2019年9月30日下午16時(shí)45分47秒，位于嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)寶安公路4900號(hào)的上海建科檢驗(yàn)有限公司嘉定實(shí)驗(yàn)基地內(nèi)，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失125萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）、《上海市實(shí)施〈生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號(hào)）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項(xiàng)的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號(hào)），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)，并邀請區(qū)監(jiān)察委、區(qū)檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施建議。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本概況

（一）相關(guān)單位基本情況

1.六安市欽朗建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱“欽朗公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：六安市鼎邦御庭10-12號(hào)樓12-302，法定代表人：秦維江，注冊資本：伍佰萬圓整，成立日期：2018年03月06日，營業(yè)期限：/長期，經(jīng)營范圍：建筑工程勞務(wù)分包；房屋建設(shè)工程、建筑裝飾工程、地基基礎(chǔ)工程、建筑防水保溫工程、建筑排水工程、市政工程、園林綠化工程、景觀工程、土石方建設(shè)工程的施工及承包；建筑工程水電、機(jī)電設(shè)備的安裝；電梯、扶梯安裝、銷售及保養(yǎng)；機(jī)械設(shè)備銷售與租賃；建筑材料的銷售。【依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】

2.上海美特幕墻有限公司（以下簡稱“美特公司”），類型：有限責(zé)任公司（中外合作），住所：上海市青浦區(qū)崧澤大道9777號(hào)，法定代表人：余子洋（YEE CHEE YONG），注冊資本：美元3669.5600萬，成立日期：1993年8月5日，營業(yè)期限：1993年8月5日至2043年8月4日，經(jīng)營范圍：各類建筑幕墻設(shè)計(jì)、施工;金屬門窗工程、建筑裝飾裝修工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、城市及道路照明工程、室內(nèi)外照明工程、建筑智能化工程的設(shè)計(jì)、施工、安裝;生產(chǎn)、加工各類幕墻、門窗、建筑裝飾裝修和鋼結(jié)構(gòu)產(chǎn)品,銷售公司自產(chǎn)產(chǎn)品并提供產(chǎn)品相關(guān)技術(shù)咨詢和服務(wù);照明設(shè)備及器材銷售;承包境外建筑幕墻、金屬門窗、照明工程和境內(nèi)國際招標(biāo)工程?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】

3.上海建科檢驗(yàn)有限公司（以下簡稱“建科公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），住所：上海市閔行區(qū)申旺路519號(hào)2幢A座，法定代表人：韓震雄，注冊資本：人民幣3000.0000萬元整，成立日期：2007年9月17日，營業(yè)期限：2007年9月17日至不約定期限，經(jīng)營范圍：建設(shè)工程、交通公路、建筑材料、建筑構(gòu)配件、機(jī)械設(shè)備、智能系統(tǒng)及建筑環(huán)境的檢測、檢驗(yàn)、檢查及評估，職業(yè)衛(wèi)生及安全生產(chǎn)技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務(wù)，儀器設(shè)備計(jì)量校準(zhǔn)，檢測、檢驗(yàn)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的技術(shù)開發(fā)、技術(shù)咨詢、技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)服務(wù)與技術(shù)轉(zhuǎn)讓，產(chǎn)品驗(yàn)貨服務(wù)，認(rèn)證服務(wù)，防雷裝置檢測服務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)】

（二）施工項(xiàng)目基本情況

2019年8月27日，美特公司與建科公司簽訂《技術(shù)服務(wù)合同》。項(xiàng)目名稱：徐家匯街道150-9、150-5-A、150-5-B地塊（幕墻實(shí)驗(yàn)）；項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容、方式和要求：建科公司按照美特公司的委托要求進(jìn)行檢測；合同期限：2019年8月27日至2020年8月27日；檢測地點(diǎn)：上海市寶安公路4900號(hào)；項(xiàng)目報(bào)酬：人民幣50萬元整。合同約定：測試結(jié)束后，美特公司在建科公司通知后二天內(nèi)拆除幕墻樣品并運(yùn)出測試場所。美特公司與建科公司簽訂有《安全文明施工協(xié)議》（建筑幕墻實(shí)驗(yàn)樣品施工），協(xié)議約定：檢測工作中的建筑幕墻樣品安裝和拆卸工作由美特公司負(fù)責(zé)。

2019年8月1日，美特公司與欽朗公司簽訂《勞務(wù)分包合同》。工程名稱：徐家匯街道150-9、150-5-A、150-5-B地塊（幕墻實(shí)驗(yàn)）；工程地點(diǎn)：上海市寶安公路4900號(hào)；工程內(nèi)容：幕墻試驗(yàn)工程安裝及拆除作業(yè)；工程工期：2019年8月1日至2019年10月31日，總?cè)諝v天數(shù)92天；施工內(nèi)容勞務(wù)價(jià)：人民幣15萬元整。美特公司與欽朗公司同時(shí)簽訂了《勞務(wù)分包安全生產(chǎn)管理協(xié)議書》，約定責(zé)任范圍：欽朗公司分包工程項(xiàng)目施工人員的人身安全、財(cái)產(chǎn)安全，以及施工設(shè)施和環(huán)境的安全；責(zé)任期限：自2019年8月1日起，至欽朗公司所承包的幕墻試驗(yàn)工作試驗(yàn)合格，拆除清理完成，人員、設(shè)施全部撤離現(xiàn)場時(shí)的實(shí)施施工期間。

