強(qiáng)對(duì)流循環(huán)風(fēng)機(jī)，循環(huán)風(fēng)機(jī)采用雙水冷式軸承組。爐體外部帶變頻2.2kw高壓強(qiáng)冷風(fēng)機(jī)。外殼由8mm鋼板焊接而成，爐襯內(nèi)采用陶瓷纖維棉，通過模具壓縮制成，粘貼在爐墻上，雙面保溫組成爐膛。發(fā)熱元件采用電阻帶懸掛在爐膛上，采用高鋁耐火螺栓形擰緊固定，分為上中下三區(qū)控溫。爐膽材質(zhì)不銹鋼310S*8mm厚不銹鋼卷焊制成桶身，內(nèi)桶底部采用圓底封頭，材質(zhì)310S，厚度12mm。導(dǎo)流桶采用5mm厚不銹鋼卷焊制成桶身。爐底采用硅酸鋁陶瓷纖維棉、耐火磚、保溫磚徹筑而成。電氣控制系統(tǒng)采用觸摸屏及變頻器、PLC采用歐姆龍可編程控器、電力調(diào)整器控制、其他配件采用正泰及茗熔集團(tuán)產(chǎn)品。

（三）合同簽訂情況

弘達(dá)公司自2010年起就向杭申公司采購(gòu)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐， 2018年6月，因增產(chǎn)需要，弘達(dá)公司法定代表人張惠興聯(lián)系了杭申公司總經(jīng)理錢貴田，要購(gòu)買2臺(tái)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐、1臺(tái)控制柜、1套流量架，雙方簽訂了《產(chǎn)品購(gòu)銷合同》，合同金額：105萬元，合同內(nèi)容顯示：驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)、方法及提出異議期限為“按本合同附件”，但雙方均未能提供“合同附件”；成套設(shè)備的安裝及調(diào)試為“由供方負(fù)責(zé)調(diào)試安裝，需方提供食宿”。

（四）設(shè)備安裝情況

2018年10月，杭申公司將強(qiáng)對(duì)流球化退火爐運(yùn)至弘達(dá)公司，安裝好爐體和控制柜，連接好了退火爐的控制線路。因退火爐是半地下式安放，要在爐口周邊安裝一層鋼絲網(wǎng)，便于后期操作工站立操作，退火爐的氣管、甲醇管、水管及退火爐的供電電線要在鋼絲網(wǎng)裝好后再進(jìn)行安裝。弘達(dá)公司退火爐負(fù)責(zé)人吳建國(guó)就要求杭申公司的安裝人員將管路和供電電線留下，由弘達(dá)公司自己安裝。

鋼絲網(wǎng)安裝后，吳建國(guó)規(guī)劃了管路和供電線路的安放位置，由弘達(dá)公司電工陳海榮配合，吳建國(guó)將管路和供電電線連接到退火爐上。

弘達(dá)公司法定代表人、董事長(zhǎng)張慧興認(rèn)可吳建國(guó)和陳海榮安裝退火爐管路和供電線路。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

11月27日21時(shí)許，吳建國(guó)、路文軍對(duì)1號(hào)（發(fā)生事故設(shè)備）、6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐進(jìn)行生產(chǎn)測(cè)試。6號(hào)退火爐開啟并開始工作，吳建國(guó)、路文軍發(fā)現(xiàn)6號(hào)退火爐排氣口火焰很小。 1號(hào)退火爐打開電源開關(guān)操作PLC面板后，吳建國(guó)、路文軍發(fā)覺電氣線路存在過熱發(fā)紅現(xiàn)象，當(dāng)即關(guān)閉了1號(hào)退火爐。

11月28日7時(shí)許，電工陳海榮更換了6號(hào)退火爐對(duì)流風(fēng)機(jī)的電線，并對(duì)1號(hào)退火爐主電線螺絲進(jìn)行了緊固。

11月28日8時(shí)許，吳建國(guó)、路文軍采用懸臂吊移開1號(hào)退火爐爐蓋進(jìn)行觀察，觀察后將爐蓋復(fù)位但未鎖緊爐蓋4個(gè)爐蓋螺母。

