2019年11月2日上午8時20分許，位于嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)嘉行公路1299號的上海溶鼎食品機(jī)械有限公司車間內(nèi)，發(fā)生一起其它爆炸事故，造成1人死亡，1人輕傷，截止12月20日已產(chǎn)生救治費(fèi)用76699.49元，相關(guān)賠償金額及后續(xù)治療費(fèi)用尚未確定。

事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本概況

（一）事故單位情況

上海溶鼎食品機(jī)械有限公司（以下簡稱“溶鼎公司”），類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所：上海市松江區(qū)泖港鎮(zhèn)大泥村，法定代表人：俞伯躍，注冊資本：人民幣50萬元整，成立日期：2003年1月20日，營業(yè)期限：2003年1月20日至2033年1月14日，經(jīng)營范圍：食品機(jī)械及附件，機(jī)械設(shè)備，手槍鉆，電動刨，磨光機(jī)，鉚釘機(jī)，角相沙輪機(jī)生產(chǎn)加工及銷售。包裝材料批發(fā)零售。從事貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)?！疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】

溶鼎公司主要從事面包爐和披薩烘烤爐的生產(chǎn)，現(xiàn)有員工7人（俞伯躍父子及5名工人），未建立規(guī)范的安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

（二）事故設(shè)備情況

2019年9月，溶鼎公司因維護(hù)保養(yǎng)機(jī)器需要，俞伯躍向上海潤勃潤滑油有限公司老板周勃（男，48歲，江蘇沭陽人）購買了2桶潤滑油。用掉潤滑油后，俞伯躍想保留2個潤滑油空桶作垃圾桶，因這2個潤滑油空桶是新的，周勃要收回，并提出另給2個舊桶給溶鼎公司。10月上旬，經(jīng)俞伯躍同意，周勃用2個舊的金屬桶換回2個潤滑油新桶。至事故發(fā)生，2個舊金屬桶一直放置在溶鼎公司車間內(nèi)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年11月2日8時，溶鼎公司員工陳開銅和卞運(yùn)明上班，當(dāng)日無其他工作任務(wù)，因原來用鐵皮桶做的幾個垃圾桶都放滿了，陳開銅就想到用鐵皮桶再做2個垃圾桶。陳開銅將前述2個舊金屬桶從車間東北角落搬到車間中間，卞運(yùn)明見后也過來協(xié)助。8時20分許，2個舊金屬桶南北并列放在車間中間，陳開銅立于其中一個綠色舊金屬桶東南側(cè)，卞運(yùn)明立于綠色舊金屬桶東北側(cè)。卞運(yùn)明一開始用鐵榔頭敲綠色舊金屬桶的桶蓋，但未能敲開。陳開銅開啟等離子切割機(jī)電源，將等離子切割機(jī)的負(fù)極搭接在車間內(nèi)的金屬操作臺上，準(zhǔn)備用等離子切割槍去切開綠色舊金屬桶桶頂。在卞運(yùn)明繼續(xù)敲擊桶蓋時，陳開銅將等離子切割槍槍頭放在綠色舊金屬桶的桶頂，數(shù)秒后發(fā)生爆炸，綠色舊金屬桶桶頂被氣浪掀出擊中卞運(yùn)明頭部，爆炸沖擊波擊中陳開銅面部。

（二）救援情況

 爆炸發(fā)生后，陳開銅自行走出車間找到在車間外面打掃衛(wèi)生的工友何中國，何中國撥打了110報警電話及120急救電話。120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場后，迅速將卞運(yùn)明、陳開銅送往嘉定區(qū)中心醫(yī)院搶救。  

當(dāng)日下午16時左右，卞運(yùn)明轉(zhuǎn)院至上海市第十人民醫(yī)院繼續(xù)救治。2019年11月4日晚23時左右，卞運(yùn)明救治無效死亡。上海市第十人民醫(yī)院出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》確認(rèn)卞運(yùn)明死亡原因為“重型顱腦外傷引起的腦疝”。

陳開銅于當(dāng)日轉(zhuǎn)院至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行治療，病歷顯示其癥狀為：面部頸部灼傷，眼球內(nèi)存在異物，后續(xù)治療仍在進(jìn)行中。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

死者：卞運(yùn)明，男，29歲，漢族，戶籍住址：安徽省宿州市埔橋區(qū)解集鄉(xiāng)卞劉村十二組41號。卞運(yùn)明2018年5月進(jìn)入溶鼎公司，2019年7月17日與溶鼎公司簽訂《勞動合同》，合同期限自2019年7月17日至2020年12月31日，系溶鼎公司焊工。卞運(yùn)明有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證書，證書編號：T342201199007017234。

傷者：陳開銅，男，41歲，回族，戶籍住址：安徽省定遠(yuǎn)縣大橋鎮(zhèn)大施村槽坊組5-31-1。陳開銅2009年進(jìn)入溶鼎公司，溶鼎公司與陳開銅簽訂了《勞動合同》，合同期限至2019年12月31日，系溶鼎公司鈑金工、焊工。陳開銅無焊工特種作業(yè)操作證書。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

