2019年8月12日9時50分許，在位于嘉定區(qū)嘉定新城A06-2地塊（洪德路與依瑪路交叉口）的璟庭二期商業(yè)項目施工工地，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。

事故發(fā)生后，根據(jù)《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施〈生產安全事故報告和調查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）、《上海市嘉定區(qū)人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》（嘉府發(fā)〔2017〕31號），由區(qū)應急管理局牽頭，會同區(qū)公安分局、建管委、總工會，并邀請區(qū)監(jiān)察委、檢察院組成事故調查組。調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：

一、事故基本情況

（一）工程概況

工程名稱：璟庭二期商業(yè)項目施工總承包工程；工程地點：嘉定區(qū)洪德路與依瑪路交叉口；工程內容：施工總承包工程；建設單位: 上海新城創(chuàng)域房地產有限公司；總包單位：德持建設集團有限公司。

（二）單位基本情況

1.總包單位：德持建設集團有限公司（以下簡稱：德持公司），類型：有限責任公司（國內合資），住所：崇明工業(yè)園區(qū)秀山路68號317室，法定代表人：梅德旺，注冊資本：人民幣11100.0999萬元整，成立日期：2003年4月21日，營業(yè)期限：2003年4月21日至2023年4月20日，經營范圍：房屋建筑工程，建筑裝飾裝修工程，機電設備安裝工程，市政公用工程，鋼結構安裝工程，地基與基礎工程，土石方工程，園林綠化工程，消防設施工程，港口與航道工程，橋梁工程，環(huán)保工程，園林古建筑工程，建筑幕墻工程，建筑工程勘察、設計，工程項目管理，建筑勞務，建筑機械、材料的租賃和銷售?！疽婪毥浥鷾实捻椖浚浵嚓P部門批準后方可開展經營活動】。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D231531909;資質類別及等級：建筑工程施工總承包一級、市政公用工程施工總承包三級，地基基礎工程施工專業(yè)承包三級，鋼結構工程施工專業(yè)承包三級，建筑裝修裝飾工程施工專業(yè)承包一級，建筑機電安裝工程施工專業(yè)承包三級；有效期：至2021年5月10日。建筑施工《安全生產許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2017〕012153；有效期至2020年1月8日。

德持公司建立了安全生產管理體系，制定了安全生產責任制和安全生產規(guī)章制度。

2.腳手架專業(yè)分包單位：上海東沙建筑工程有限公司（以下簡稱：東沙公司），類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：浦東新區(qū)南匯新城鎮(zhèn)蘆潮港路1750弄6號2幢3343室，法定代表人：陳軍民，注冊資本：人民幣2000.0000萬元整，成立日期：2011年11月15日，營業(yè)期限：2011年11月15日至2031年11月14日，經營范圍：房屋、市政公用、水利水電、通信、機電安裝建設工程施工，土石方、建筑裝修裝飾、建筑幕墻、地基與基礎、鋼結構、消防設施、建筑防水、公路路面、公路路基、河湖整治建設工程專業(yè)施工，木制、砌筑、抹灰、石制、油漆、鋼筋、混凝土業(yè)、腳手架、模板、焊接、水暖電安裝、鈑金、架線建設工程作業(yè)，建設工程設計，建設工程監(jiān)理服務，建設工程造價咨詢，建設工程招標代理，建設工程檢測，建設工程審圖，園林綠化服務，腳手架租賃，保潔服務?！疽婪毥浥鷾实捻椖?，經相關部門批準后方可開展經營活動】。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D231521623；資質類別及等級：模板腳手架專業(yè)承包不分級，施工勞務企業(yè)資質勞務分包不分級；有效期：至2021年4月4日。建筑施工《安全生產許可證》編號：（滬）JZ安許證字〔2015〕020624；有效期：至 2021年4月7日。

3.監(jiān)理單位：上海嘉藍建設工程監(jiān)理有限公司（以下簡稱：嘉藍監(jiān)理公司），類型：有限責任公司（國內合資）；住所: 上海市嘉定區(qū)南翔鎮(zhèn)真南路5008號，法定代表人：姚翔，注冊資本：人民幣500.0000萬元整，成立日期：1998年2月18日，營業(yè)期限：1998年2月18日至2019年11月16日，經營范圍：工業(yè)與民用建筑安裝，市政建設工程的監(jiān)理，工程建設技術領域內的技術開發(fā)、技術培訓、技術咨詢、技術服務，建筑裝飾設計，建設工程的招標代理?！疽婪毥浥鷾实捻椖?，經相關部門批準后方可開展經營活動】。工程監(jiān)理資質證書編號：E131001681；資質等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級；有效期：至2024年7月3日。

