2019年9月10日16時(shí)41分許，上海清爍再生資源有限公司在位于嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)安新路278號(hào)的場(chǎng)所內(nèi)，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失97.3萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局、公安分局、總工會(huì)，并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海清爍再生資源有限公司（以下簡(jiǎn)稱“清爍公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：上海市奉賢區(qū)滬杭公路1588號(hào)2幢-1797，法定代表人：張斌，注冊(cè)資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：2018年5月22日，營業(yè)期限：2018年5月22日至2038年5月21日，經(jīng)營范圍：廢棄電器電子產(chǎn)品處理，金屬材料、金屬制品、鍋爐、鋼材、鋁合金制品、鐵藝制品、塑料制品的批發(fā)、零售?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)?！?/p>

清爍公司在徐行鎮(zhèn)安新路278號(hào)場(chǎng)所內(nèi)從事廢塑料粉碎業(yè)務(wù)，共有員工10人左右，事故發(fā)生前未建立相關(guān)的安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

（二）事故場(chǎng)所情況

2009年8月10日，嘉定區(qū)曹王鎮(zhèn)和平倉庫與上海涇文金屬制品有限公司簽訂了《廠房租賃協(xié)議》，將位于安新路278號(hào)和平倉庫內(nèi)十號(hào)幢1400平方米廠房出租給上海涇文金屬制品有限公司，租賃期限自2009年8月10日到2019年8月10日止。2019年8月6日雙方就上述場(chǎng)所續(xù)簽了《農(nóng)村集體房屋租賃合同》，租賃期限自2019年8月11日起至2022年8月10日止。

2019年6月15日，上海涇文金屬制品有限公司實(shí)際控制人毛春紅與清爍公司法定代表人張斌以個(gè)人名義簽訂了《廠房租賃合同》，毛春紅將位于安新路278號(hào)和平倉庫內(nèi)約400平米的廠房轉(zhuǎn)租給張斌。租期自2019年6月15日至2020年6月15日止。

（二）事故設(shè)備情況

設(shè)備類別：機(jī)動(dòng)工業(yè)車輛，設(shè)備品種（名稱）：叉車（內(nèi)燃平衡重式叉車），型號(hào)與規(guī)格：CPCD型3.5t，制造單位：安徽合力股份有限公司，制造日期：2018年8月17日。產(chǎn)品合格證號(hào)：NO.10054847。

事故叉車由李沖于2018年購買。2019年9月10日上午，李沖委托朋友以上海瀾天機(jī)械工程有限公司的名義向上海市嘉定區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所申請(qǐng)報(bào)檢，事故發(fā)生時(shí)該叉車還未進(jìn)行檢驗(yàn)，屬于未經(jīng)檢驗(yàn)合格的特種設(shè)備。

叉車駕駛員李沖具有特種設(shè)備作業(yè)人員證（N2），證件有效期至2021年1月31日。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月10日15時(shí)30分許，因裝貨的需要，清爍公司法定代表人張斌通過微信語音聯(lián)系了個(gè)體叉車駕駛員李沖，讓其下午用叉車到安新路278號(hào)場(chǎng)所內(nèi)裝貨。清爍公司與李沖未簽訂相關(guān)的書面協(xié)議。

15時(shí)51分許，李沖駕駛著一輛叉車來到安新路278號(hào)場(chǎng)所內(nèi)。

15時(shí)53分許，李沖駕駛叉車開始進(jìn)行裝貨作業(yè)，將裝有廢塑料的袋子（每袋約500公斤）叉吊到貨運(yùn)掛車上，肖高友站在掛車上接貨并將吊送上來的廢塑料排整齊。

16時(shí)33分許，裝滿掛車第一層共計(jì)20袋的廢塑料，尚有2袋廢塑料未裝上車。

16時(shí)39分50秒，李沖駕駛著在叉齒上加裝屬具的叉車開始吊裝余下的2袋廢塑料，準(zhǔn)備裝到掛車上貨物的第二層。

16時(shí)40分25秒，李沖操作叉車將余下的其中一袋廢塑料叉升到掛車上貨物的二層高度后，開始移動(dòng)叉車將裝有廢塑料的袋子向掛車右前方靠近。

16時(shí)40分43秒，肖高友被正在移動(dòng)中的裝有廢塑料的袋子碰撞，從站在掛車第一層的貨物上面摔落至地面。

（二）救援情況

陳小燕發(fā)現(xiàn)肖高友從掛車上摔到地面后，連忙把他翻了過來，并對(duì)他實(shí)施了心肺復(fù)蘇搶救，同時(shí)撥打了“120”急救電話。約15分鐘后，“120”救護(hù)人員趕到，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救后將肖高友送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院繼續(xù)搶救，一直到9月12日凌晨20分許，肖高友經(jīng)搶救無效死亡。