截止12月20日，已產(chǎn)生救治費(fèi)用76699.49元，陳開銅仍在后續(xù)治療中，事故相關(guān)賠償金額及后續(xù)治療費(fèi)用尚未確定。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：車間中間位置有2只約200L的舊金屬桶，一只為紅白相間顏色，直立于車間地面，桶身標(biāo)有“長城潤滑油”字樣；發(fā)生事故的為綠色舊金屬桶，臥向平躺于車間地面，桶口朝向東南，桶底朝向西北，桶身未有涂裝信息，但張貼有一標(biāo)簽，標(biāo)簽內(nèi)容有：“物料標(biāo)簽 物料編號：SSB00  品名：乙酸乙酯”。綠色舊金屬桶（直徑55CM、高95CM）桶頂變形呈卷曲狀在距桶身5M處地面上，桶頂上有一明顯的熔化點(diǎn)，距熔化點(diǎn)約15CM處有一灘黑色過火煙熏痕跡，呈不規(guī)則圓形狀。車間南側(cè)位置有一金屬焊接作業(yè)平臺（長約5M，寬約3M）；焊接作業(yè)平臺西側(cè)有一臺型號為LGK-100的美佳尼克牌等離子切割機(jī)，銘牌標(biāo)注：“GB15579.1-2004 20A/88V-100A/120V 防護(hù)等級：IP21 絕緣等級：F 冷卻方式：風(fēng)冷”；等離子切割機(jī)西側(cè)靠墻位置放有兩只工業(yè)氣瓶。在距離綠色舊金屬桶桶身1M處地面有兩攤血跡，周邊散落有鐵榔頭、螺絲刀、尖嘴鉗、口罩等物品。車間南側(cè)墻上張貼了《操作工崗位責(zé)任制度》，未見有制度中所述各類設(shè)備安全操作規(guī)程。（詳見事故現(xiàn)場照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

員工安全意識淡薄，違反切割作業(yè)基本安全規(guī)范。陳開銅在不清楚密閉的舊金屬桶內(nèi)部物質(zhì)的情況下，試圖用等離子切割槍去切割桶頂；卞運(yùn)明用鐵榔頭敲擊桶蓋，敲擊過程中觸發(fā)等離子切割槍開關(guān)，放在桶頂?shù)牡入x子切割槍瞬間進(jìn)入作業(yè)狀態(tài)，引燃桶內(nèi)殘存混合物質(zhì)，產(chǎn)生爆炸，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）溶鼎公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴(yán)格落實，未制訂《等離子切割機(jī)安全操作規(guī)程》，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，是造成這起事故的間接原因之一。

（2）溶鼎公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，致使員工缺乏必要的安全知識及安全意識，未認(rèn)識到工作崗位存在的危險，違反基本安全規(guī)范冒險進(jìn)行作業(yè)，是造成這起事故的間接原因之二。

（3）溶鼎公司未認(rèn)真組織開展安全生產(chǎn)事故隱患排查治理工作，未及時發(fā)現(xiàn)和消除日常工作中存在的安全隱患，致使無特種作業(yè)操作證人員使用等離子切割機(jī)，是造成這起事故的間接原因之三。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定，這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.溶鼎公司員工卞運(yùn)明持有焊接與熱切割作業(yè)特種作業(yè)操作證書，安全意識缺乏，未及時阻止陳開銅試圖用等離子切割槍去切割內(nèi)部物質(zhì)不明的舊金屬桶桶頂，并用鐵榔頭敲擊桶蓋，觸發(fā)等離子切割槍開關(guān)，最終引發(fā)爆炸，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2.溶鼎公司員工陳開銅，無焊工特種作業(yè)操作證書，缺乏必要的安全知識及安全意識，在密閉的舊金屬桶內(nèi)部物質(zhì)不明的情況下，將等離子切割槍放在舊金屬桶桶頂，試圖切割桶頂。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。責(zé)成溶鼎公司按照公司相關(guān)規(guī)定對其進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果上報事故調(diào)查組。

3.溶鼎公司法定代表人俞伯躍，未建立健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未組織制訂設(shè)備安全操作規(guī)程；對員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)缺失，致使員工缺乏必要的安全意識和安全知識，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，涉及特種作業(yè)工作聘用未持特種作業(yè)操作證人員，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于溶鼎公司是一家僅有7人的自然人獨(dú)資有限責(zé)任公司，建議不再對其個人進(jìn)行行政處罰。

（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

溶鼎公司安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全管理規(guī)章制度不健全且未嚴(yán)格落實，未制定設(shè)備《安全操作規(guī)程》；安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作不到位，致使員工缺乏必要的安全知識及安全意識；未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)事故隱患排查治理主體責(zé)任，及時發(fā)現(xiàn)和消除日常工作中存在的安全隱患，聘用未持特種作業(yè)操作證人員從事特種作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）溶鼎公司要認(rèn)真吸取本次事故教訓(xùn)，建立健全并嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定各工種及設(shè)備的安全操作規(guī)程；有關(guān)的制度、規(guī)程要上墻張貼，在車間、廠區(qū)內(nèi)要有安全警示牌、警示標(biāo)志。

（二）溶鼎公司要切實加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，針對此次事故對全體人員進(jìn)行一次專題安全教育，增強(qiáng)員工的自我保護(hù)意識和危險預(yù)知能力，確保員工具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程。

（三）溶鼎公司要進(jìn)一步加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，對全公司進(jìn)行全面、深入的安全檢查，切實解決生產(chǎn)過程中的不安全因素，消除事故隱患；招聘員工從事危險崗位工作時，必須確保有相關(guān)資質(zhì)的人員持證上崗。

2019年12月25日