（三）合同簽訂情況

1. 2019年4月30日，上海新城創(chuàng)域房地產有限公司與德持公司簽訂了《璟庭二期商業(yè)項目施工總承包合同》。

2. 2019年1月8日，德持公司與東沙公司簽訂了《上海香溢璟庭商業(yè)總包項目工程腳手架專業(yè)分包合同》，分包工程名稱：腳手架專業(yè)分包工程，分包工程地點：上海市嘉定區(qū)洪德路與依瑪路交叉口，計劃開工日期：2019年1月8日，計劃完工日期：2019年7月8日。

3. 2014年9月24日，上海新城創(chuàng)域房地產有限公司與嘉藍監(jiān)理公司簽訂了《嘉定區(qū)嘉定新城A06-2地塊工程監(jiān)理合同》，項目名稱：嘉定區(qū)嘉定新城A06-2地塊，委托嘉藍監(jiān)理公司對工程進行監(jiān)理。

二、事故經過及救援情況

（一）事故經過

2019年08月12日，架子工帶班瞿繼全安排輔助工瞿繼富整理架子工拆卸下來的腳手架材料，9時50分許，門衛(wèi)周秀蘭看見瞿繼富連同一根腳手架鋼管一同從腳手架的第五層最西側墜落至大樓西側地面的吊籃上，瞿繼富頭東腳西仰面摔在吊籃的護欄北半邊，背部靠在吊籃東側欄桿上，兩只腳靠在吊籃西側欄桿上。

（二）救援情況

周秀蘭發(fā)現(xiàn)瞿繼富墜落后，馬上呼救，項目負責人孫宏章、瞿繼全及其他工友聽到呼救聲后跑去查看，并撥打了 “110”、“120”求救。約10時06分許，“120”救護人員趕到，經現(xiàn)場搶救無效，確認瞿繼富死亡。

公安部門出具的死亡確認書確認瞿繼富死亡原因為高墜。

三、事故造成的傷亡和損失

（一）人員傷亡情況

死者：瞿繼富，男，漢族，63歲，戶籍地址：重慶市開州區(qū)巫山鎮(zhèn)黃栗村2組101號，系唐遠清帶來的工人。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失人民幣120萬元。

四、現(xiàn)場勘查情況

現(xiàn)場可見：樓房北側有未拆完的5層腳手架，腳手架第五層離地高約8米；腳手架最西側作業(yè)面無任何防護措施；腳手架第1層散落著1個安全帽及手套；樓房西側地面南北向放著一個吊籃；吊籃和樓房之間地面有一根長6米的腳手架鋼管，死者身上未佩戴安全帶。（詳見事故現(xiàn)場照片）

五、事故發(fā)生原因和事故性質

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

瞿繼富安全意識缺乏。高處作業(yè)安全措施不到位，未佩戴安全帶；錯估了腳手架鋼管的重量及重心，站位不當，不慎從腳手架上墜落，是事故發(fā)生的直接原因。

2.間接原因

（1）未嚴格落實安全生產責任制及安全生產規(guī)章制度。未建立并落實腳手架拆除作業(yè)現(xiàn)場安全生產責任制，未認真落實拆除腳手架的專項施工方案，是導致事故發(fā)生的間接原因之一。

（2）施工現(xiàn)場安排高齡人員從事高空作業(yè)，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失。腳手架拆除作業(yè)現(xiàn)場未明確安全監(jiān)護人員，存在高處墜落危險的作業(yè)人員未配備相應的安全防護裝備（安全帶），作業(yè)現(xiàn)場無明顯的警告、警示、禁止標志，是導致事故發(fā)生的間接原因之二。

（3）安全生產教育和培訓不到位，流于形式。致使施工人員安全意識淡薄，安全知識缺乏，是導致事故發(fā)生的間接原因之三。

（4）隱患排查治理工作不到位。未認真履行生產安全事故隱患排查治理責任，生產安全事故隱患排查治理工作開展不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除施工過程中存在的安全事故隱患，是導致事故發(fā)生的間接原因之四。

