關(guān)于珠海斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)華夏世紀(jì)商務(wù)酒店“5.25”一般高處墜落事故的調(diào)查報(bào)告
　　　　　　　　 
 
　  2014年5月25日12時(shí)10分左右，珠海斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)華夏世紀(jì)商務(wù)酒店（以下簡(jiǎn)稱華夏酒店）發(fā)生一起員工在5樓樓頂拆裝廣告招牌時(shí)墜落導(dǎo)致死亡的生產(chǎn)安全事故，造成郭金文（男，25歲，江西吉安縣人，身份證號(hào)：362421198904230014）1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元整。
　  事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府對(duì)該事故高度重視，根據(jù)區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示，區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、井岸鎮(zhèn)政府、坭灣派出所等單位領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，安排部署善后處理和事故調(diào)查工作。
　  5月27日，區(qū)政府依法成立了“5.25”一般高處墜落事故調(diào)查組，組長(zhǎng)由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)梁玉昭擔(dān)任，副組長(zhǎng)由區(qū)政協(xié)副主席、區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(zhǎng)曾志擔(dān)任，調(diào)查組由斗門公安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)安監(jiān)局、區(qū)住建局、斗門城管執(zhí)法分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市政園林管理處、井岸鎮(zhèn)政府等單位組成，并邀請(qǐng)區(qū)檢察院參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責(zé)任?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
　  一、基本情況
　  斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)華夏世紀(jì)商務(wù)酒店
　  華夏酒店成立于2011年12月，為個(gè)體工商戶，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為440403600288341，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)中興南路308號(hào)三至五樓，經(jīng)營(yíng)者為馬亞萍。華夏酒店三樓的“華夏世紀(jì)酒店休閑中心”沒(méi)有獨(dú)立的營(yíng)業(yè)執(zhí)照，是酒店的一個(gè)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，目前該酒店正在對(duì)三樓進(jìn)行重新裝修，并更名為“華夏世紀(jì)量販?zhǔn)終TV廳”，現(xiàn)在正在單獨(dú)辦理營(yíng)業(yè)執(zhí)照，斗門工商分局已經(jīng)核準(zhǔn)了“斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)華夏世紀(jì)量販?zhǔn)終TV廳”的個(gè)體工商戶名稱。該酒店的實(shí)際經(jīng)營(yíng)管理負(fù)責(zé)人為馬亞萍的弟弟馬井榮。
　  珠海國(guó)彪廣告制作中心
　  珠海國(guó)彪廣告制作中心（以下簡(jiǎn)稱國(guó)彪廣告中心）成立于2011年4月，為個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)為440402000007407，企業(yè)住所為珠海市香洲人民西路318號(hào)商鋪，投資人為羅時(shí)彪，經(jīng)營(yíng)范圍：廣告設(shè)計(jì)、制作；商業(yè)批發(fā)、零售（不含許可經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目）。
　  2014年5月5日，華夏酒店和國(guó)彪廣告中心簽訂了一份《華夏KTV門頭招牌報(bào)價(jià)表》，約定由國(guó)彪廣告中心負(fù)責(zé)華夏酒店樓頂兩塊招牌的拆裝和酒店一樓大堂一塊招牌的制作，總價(jià)是人民幣3萬(wàn)6千元。2014年5月20日，國(guó)彪廣告中心以口頭約定的形式把華夏酒店招牌的拆裝工作（包工不包料）分包給自然人郭金文（死者），勞務(wù)費(fèi)為人民幣5500元。郭金文又以每天250元的報(bào)酬請(qǐng)來(lái)了自然人馮金生幫他一起拆裝招牌。
　  二、事故情況
