上海常滬高溫線纜有限公司嘉定分公司 “12.28”觸電一般事故調(diào)查報告
2019年12月28日9時11分許,位于嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)滬太路7556弄89號的上海常滬高溫線纜有限公司嘉定分公司車間內(nèi),發(fā)生一起觸電事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》(滬府規(guī)〔2018〕7號)和《上海市嘉定區(qū)人民政府關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)事項的決定》(嘉府發(fā)〔2017〕31號),由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,會同區(qū)公安分局、總工會,并邀請區(qū)監(jiān)察委組成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等,查明了事故發(fā)生的原因,認(rèn)定了事故的性質(zhì),提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?,F(xiàn)將情況報告如下:
一、事故單位情況
周乾軍、喻雪夫婦于2015年5月在上海市奉賢區(qū)注冊成立了上海常滬高溫線纜有限公司(以下簡稱“常滬線纜公司”)。注冊類型:有限責(zé)任公司(國內(nèi)合資),股東為周乾軍、喻雪2人;注冊住所:上海市奉賢區(qū)金齊路868號5858室;法定代表人:喻雪;注冊資本:人民幣100萬元整;成立日期:2015年5月21日;營業(yè)期限:2015年5月21日至2035年5月20日;經(jīng)營范圍:電線電纜的制造、加工(以上限分支機(jī)構(gòu)經(jīng)營)、批發(fā)、零售,家用電器、五金交電、儀器儀表、機(jī)電設(shè)備、橡塑制品、機(jī)械設(shè)備的批發(fā)、零售,從事貨物進(jìn)出口及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)?!疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動】
因常滬線纜公司在奉賢區(qū)沒有生產(chǎn)場地,周乾軍、喻雪夫婦于2016年在嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)滬太路7556弄89號內(nèi)租了一間廠房并注冊了上海常滬高溫線纜有限公司嘉定分公司,從事電線電纜的制造、加工及銷售。
上海常滬高溫線纜有限公司嘉定分公司(以下簡稱“嘉定分公司”),類型:有限責(zé)任公司分公司(自然人獨資或控股),經(jīng)營場所:上海市嘉定區(qū)徐行鎮(zhèn)滬太路7556弄89號,負(fù)責(zé)人:周乾軍,成立日期:2016年6月20日,經(jīng)營范圍:電線電纜、家用電器、五金交電、機(jī)電設(shè)備、橡塑制品、機(jī)械設(shè)備的銷售,從事貨物進(jìn)出口業(yè)務(wù)?!疽婪毥?jīng)批準(zhǔn)的項目,經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動。】
常滬線纜公司及嘉定分公司共有4人,周乾軍負(fù)責(zé)電線電纜的生產(chǎn)制造,周乾軍妻子喻雪負(fù)責(zé)銷售,員工陳富娟負(fù)責(zé)電線電纜生產(chǎn)好以后的打卷打包等后續(xù)工作,員工陳躍躍通過勞務(wù)中介介紹于2019年11月21日進(jìn)入嘉定分公司,至事故發(fā)生前一直在跟隨周乾軍學(xué)習(xí)生產(chǎn)電線電纜。陳富娟與陳躍躍均未簽訂勞動合同。
常滬線纜公司及嘉定分公司未制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。事故發(fā)生后,常滬線纜公司及嘉定分公司處于停業(yè)狀態(tài)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年11月28日8時許,周乾軍要對生產(chǎn)的一小卷電纜測試通電情況,就叫了陳躍躍在旁學(xué)習(xí)。
9時09分許,周乾軍、陳躍躍做好了測試電纜的準(zhǔn)備工作后,周乾軍將高壓試驗裝置連線的金屬線夾夾到被測電纜的線頭上,并打開了高壓試驗裝置,然后兩人站在旁邊等待檢測結(jié)果。
約2分鐘左右(9時11分24秒)測試結(jié)束,周乾軍在僅關(guān)閉高壓試驗裝置上的“耐壓時間”開關(guān),未關(guān)閉“試驗電源”關(guān)閉按鈕及“總電源”開關(guān)的情況下,徒手去拿高壓試驗裝置連線的金屬線夾時觸電倒地。
(二)救援情況
陳躍躍發(fā)現(xiàn)周乾軍觸電后,急忙去將高壓試驗裝置的電源線插頭拔掉,陳富娟和喻雪聽見車間內(nèi)聲音后也趕了過來。發(fā)現(xiàn)周乾軍倒地后,喻雪連忙跑出去呼救并撥打了“120”急救電話,廠區(qū)門衛(wèi)聽到呼救后趕了過來并對周乾軍實施了心肺復(fù)蘇搶救。約30分鐘后,“120”救護(hù)人員趕到,經(jīng)現(xiàn)場急救后將周乾軍送往寶山區(qū)羅店醫(yī)院,在醫(yī)院繼續(xù)搶救約1小時后,醫(yī)院宣布周乾軍死亡。