（二）事故性質

根據(jù)事故調查取證及事故現(xiàn)場的檢查情況，事故調查組認定本起事故為一起一般等級的生產安全責任事故。

六、對有關責任人員和單位的處理建議

（一）對事故責任者的責任認定和處理建議

1.腳手架輔助工瞿繼富，安全意識缺乏，高處作業(yè)未佩戴安全帶，錯估了腳手架鋼管的重量及重心，站位不當，不慎從腳手架上墜落，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

2.腳手架項目負責人唐遠清，安排高齡人員從事高空作業(yè)，未建立并落實腳手架拆除作業(yè)現(xiàn)場安全生產責任制，未認真落實拆除腳手架的專項施工方案，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對施工作業(yè)人員安全生產教育培訓缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的安全生產隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成東沙公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

3. 東沙公司安全員潘錦堯，對施工作業(yè)人員安全生產教育培訓缺失，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場存在的安全生產隱患，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成東沙公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

4. 東沙公司辦公室主任王強，未建立并落實施工作業(yè)現(xiàn)場安全生產責任制，未有效督促檢查施工過程中的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中存在的生產安全事故隱患，安全生產管理缺失，對事故發(fā)生負有管理責任。責成東沙公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

5. 東沙公司法定代表人陳軍民，未建立并落實施工作業(yè)安全生產責任制，未有效督促檢查施工過程中的安全生產工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中存在的生產安全事故隱患，安全生產管理缺失，對事故發(fā)生負有領導責任。責成東沙公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

6. 嘉藍監(jiān)理公司安全監(jiān)理張秋華，施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)腳手架專項施工過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。責成嘉藍監(jiān)理公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

7. 嘉藍監(jiān)理公司總監(jiān)理工程師孫國斌，施工監(jiān)理不力，未能及時發(fā)現(xiàn)腳手架專項施工過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任。責成嘉藍監(jiān)理公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

8. 德持公司安全員時建軍，對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成德持公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

9. 德持公司項目負責人孫宏章，負責項目施工生產任務發(fā)布，對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任。責成德持公司按照公司相關規(guī)定對其進行處理，并將處理結果上報事故調查組。

10. 德持公司項目經理張許林，全面負責項目部工作，未嚴格落實安全生產責任制及安全生產管理規(guī)章制度，對分包單位的安全生產工作督促不夠，對分包單位施工現(xiàn)場監(jiān)督檢查不力，對事故發(fā)生負有領導責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

（二）對事故單位的責任認定和處理建議

東沙公司對腳手架搭拆工程未建立并落實安全生產責任制，未認真落實拆除腳手架的專項施工方案；施工現(xiàn)場安排高齡人員從事高空作業(yè)；對施工作業(yè)人員的安全生產教育和培訓缺失，未能保證施工作業(yè)人員具備必要的安全意識及安全生產知識；未認真履行生產安全事故隱患排查治理責任，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除施工過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有重要責任。建議區(qū)應急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定給予行政處罰。

七、整改防范措施建議

（一）東沙公司要認真吸取事故教訓，層層落實各級安全生產責任制，認真履行安全生產管理職責；加強施工現(xiàn)場的安全管理，安排適齡人員從事高空作業(yè)，認真落實安全生產規(guī)章制度及安全操作規(guī)程，增強對施工現(xiàn)場安全檢查的力度和頻次，及時發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中的各類事故隱患；加強安全生產教育培訓和安全技術交底的針對性，保證施工作業(yè)人員具備必要的安全生產知識。

（二）德持公司要深刻吸取事故教訓，嚴格履行總包單位的安全生產管理職責，加強對施工單位的組織管理、現(xiàn)場指導和監(jiān)督檢查，認真組織開展生產安全事故隱患排查治理工作，與分包單位在現(xiàn)場有針對性的開展安全培訓教育活動，提升從業(yè)人員的安全意識和自我保護意識。

（三）嘉藍監(jiān)理公司要認真吸取事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國建筑法》、《建設工程安全生產管理條例》等法律、法規(guī)和工程建設強制性標準對工程實施監(jiān)理，強化監(jiān)理職責，提高工程監(jiān)理現(xiàn)場控制能力。

                             2019年10月10日