關(guān)于珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故

的調(diào)查報(bào)告

2016年8月23日20時(shí)30分許，由武漢二航路橋特種工程有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱武漢二航公司）負(fù)責(zé)施工的珠海市S365線井岸大橋維修加固工程發(fā)生一起1名工人從橋面墜落黃楊河溺亡的事故。事故造成包建平（男，38歲，四川省樂(lè)山犍為縣人，身份證號(hào)碼：511123197812170674）1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約91萬(wàn)元。

區(qū)安監(jiān)局于8月26日下午15時(shí)55分接到市安監(jiān)局電話通知后，立即安排人員趕到事發(fā)地點(diǎn)了解事故情況，安排部署善后處理和事故調(diào)查工作，依規(guī)上報(bào)事故情況。

8月26日，區(qū)人民政府依法成立珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故調(diào)查組，由區(qū)安監(jiān)局牽頭對(duì)此次事故進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組由珠海市西部地區(qū)公路管理處、區(qū)監(jiān)察局、斗門公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)和白蕉鎮(zhèn)政府等單位派員組成,同時(shí)邀請(qǐng)斗門區(qū)人民檢察院派員參加，調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)何為擔(dān)任。事故調(diào)查組深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責(zé)任。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、基本情況

武漢二航路橋特種工程有限責(zé)任公司概況

名稱：武漢二航路橋特種工程有限責(zé)任公司

注冊(cè)號(hào)：420106000095308

住所：武昌區(qū)小洪山東區(qū)湖北省科技創(chuàng)業(yè)大廈A座A單位21層2101-2104號(hào)

法定代表人：孟憲鵬

注冊(cè)資本：陸仟萬(wàn)元整

成立日期：2003年11月27日

營(yíng)業(yè)期限：2003年11月27日至2023年11月26日

經(jīng)營(yíng)范圍：土木工程建筑項(xiàng)目專業(yè)承包：市政建筑、公路、橋梁、水電、航務(wù)工程的施工、拆除；維修加固工程、預(yù)應(yīng)力及地基處理工程專業(yè)承包施工；橋梁檢測(cè)；工程設(shè)計(jì)與咨詢。 

　　珠海市S365線井岸大橋維修加固工程概況

井岸大橋橋長(zhǎng)553.05米，橋?qū)?5.7米，建成于1988年。橋面寬：12.7m行車道+2×1.5m人行道，設(shè)計(jì)荷載為汽-20級(jí)，掛車-100級(jí)，人群荷載為3.0KN/㎡。通航按四級(jí)航道設(shè)計(jì)。

本次維修加固主要內(nèi)容包括1、主橋：拆除主橋微彎板，現(xiàn)澆整體式橋面板；采用新增拱片法加固拱片；采用橫系梁增大截面法加強(qiáng)拱片的橫向聯(lián)系；對(duì)原拱片裂縫、缺陷進(jìn)行處理。2、引橋、采用增大截面法加固墩身、主拱肋及橫系梁，并在橫系梁底部施加橫向預(yù)應(yīng)力；拆除漿砌石腹拱圈及拱上側(cè)墻，重新現(xiàn)澆鋼筋混凝土腹拱圈及拱上側(cè)墻；采用泡沫混凝土換填拱上回填砂礫；重做橋面板及鋪裝層。

死者情況

死者包建平（男，38歲，四川省樂(lè)山犍為縣人，身份證號(hào)碼：511123197812170674）為井岸大橋維修加固項(xiàng)目第一施工班組（約38人）的工人，事故發(fā)生時(shí)主要負(fù)責(zé)井岸大橋第四跨（主橋第一跨）橋面鋼模板（面積約為60厘米×150厘米）填縫施工。

　 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2016年8月23日下午，井岸大橋維修加固工程項(xiàng)目部第一班組對(duì)大橋第四跨進(jìn)行施工，至下午19時(shí)下班吃晚飯。由于施工進(jìn)度沒(méi)有完成，晚飯后約20時(shí)，班組長(zhǎng)何國(guó)全安排第一班組加班施工。死者包建平和晏立、張洪星等工人負(fù)責(zé)橋面鋼模板填縫施工。晚上20時(shí)30分許，包建平單獨(dú)在第5塊鋼模板填縫施工時(shí)不慎摔倒在模板上，由于鋼模板有松動(dòng)，包建平摔倒使模板向外側(cè)滑動(dòng)側(cè)翻，包建平連同鋼模板一起墜入黃楊河中。距離最近（約3米）的張洪星正在第3塊鋼模板背對(duì)著包建平進(jìn)行填縫施工，聽(tīng)到響聲后回身發(fā)現(xiàn)包建平和他作業(yè)位置的鋼模板已經(jīng)墜入黃楊河，班組長(zhǎng)何國(guó)全聽(tīng)到響聲后也趕到現(xiàn)場(chǎng)并電話通知了項(xiàng)目技術(shù)員楊豪，楊豪立即將情況報(bào)告了項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理洪德紅等項(xiàng)目部管理人員。