嘉定區(qū)中心醫(yī)院出具的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書確認(rèn)，肖高友死亡原因?yàn)楦咛帀嬄鋵?dǎo)致的腦外傷。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：肖高友，男，漢族，53歲，戶籍住址：湖北省竹溪縣蔣家堰鎮(zhèn)黑龍洞村四組。系清爍公司雇傭的工人，清爍公司與肖高友未簽訂過《勞動(dòng)合同》。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣95萬元。

四、現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

現(xiàn)場(chǎng)可見：安新路278號(hào)場(chǎng)所內(nèi)進(jìn)門通道西側(cè)靠南面墻停著一輛重型半掛牽引車，車牌：魯Q6831N（掛車牌號(hào):魯QYG87掛）；貨車上裝有一層共計(jì)20袋廢塑料，第一層貨物頂端距離地面約2.6米；貨車的北側(cè)停著一輛叉車，叉車叉齒上加裝了自制屬具，屬具上方掛鉤上掛著1袋廢塑料（重量約500公斤）。（詳見事故現(xiàn)場(chǎng)照片及監(jiān)控視頻）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

違反叉車使用安全規(guī)范進(jìn)行吊裝作業(yè)。在叉車叉齒上加裝自制屬具進(jìn)行吊裝作業(yè)，未對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行充分的安全評(píng)估，吊裝的裝有廢塑料的袋子碰撞到站在掛車第一層貨物上的肖友高，致使肖高友從掛車上墜落至地面，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）清爍公司裝貨作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，未認(rèn)識(shí)到違反叉車使用安全規(guī)范進(jìn)行吊裝作業(yè)的危險(xiǎn)性，裝貨現(xiàn)場(chǎng)未明確安全監(jiān)護(hù)人員，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）清爍公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)裝貨作業(yè)制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）清爍公司對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏安全意識(shí)和必要的安全知識(shí)，對(duì)使用叉車違規(guī)進(jìn)行吊裝作業(yè)的危險(xiǎn)性缺乏認(rèn)識(shí)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.叉車駕駛員李沖，使用未經(jīng)檢驗(yàn)合格的叉車，違反叉車使用安全規(guī)范進(jìn)行吊裝作業(yè)，吊裝時(shí)，未對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行充分的安全評(píng)估，致使吊裝的貨物碰撞到站在掛車第一層貨物上的肖高友，導(dǎo)致肖高友從掛車上墜落至地面，對(duì)該起事故負(fù)有直接責(zé)任。建議由區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局吊銷其特種設(shè)備作業(yè)人員資格并由司法部門依法追究其刑事責(zé)任。

2.清爍公司員工肖高友，安全意識(shí)缺乏，站在掛車第一層貨物上指揮裝載作業(yè)，未意識(shí)到存在的危險(xiǎn)，未采取必要的安全防護(hù)措施，對(duì)該起事故負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

3.清爍公司負(fù)責(zé)人陳小艷（張斌妻子），安全意識(shí)及安全知識(shí)缺乏，未認(rèn)識(shí)到違反叉車使用安全規(guī)范進(jìn)行吊裝作業(yè)的危險(xiǎn)性，現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管缺失，對(duì)該起事故負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成清爍公司按照公司相關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4.清爍公司法定代表人張斌，未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)裝貨作業(yè)組織制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程；對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)，裝貨現(xiàn)場(chǎng)未明確安全監(jiān)護(hù)人員，安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于清爍公司是一家自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司，建議區(qū)應(yīng)急管理局不再對(duì)其個(gè)人進(jìn)行行政處罰。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

清爍公司未制定安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)裝貨作業(yè)制定相應(yīng)的安全操作規(guī)程；對(duì)員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏必要的安全意識(shí)和安全知識(shí)，現(xiàn)場(chǎng)未明確安全監(jiān)護(hù)人員，安全生產(chǎn)管理缺失，對(duì)該起事故負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）清爍公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)管理，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各種安全事故隱患，確保員工在生產(chǎn)作業(yè)過程中的生命安全和健康。

（二）清爍公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，提高從業(yè)人員的安全生產(chǎn)意識(shí)，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和各項(xiàng)操作規(guī)程，確保防止本單位的安全生產(chǎn)事故再次發(fā)生。

（三）上海涇文金屬制品有限公司要認(rèn)真履行出租方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任，規(guī)范出租行為，加強(qiáng)對(duì)承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期對(duì)承租單位進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，及時(shí)督促整改。

2019年11月8日