根據(jù)羅店醫(yī)院診斷記錄和區(qū)公安分局法醫(yī)勘驗,周乾軍雙手檢見電流斑,未見其他致命性暴力損傷,符合“電擊死”。
三、事故造成的人員傷亡
死者:周乾軍,男,漢族,48歲,戶籍住址:湖南省湘鄉(xiāng)市金石鎮(zhèn)龍?zhí)洞逋┳愉伌迕窠M398號。系常滬線纜公司嘉定分公司負(fù)責(zé)人。
四、現(xiàn)場勘查情況
現(xiàn)場可見:一臺高壓測試裝置,產(chǎn)品型號:LGJ,輸入電壓:220V,輸出電壓:5KV,輸出容量:2KVA,頻率:50HZ,制造日期:2008年6月,制造廠商:無錫市永凌電器電子設(shè)備有限公司;高壓測試裝置控制面板上有:一個“試驗電源”關(guān)閉按鈕、一個“試驗電源”開啟按鈕、一個“總電源”開關(guān)、一個“耐壓時間”開關(guān)、一個電流調(diào)節(jié)旋鈕、一個電壓調(diào)節(jié)旋鈕;高壓測試裝置的電源線插頭拔下在地面上。高壓測試裝置西側(cè)有一小卷黑色電纜,電纜頭部被切開,內(nèi)部11根電線線頭露出,高壓試驗裝置連線的一個金屬夾夾在電纜的一根線頭上,另外一個金屬夾掉在邊上。周邊地上有一把剪刀和一把大力鉗。(詳見事故現(xiàn)場照片及監(jiān)控視頻)
五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
周乾軍安全意識缺乏。在未采取任何保護(hù)措施的情況下進(jìn)行電纜檢測。測試后,在沒有關(guān)閉高壓試驗裝置電源的情況下,就徒手去拿連接電纜的金屬夾,導(dǎo)致觸電,是事故發(fā)生的直接原因。
2.間接原因
常滬線纜公司及嘉定分公司安全管理缺失。未建立并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定并落實必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,負(fù)責(zé)人缺乏必要的安全意識及安全知識,未配備必要的勞防用品,是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
(二)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定,這是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
六、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議
常滬線纜公司及嘉定分公司負(fù)責(zé)人周乾軍,安全意識缺乏,在未采取任何保護(hù)措施的情況下進(jìn)行電纜的檢測。測試后,在沒有關(guān)閉高壓試驗裝置電源的情況下,徒手去拿連接電纜的金屬夾,導(dǎo)致觸電,對該起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡,建議不再追究其責(zé)任。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
常滬線纜公司及嘉定分公司未按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的要求加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,未建立并落實安全生產(chǎn)責(zé)任制,未制定并落實必要的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,未配備必要的勞防用品,安全生產(chǎn)管理缺失,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。鑒于常滬線纜公司及嘉定分公司是由周乾軍夫妻兩人成立的小微企業(yè),周乾軍夫婦家庭的收入來源亦在此,負(fù)責(zé)人周乾軍已在事故中死亡,目前處于停業(yè)狀態(tài),建議不再追究其責(zé)任。
七、整改防范措施建議
(一)嘉定區(qū)應(yīng)急管理局應(yīng)跟蹤常滬線纜公司嘉定分公司的生產(chǎn)經(jīng)營情況,如繼續(xù)生產(chǎn)經(jīng)營,應(yīng)督促常滬線纜公司嘉定分公司加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理,建立、健全并嚴(yán)格落實公司安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,制定安全操作規(guī)程,落實各項安全生產(chǎn)措施。
(二)徐行鎮(zhèn)安監(jiān)所及和橋村村委會要深刻吸取此次事故教訓(xùn),舉一反三,切實采取有效措施,加強(qiáng)對轄區(qū)內(nèi)小微企業(yè)的安全監(jiān)管,及時發(fā)現(xiàn)和消除各類安全事故隱患,防止類似事故的再次發(fā)生。
2020年2月18日