11月28日12時(shí)許，吳建國(guó)懷疑1號(hào)退火爐和6號(hào)退火爐的甲醇管道接錯(cuò)，叫路文軍去打開位于退火爐東南側(cè)的1號(hào)退火爐控制柜電源，以驗(yàn)證甲醇管道是否接錯(cuò)。當(dāng)路文軍一轉(zhuǎn)動(dòng)控制柜鑰匙開關(guān)，1號(hào)退火爐隨即發(fā)生了爆炸，炸飛的爐蓋砸中吳建國(guó)。

（二）應(yīng)急救援情況

爆炸發(fā)生后，路文軍和聞聲趕來的張超等人發(fā)現(xiàn)吳建國(guó)被炸飛到1號(hào)退火爐的東北面，身體壓在被同時(shí)炸飛的1號(hào)爐爐蓋下面，張超操作車間內(nèi)的行車將爐蓋吊起，發(fā)現(xiàn)吳建國(guó)身上都是血，周圍人員未敢移動(dòng)他，張惠興撥打了“120”急救電話和“110”報(bào)警電話，“120”急救人員趕到后，確認(rèn)吳建國(guó)已經(jīng)死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：吳建國(guó)，男， 56歲，漢族，戶籍地址：上海市寶山區(qū)南大路126弄12號(hào)202室，系弘達(dá)公司退火爐技術(shù)負(fù)責(zé)人。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約人民幣130萬元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查及專家技術(shù)鑒定分析情況

（一）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：弘達(dá)公司車間退火爐生產(chǎn)區(qū)域共有6臺(tái)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐，1號(hào)退火爐爐蓋及懸臂吊掉落在1號(hào)爐體東北側(cè)，行車吊鉤勾起被炸飛的懸臂吊吊臂頂部；退火爐為半地下式安放，爐蓋周圍有一層鋼絲網(wǎng)；退火爐東側(cè)有6臺(tái)甲醇泵；1號(hào)退火爐控制柜位于1號(hào)退火爐東南面；1號(hào)退火爐內(nèi)有盤卷的鋼絲；死者吳建國(guó)頭南腳北躺在地上，頭部有血；車間東面、南面的玻璃被炸碎；公安部門出具的《居民死亡確認(rèn)書》顯示吳建國(guó)死亡原因?yàn)轱B腦損傷。（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片）

（二）專家檢查和試驗(yàn)情況

1.靜態(tài)檢查

（1）事故發(fā)生前，弘達(dá)公司已發(fā)現(xiàn)1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜和6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜柜面板編號(hào)黏貼出錯(cuò)問題。

（2）1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制閥柜設(shè)有電磁閥和旁通手動(dòng)閥門，退火爐爐膽蓋部設(shè)有甲醇等接口裝置和手動(dòng)閥門，現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象：甲醇控制柜設(shè)有旁通手動(dòng)閥門處于打開狀態(tài)，爐膽蓋部設(shè)有甲醇管道手動(dòng)閥門也處于打開狀態(tài)，證明甲醇管道不經(jīng)過PLC控制電磁閥仍然能通過旁路注入強(qiáng)對(duì)流球化退火爐內(nèi)。PLC控制柜內(nèi)點(diǎn)火裝置電源開關(guān)也處于受電狀態(tài)。

根據(jù)《球化退火爐生產(chǎn)作業(yè)指導(dǎo)書》操作步驟第4.2條：“打開氮?dú)?，甲醇進(jìn)口閥通好氮?dú)饧状脊?打開點(diǎn)火口排氣閥，并同時(shí)打開氮?dú)?、甲醇流量?jì)閥門”；《強(qiáng)對(duì)流球化退火爐（型號(hào)：HS-210/320）操作使用說明書》注意事項(xiàng)第8條：“操作面板未顯示滴甲醇時(shí)，不允許滴入甲醇，否則會(huì)引起爆炸危險(xiǎn)”?！?1.28”退火爐爆炸事故現(xiàn)場(chǎng)甲醇管道控制閥門均已處于打開狀態(tài)。

（3）弘達(dá)公司強(qiáng)對(duì)流球化退火爐使用甲醇，由江蘇福一國(guó)際貿(mào)易有限公司供貨。根據(jù)供應(yīng)商提供甲醇技術(shù)說明書，甲醇，中文名：木酒精，分子式：CH4O；性狀：無色澄清液體，有刺激性氣味，熔點(diǎn)(℃)：-97.8 ，沸點(diǎn)(℃)：64.8，爆炸性氣體分類：ⅡAT2，爆炸極限(V%)：5.5-44.0；臨界溫度(℃)：240，臨界壓力(MPa)：7.95；