2019年8月24日，欽朗公司的楊寶劍帶領(lǐng)楊寶珠、趙金雨等7人進(jìn)場施工。9月30日，楊寶珠、趙金雨等人將檢測完的幕墻從檢測臺(tái)上拆下來放在地面后，按照美特公司施工員林金瑞的要求，楊寶珠、趙金雨等人從放在地面的幕墻上拆兩塊玻璃，以便美特公司運(yùn)走進(jìn)行下一步的玻璃抗壓檢測。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年9月30日下午約16時(shí)30分，楊寶珠、趙金雨等人將檢測完的幕墻從檢測臺(tái)上拆下來放在地面，開始拆除放在地面上的一塊異形幕墻上的玻璃。

16時(shí)45分20秒，趙金雨進(jìn)入異形幕墻下面切割鋁合金框架和玻璃之間的結(jié)構(gòu)膠。

16時(shí)45分47秒，支撐異形幕墻的鋁合金邊架突然折倒，整面幕墻塌下，趙金雨被壓在幕墻下面。

（二）救援情況

幕墻塌下后，楊寶珠等在旁邊的同事連忙一起抬幕墻，想把趙金雨救出，因幕墻太重沒有抬起來，同時(shí)大聲呼救，周圍建科公司的員工及其他在檢測的公司員工趕來將幕墻抬起，16時(shí)46分20秒，將趙金雨救出。周圍同事?lián)艽蛄恕?20”急救電話。約10多分鐘后救護(hù)人員趕到，在現(xiàn)場對趙金雨搶救了約40分鐘后，宣布趙金雨死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：趙金雨，男，漢族，52歲，戶籍地址：山東省滕州市西崗鎮(zhèn)清泉寺村158號(hào)。系欽朗公司的施工人員，與欽朗公司簽訂有《建筑勞務(wù)勞動(dòng)合同》。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣125萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：建科公司寶安公路4900號(hào)檢測中心有一幢高3層的檢測臺(tái)，檢測臺(tái)東面有一塊空地?？盏刂虚g有兩塊異形幕墻，南側(cè)一塊異形幕墻塌在地面上。塌下的幕墻共有兩個(gè)面，一面為梯形（4550mmx3135mmx4355mm），一面為平行四邊形（4550mmx1406mm），梯形面壓在平行四邊形上，異形幕墻重約2噸。塌下幕墻北側(cè)有另一塊未塌的異形幕墻，由幕墻兩個(gè)面支撐在地面。塌下幕墻南側(cè)，兩塊玻璃中間有兩根撬棍；幕墻上放有1個(gè)安全帽子，下方有1條安全繩；塌下幕墻西側(cè)地面散落有1個(gè)安全帽及安全繩。（詳見照片）

建科公司提供了現(xiàn)場監(jiān)控視頻。

公安部門出具的《居民死亡確認(rèn)書》確認(rèn)趙金雨死亡原因?yàn)椋簞?chuàng)傷性休克。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

現(xiàn)場施工組織不合理。異形幕墻由幕墻兩個(gè)面支撐放在地面，未考慮到幕墻鋁合金邊架的承重，在沒有任何保護(hù)措施的情況下，進(jìn)入幕墻下方進(jìn)行作業(yè)，鋁合金邊架不能支撐幕墻重量而折倒，導(dǎo)致幕墻塌下，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，從而采取必要的防范措施；未能及時(shí)制止員工的冒險(xiǎn)作業(yè)行為，是事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。致使相關(guān)人員缺乏必要的安全意識(shí)，未認(rèn)識(shí)到施工現(xiàn)場存在的危險(xiǎn)，在沒有任何保護(hù)措施的情況下進(jìn)入幕墻下方作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）未制定并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制。欽朗公司未制定并嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，外出施工作業(yè)未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，是事故發(fā)生的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1. 欽朗公司施工人員趙金雨，安全意識(shí)淡薄，在沒有任何保護(hù)措施的情況下，進(jìn)入幕墻下方進(jìn)行作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2. 欽朗公司帶班楊寶珠，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成欽朗公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

3．欽朗公司安全員張燦偉，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場安全管理缺失，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成欽朗公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

4. 欽朗公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人楊寶劍，全面負(fù)責(zé)欽朗公司作業(yè)現(xiàn)場工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)責(zé)任，對施工作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)現(xiàn)場存在的安全生產(chǎn)隱患，現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成欽朗公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

5.美特公司施工員林金瑞，負(fù)責(zé)作業(yè)現(xiàn)場的技術(shù)指導(dǎo)，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)缺失，在要求作業(yè)人員將幕墻玻璃拆除后離開現(xiàn)場，未能及時(shí)制止冒險(xiǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成美特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

6.美特公司安全員成建宏，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的事故隱患，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員的冒險(xiǎn)作業(yè)行為，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。責(zé)成美特公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報(bào)事故調(diào)查組。

7. 美特公司工程總監(jiān)、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳志亮，全面負(fù)責(zé)本次幕墻試驗(yàn)項(xiàng)目，施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，對分包單位的安全生產(chǎn)工作督促不夠，對分包單位作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

欽朗公司未制定并落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，外出施工作業(yè)未制定相應(yīng)的安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作不到位，未能保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)及安全意識(shí)，未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全事故隱患排查治理主體責(zé)任，對作業(yè)現(xiàn)場存在的安全事故隱患未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）欽朗公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守國家安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，建立、健全并嚴(yán)格落實(shí)本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。

（二）欽朗公司要切實(shí)加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，使其具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉相關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；加強(qiáng)施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)管理，施工作業(yè)要明確安全監(jiān)護(hù)人員，針對施工現(xiàn)場的實(shí)際情況，落實(shí)必要的安全防護(hù)措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除各類事故隱患。

（三）美特公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全并切實(shí)落實(shí)項(xiàng)目承發(fā)包管理等各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)管理責(zé)任；要加強(qiáng)對管理人員的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，提高員工安全意識(shí)，督促員工嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度；確保安全生產(chǎn)責(zé)任到位、管理到位、措施到位。

2019年11月8日