　  2014年5月25日上午9時(shí)許，國(guó)彪廣告中心羅時(shí)彪開車將郭金文和馮金生送到華夏酒店，馮金生負(fù)責(zé)將切割機(jī)、焊機(jī)、繩子等工具搬到樓頂，郭金文在羅時(shí)彪的陪同下去買制作梯子的角鐵等材料。約30分鐘后，羅時(shí)彪將郭金文和買好的材料送回華夏酒店之后就離開了，郭金文將角鐵搬到華夏酒店5樓樓頂，和馮金生一起用角鐵制作拆裝廣告招牌的梯子，角鐵梯子做好之后兩人就開始進(jìn)行招牌拆裝作業(yè)。郭金文把角鐵梯子掛在招牌的鐵架子上，在沒(méi)有佩戴安全帶和安全帽的情況下，站在角鐵梯子上從招牌的鐵架子上拆除廣告字，馮金文在5樓樓頂圍墻上，接郭金文拆除下來(lái)的廣告字。中午12時(shí)10分左右，樓頂左邊的招牌已經(jīng)拆除完畢，右邊“華夏世紀(jì)酒店休閑中心”的招牌也已只剩下兩個(gè)字，此時(shí)由于角鐵梯子沒(méi)有用繩子綁在招牌的鐵架子上，并且梯子的角鐵厚度太薄導(dǎo)致掛鉤變形，郭金文和角鐵梯子一起從5樓的招牌位置墜落到1樓地面。事故發(fā)生后，馮金文馬上撥打了110和120急救電話，郭金文經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員送遵醫(yī)五院搶救治療無(wú)效死亡。
　  三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
　  這起事故造成郭金文（男，25歲，江西吉安縣人，身份證號(hào)：362421198904230014）1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約60萬(wàn)元整。
　  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
事故發(fā)生的直接原因：一是郭金文未取得登高架設(shè)作業(yè)證，違反高空作業(yè)安全管理規(guī)定，在沒(méi)有采取任何安全保護(hù)措施的情況下，擅自使用角鐵梯子在華夏酒店5樓樓頂招牌位置進(jìn)行招牌拆裝施工；二是拆裝招牌的工具角鐵梯子為郭金文自己買材料制作，不滿足安全拆裝施工條件，在拆裝過(guò)程中角鐵梯子的掛鉤變形，導(dǎo)致郭金文和梯子一起從5樓招牌位置墜落。
　  事故發(fā)生的間接原因：一是華夏酒店未按照《珠海市戶外廣告設(shè)施設(shè)置管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定對(duì)本酒店“華夏世紀(jì)酒店休閑中心”廣告招牌向市政園林管理部門提出設(shè)置申請(qǐng)并經(jīng)審查批準(zhǔn)；二是華夏酒店將招牌的拆裝工程發(fā)包給不具備建筑、安裝施工資質(zhì)的國(guó)彪廣告中心，未能與國(guó)彪廣告中心簽訂施工合同及專門的安全管理協(xié)議，明確雙方在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利義務(wù)，未能對(duì)國(guó)彪廣告中心的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；三是國(guó)彪廣告中心將華夏酒店招牌的拆裝施工發(fā)包給不具有登高架設(shè)作業(yè)證的自然人郭金文，降低了作業(yè)的安全生產(chǎn)條件；四是國(guó)彪廣告中心對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員在高空作業(yè)過(guò)程中嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，作業(yè)人員違章操作；五是現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，華夏酒店和國(guó)彪廣告中心在工人進(jìn)行招牌拆裝過(guò)程中均未能在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)指揮和管理。
　  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，珠海斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)華夏世紀(jì)商務(wù)酒店“5.25”一般高處墜落事故屬生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
　  五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
　  為了深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識(shí)，防止同類事故的再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)，事故調(diào)查組建議對(duì)本起事故有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人進(jìn)行如下處理：
　  （一）郭金文，男，華夏酒店招牌拆裝工，主要負(fù)責(zé)招牌的拆裝工作。安全意識(shí)淡薄，未取得登高架設(shè)作業(yè)證，擅自制作拆裝工具角鐵梯子，在未采取任何安全保護(hù)措施的情況下，擅自攀爬華夏酒店5樓樓頂招牌進(jìn)行招牌拆除作業(yè)，在施工過(guò)程中角鐵梯子掛鉤變形導(dǎo)致本人和梯子一起墜落，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。
　  （二）馮金生，男，華夏酒店招牌拆裝工，主要負(fù)責(zé)配合郭金文完成招牌的拆裝工作。安全意識(shí)淡薄，未取得登高架設(shè)作業(yè)證，并擅自制作拆裝工具角鐵梯子，不滿足安全拆裝施工條件，在拆裝過(guò)程中角鐵梯子的掛鉤變形，導(dǎo)致郭金文和梯子一起從5樓招牌位置墜落，對(duì)這起事故負(fù)有責(zé)任。建議由國(guó)彪廣告中心對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)教育，并督促其取得登高架設(shè)作業(yè)證方能進(jìn)行廣告拆裝作業(yè)。