危險(xiǎn)特性：易燃，其蒸氣與空氣可形成爆炸性混合物。遇明火、高熱能引起燃燒爆炸。與氧化劑接觸發(fā)生化學(xué)反應(yīng)或引起燃燒。在火場(chǎng)中，受熱的容器有爆炸危險(xiǎn)。其蒸氣比空氣重，能在較低處擴(kuò)散到相當(dāng)遠(yuǎn)的地方，遇明火會(huì)引著回燃。

2.1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐運(yùn)行試驗(yàn)

（1）模擬1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜和6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道接設(shè)發(fā)生錯(cuò)接現(xiàn)象。2018年12月6日下午14時(shí)許，杭申公司技術(shù)人員采用6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜內(nèi)氮?dú)獯祾呒状脊艿溃獨(dú)鈴?號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐爐蓋入口甲醇管道金屬軟管內(nèi)噴射出（見照片），經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜和6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道存在錯(cuò)接現(xiàn)象。

6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜PLC甲醇流量歷史曲線顯示，11月27日23時(shí)—11月28日12時(shí)一直處于甲醇注入階段,導(dǎo)致原本應(yīng)注入6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐的甲醇均加入到1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐。

（2）模擬1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐電氣控制柜鑰匙開關(guān)啟動(dòng)后自動(dòng)點(diǎn)火裝置是否處于工作狀態(tài)。2018年12月6日下午14時(shí)許，杭申公司技術(shù)人員測(cè)試控制柜電源鑰匙開關(guān)打至開啟狀態(tài)，1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐點(diǎn)火裝置瞬時(shí)點(diǎn)火成功，持續(xù)時(shí)間為3秒左右（見照片），形成了“11.28”爆炸事故點(diǎn)火源。

（三）專家分析意見

專家組經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、進(jìn)行技術(shù)分析，得出如下分析意見：

1.1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜和6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道存在錯(cuò)接，吳建國(guó)在測(cè)試過程中，明知存在錯(cuò)接風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未能嚴(yán)格按照設(shè)備操作使用說明書作業(yè)，仍要求操作工啟動(dòng)1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐PLC控制柜，當(dāng)操作工啟動(dòng)鑰匙開關(guān)后，因PLC控制柜內(nèi)點(diǎn)火裝置電源開關(guān)處于受電狀態(tài)，點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體，導(dǎo)致爆炸發(fā)生。

2.1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜和6號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐甲醇控制柜甲醇管道施工作業(yè)，在未取得設(shè)備制造廠家提供管道配管圖紙情況下，憑經(jīng)驗(yàn)安排施工作業(yè)，調(diào)試前也未對(duì)甲醇管道進(jìn)行氣密性測(cè)試，未發(fā)現(xiàn)施工安裝存在重大事故隱患問題。

3.設(shè)備調(diào)試中未編制調(diào)試方案，處理異常生產(chǎn)狀況，采取了極度危險(xiǎn)性作法，嚴(yán)重違反了1號(hào)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐操作使用說明書工作要求。

4. 在強(qiáng)對(duì)流球化退火爐設(shè)備采購(gòu)、合同簽定、安裝、實(shí)物交接、設(shè)備調(diào)試、驗(yàn)收等過程中，雙方工作職責(zé)和工作界面不清晰，技術(shù)資料交接不及時(shí)，確認(rèn)不到位。

5.在對(duì)強(qiáng)對(duì)流球化退火爐設(shè)備調(diào)試工作中，未能做好現(xiàn)場(chǎng)的監(jiān)督管理工作，發(fā)生異常故障情況下，未能嚴(yán)格按照設(shè)備操作使用說明書作業(yè)。

6.未能辨識(shí)危險(xiǎn)化學(xué)品甲醇易燃易爆危險(xiǎn)性，?；饭芾磔^為混亂，現(xiàn)場(chǎng)未見安全警示標(biāo)志、防靜電裝置、禁火標(biāo)志、中文技術(shù)說明書等。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