事故救援情況　

　　珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項(xiàng)目部接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急救援預(yù)案，向斗門海事處報(bào)告并請(qǐng)求船只救援，組織海事船只及附近漁民漁船進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)搜救，由于當(dāng)時(shí)河水處于退潮狀態(tài)，水流較急，至8月24日凌晨仍未搜救到落水人員。隨后項(xiàng)目部加大搜救力度，增加漁船對(duì)沿河兩岸上下游進(jìn)行搜尋，并緊急聯(lián)系打撈公司安排潛水員對(duì)落水點(diǎn)周圍范圍搜尋。直到8月25日早上7時(shí)許，在白蕉鎮(zhèn)寧海世紀(jì)城三期旁水閘附近找到包建平（已死亡）。項(xiàng)目部立即向白蕉派出所報(bào)告了該事故，公安部門出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)（推斷）書》顯示死亡原因?yàn)椋耗缢馈?/p>

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

這起事故造成包建平（男，38歲，四川省樂(lè)山犍為縣人，身份證號(hào)碼：511123197812170674）1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約91萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故發(fā)生的直接原因：一是井岸大橋的第四跨鋼模板存在動(dòng)搖現(xiàn)象，存在生產(chǎn)安全事故隱患；二是事故發(fā)生地點(diǎn)下方的安全防護(hù)網(wǎng)有間隙，安全防護(hù)措施不到位；三是死者包建平安全意識(shí)淡薄，在進(jìn)行鋼模板填縫施工時(shí)違反安全管理規(guī)定，未佩戴安全帶及穿救生衣。

事故發(fā)生的間接原因：一是項(xiàng)目部主要負(fù)責(zé)人督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除已發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患；二是項(xiàng)目部未落實(shí)生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，在生產(chǎn)安全隱患未徹底排除前安排工人冒險(xiǎn)作業(yè)；三是項(xiàng)目部在橋面鋼模板下方安裝的安全防護(hù)網(wǎng)不規(guī)范；四是項(xiàng)目部對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，死者包建平未按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”一般高處墜落淹溺事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議

　　（一）包建平，男，項(xiàng)目部第一班組橋面鋼模板填縫工人，主要負(fù)責(zé)橋面鋼模板的填縫施工等。安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，在施工過(guò)程中未按規(guī)定佩戴安全帶及穿救生衣，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）何國(guó)全，男，項(xiàng)目部第一班組班組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)第一班組的日常管理工作。對(duì)班組工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴(yán)格按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)；安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全事故隱患，安排工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議武漢二航公司調(diào)整其工作崗位并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（三）張旺錄，男，項(xiàng)目部安全員，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的日常安全生產(chǎn)管理工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位職責(zé)，安全生產(chǎn)管理不到位，未能及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)現(xiàn)的生產(chǎn)安全事故隱患；對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴(yán)格按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議武漢二航公司給予其警告的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（四）洪德紅，男，項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目部工地日常施工工作。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，落實(shí)管生產(chǎn)必須管安全的原則。對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育不到位，員工未嚴(yán)格按規(guī)定佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品作業(yè)；安全生產(chǎn)管理不到位，在生產(chǎn)安全事故隱患未整改完畢前安排工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議武漢二航公司給予其記過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（五）李益東，男，武漢二航公司安全環(huán)保部部長(zhǎng)兼項(xiàng)目部專職安全員，主要負(fù)責(zé)編制項(xiàng)目的安全生產(chǎn)專項(xiàng)方案、制度，參與項(xiàng)目安全生產(chǎn)的專項(xiàng)檢查。未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全隱患排查治理制度，項(xiàng)目部施工現(xiàn)場(chǎng)已發(fā)現(xiàn)的事故隱患未能及時(shí)進(jìn)行整改；安全生產(chǎn)檢查不到位，現(xiàn)場(chǎng)施工工人存在未佩戴安全帶和穿救生衣的違章作業(yè)行為，對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議武漢二航公司給予其記過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

　　（六）吳威，男，項(xiàng)目部常務(wù)副經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的日常管理工作，包括安全生產(chǎn)管理工作。未能依法嚴(yán)格履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位；未督促落實(shí)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)隱患整改措施，對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議武漢二航公司給予其記大過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（七）李凡生，男，項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目部的管理工作，對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。未能依法嚴(yán)格履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，嚴(yán)格實(shí)施本單安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定立案查處。

（八）武漢二航公司未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，對(duì)工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；未落實(shí)公司生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取相應(yīng)的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未按照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)安裝安全防護(hù)網(wǎng)；在隱患未徹底排除前安排員工冒險(xiǎn)作業(yè)。對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定立案查處。

六、事故防范和整改措施

（一）武漢二航公司珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項(xiàng)目部要把這次事故調(diào)查處理結(jié)果向全體員工通報(bào)，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，加大教育培訓(xùn)力度，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化員工崗位培訓(xùn)，增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，牢固樹(shù)立安全第一的理念，樹(shù)立安全無(wú)小事的思想，切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。

（二）武漢二航公司珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項(xiàng)目部必須開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)整頓，對(duì)存在的生產(chǎn)安全隱患特別是臨邊防護(hù)隱患進(jìn)行全面的排查并整改，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理和監(jiān)督機(jī)制，抓好現(xiàn)場(chǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，堵塞漏洞，清理安全隱患死角，確保在生產(chǎn)過(guò)程中的安全；并將隱患排查和整改情況書面報(bào)送行政主管部門、斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白蕉鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室各一份,相關(guān)部門將作為今后的監(jiān)督檢查依據(jù)。

（三）珠海市S365線井岸大橋維修加固工程項(xiàng)目部要認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《珠海市安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》及有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化崗位培訓(xùn)，加大宣傳教育力度，增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　　　　 珠海市S365線井岸大橋維修加固工程“8.23”

　　　　　　一般高處墜落淹溺事故調(diào)查組（代章）

　　2016年10月9日