　  （三）羅時(shí)彪（國(guó)彪廣告中心），安全意識(shí)淡薄，未認(rèn)真審查相關(guān)資質(zhì)證件，將華夏酒店招牌的拆裝施工發(fā)包給不具有登高架設(shè)作業(yè)證的自然人郭金文，降低了作業(yè)的安全生產(chǎn)條件；對(duì)從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育不到位，未能督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)這起事故負(fù)有直接管理責(zé)任。建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定立案查處。
　  （四）馬亞萍（華夏酒店），未按照《珠海市戶外廣告設(shè)施設(shè)置管理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定對(duì)本酒店“華夏世紀(jì)酒店休閑中心”廣告招牌向市政園林管理部門提出設(shè)置申請(qǐng)并經(jīng)審查批準(zhǔn)；將招牌的拆裝工程發(fā)包給不具備建筑、安裝施工資質(zhì)的國(guó)彪廣告中心；未能與國(guó)彪廣告中心簽訂施工合同及專門的安全管理協(xié)議；現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理不到位。對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任。建議由區(qū)城市管理行政執(zhí)法部門和區(qū)市政園林管理部門根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)進(jìn)行相應(yīng)的處理；建議由區(qū)安監(jiān)局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定立案查處。
　  （五）區(qū)市政園林管理處，安全巡查管理不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并對(duì)“華夏世紀(jì)酒店”招牌行政審批有效期過(guò)期的行為采取相應(yīng)的處理措施，也未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)華夏酒店未經(jīng)行政許可擅自設(shè)置 “華夏世紀(jì)酒店休閑中心”招牌的違法行為并進(jìn)行相應(yīng)的處理，建議由區(qū)安委辦對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)工作誡勉談話。
六、事故防范和整改措施
　  （一）華夏酒店和國(guó)彪廣告中心要把這起事故的調(diào)查情況和處理結(jié)果向全體員工通報(bào)，并認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，履行監(jiān)管職責(zé)，進(jìn)一步提高廣大員工對(duì)安全生產(chǎn)重要性的認(rèn)識(shí)，牢固樹立以人為本，安全第一的理念。
　  （二）華夏酒店和國(guó)彪廣告中心必須開展一次全面的安全生產(chǎn)整頓，進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，完善各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理和監(jiān)督機(jī)制，抓好各個(gè)環(huán)節(jié)的安全管理，堵塞漏洞、清理安全隱患死角，定期排查生產(chǎn)安全事故隱患，杜絕安全事故的發(fā)生。
　  （三）華夏酒店和國(guó)彪廣告中心要認(rèn)真組織全體員工學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》、《廣東省安全生產(chǎn)條例》、《珠海市戶外廣告設(shè)施設(shè)置管理?xiàng)l例》和有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)，深入開展安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化崗位培訓(xùn)，持證上崗作業(yè)，增強(qiáng)員工的安全生產(chǎn)意識(shí)和自我保護(hù)能力。
　  這起生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，造成了人員的傷亡和財(cái)產(chǎn)的損失，在社會(huì)上造成了不良影響，事故的發(fā)生一方面反映了事故發(fā)生單位和個(gè)人存在違章作業(yè)，安全教育培訓(xùn)和管理不到位，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)等問(wèn)題；另一方面也暴露了在戶外廣告設(shè)施設(shè)置方面存在監(jiān)管薄弱，安全管理不到位等現(xiàn)象。為了吸取教訓(xùn)，防止同類事故的再次發(fā)生，各級(jí)政府、有關(guān)部門要從源頭入手，加大監(jiān)督檢查力度，堅(jiān)決制止戶外廣告設(shè)施設(shè)置的違法行為；事故發(fā)生單位應(yīng)當(dāng)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范和整改措施；有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)依法處理事故責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員，并將處理情況書面報(bào)送區(qū)安委會(huì)。
 
 
　　　　  珠海斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)華夏世紀(jì)商務(wù)酒店“5.25”
　　　　　　 一般高處墜落事故調(diào)查組
　　　　　　  二O一四年六月十二日