吳建國(guó)安全生產(chǎn)意識(shí)缺乏，在明知甲醇管道存在錯(cuò)接風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未認(rèn)識(shí)到退火爐存在的潛在危險(xiǎn)，違反《操作使用說明書》要求，指示路文軍去打開1號(hào)退火爐控制柜電源驗(yàn)證，導(dǎo)致退火爐點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）弘達(dá)公司在設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收等方面管理缺失，購(gòu)買球化退火爐設(shè)備未明確供需雙方的工作職責(zé)和工作界面，由吳建國(guó)憑經(jīng)驗(yàn)安裝、調(diào)試退火爐管路和供電電線，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）弘達(dá)公司對(duì)員工缺乏有針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育和技術(shù)培訓(xùn)，致使員工安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)缺乏，違反安全操作規(guī)程，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）弘達(dá)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未得到落實(shí)，危險(xiǎn)化學(xué)品管理混亂，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，本起事故是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.吳建國(guó)安全生產(chǎn)意識(shí)缺乏，在明知甲醇管道存在錯(cuò)接風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未認(rèn)識(shí)到退火爐存在的潛在危險(xiǎn)，違反《操作使用說明書》要求，指示路文軍去打開1號(hào)退火爐控制柜電源驗(yàn)證，導(dǎo)致退火爐點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.退火爐操作工路文軍，安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)缺乏，在明知甲醇管道存在錯(cuò)接風(fēng)險(xiǎn)的情況下，未認(rèn)識(shí)到退火爐存在的潛在危險(xiǎn)，仍遵照吳建國(guó)的指示打開1號(hào)退火爐電源驗(yàn)證，導(dǎo)致退火爐點(diǎn)火裝置點(diǎn)燃爐體內(nèi)被誤注入的甲醇形成的爆炸性氣體發(fā)生爆炸。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，責(zé)成弘達(dá)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3.弘達(dá)公司退火爐生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、安全員張超，對(duì)員工安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位、針對(duì)性不強(qiáng)，對(duì)設(shè)備安裝、調(diào)試、驗(yàn)收等方面安全管理缺失，危險(xiǎn)化學(xué)品管理混亂，對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不力，安全生產(chǎn)隱患排查治理工作開展不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除調(diào)試過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成弘達(dá)公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.弘達(dá)公司法定代表人、董事長(zhǎng)張惠興，未建立并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，在設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收等方面管理缺失，認(rèn)可退火爐的安裝及調(diào)試由吳建國(guó)完成，督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中存在的事故隱患，安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

弘達(dá)公司作為安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，未能保證安全生產(chǎn)責(zé)任制的有效落實(shí)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定不健全，對(duì)員工缺乏有針對(duì)性的安全生產(chǎn)教育和技術(shù)培訓(xùn)，致使員工缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí) ，未能及時(shí)認(rèn)識(shí)和消除作業(yè)過程中存在的生產(chǎn)安全事故隱患，未有效教育并督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

    七、整改防范措施建議

（一）弘達(dá)公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。要建立規(guī)范的設(shè)備采購(gòu)、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收相關(guān)管理制度，采購(gòu)設(shè)備應(yīng)簽訂詳細(xì)的購(gòu)銷合同，分清供需雙方的工作職責(zé)和工作界面，規(guī)范設(shè)備采購(gòu)管理；要進(jìn)一步完善危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理制度，切實(shí)加強(qiáng)危險(xiǎn)化學(xué)品的安全管理。 

（二）弘達(dá)公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，提高安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的針對(duì)性。針對(duì)此次事故進(jìn)行一次全體員工增強(qiáng)安全意識(shí)的專題教育培訓(xùn)，提升全體員工的安全意識(shí)；加強(qiáng)對(duì)員工安全知識(shí)和安全技能的培訓(xùn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，提高管理人員的安全管理水平，杜絕違章行為的再次發(fā)生。

（三）弘達(dá)公司要建立安全生產(chǎn)日常管理臺(tái)賬，加強(qiáng)對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作的督促、檢查。要深入開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中存在的事故隱患，堅(jiān)決防止類似事故的再次發(fā)生。

（四）杭申公司要吸取此次事故教訓(xùn)，規(guī)范管理。在設(shè)備供應(yīng)過程中要明確供需雙方工作職責(zé)和工作界面，及時(shí)交接相關(guān)技術(shù)資料，有效跟蹤供應(yīng)過程，防止類似事故再次發(fā)生。

八、附件

（一）事故調(diào)查組成員名單

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)照片

（三）專家組技術(shù)分析報(bào)告

上海弘達(dá)金屬制品廠有限公司

“11.28”其他爆炸一般事故調(diào)查組