2018年10月31日上午7時左右，位于斗門區(qū)白蕉鎮(zhèn)的珠海市兆豐混凝土有限公司發(fā)生一起一名電工（袁錦江，男，39歲，身份證號:441722197812025918）在廠內(nèi)2號攪拌樓區(qū)域檢修不銹鋼射流式自吸泵（俗稱減水泵）時觸電，經(jīng)120搶救無效死亡的事故，直接經(jīng)濟損失約130萬元。

事故發(fā)生后，斗門公安分局、區(qū)安監(jiān)局、白蕉鎮(zhèn)政府等單位立即趕赴事故現(xiàn)場，安排部署事故調(diào)查核實和善后處理等工作，依規(guī)上報事故情況。

區(qū)委區(qū)政府高度重視，為查清事故原因，查明事故的性質(zhì)和責任，總結事故教訓，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）的相關規(guī)定，區(qū)人民政府立即依法成立了以區(qū)委常委、常務副區(qū)長何為同志為組長、區(qū)安監(jiān)局局長夏志華同志為副組長，斗門公安分局、區(qū)安監(jiān)局、斗門供電局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、區(qū)法制局、白蕉鎮(zhèn)政府等單位派員參加的珠海市兆豐混凝土有限公司“10·31”一般觸電事故調(diào)查組（以下簡稱調(diào)查組），并邀請區(qū)監(jiān)察委員會派人參加。同時，調(diào)查組根據(jù)需要聘請了相關行業(yè)專家和法律顧問協(xié)助調(diào)查。

調(diào)查組堅持“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關人員和現(xiàn)場勘查、專家分析論證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故的性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施建議。現(xiàn)將事故有關情況報告如下：

        一、 基本情況

（一）事故單位基本情況

名稱：珠海市兆豐混凝土有限公司（以下簡稱兆豐混凝土公司）

商事主體類型：有限責任公司（法人獨資）

統(tǒng)一社會信用代碼：91440400782994344B

住所：珠海市斗門區(qū)白蕉工業(yè)開發(fā)區(qū)港源路18號

法定代表人：吳曲舟

成立日期：2005年12月15日

人員規(guī)模：約200人

股東情況：廣東世榮投資控股有限公司占公司資本100%股，住所位于珠海市斗門區(qū)井岸鎮(zhèn)珠峰大道288號一區(qū)17棟801,證照號碼為9144044005723522479。

經(jīng)營范圍：生產(chǎn)和銷售自產(chǎn)的管樁、商品混凝土；基礎打樁工程。

（二）安全生產(chǎn)日常管理及2號攪拌樓區(qū)域情況

（1）安全生產(chǎn)日常管理情況：安全生產(chǎn)機構及人員方面，兆豐混凝土公司生產(chǎn)部經(jīng)理吳秀兵分管安全生產(chǎn)工作，生產(chǎn)部設立安全生產(chǎn)管理機構，由鄭立擔任安全主任，安全員為張星亞（事發(fā)時晚班值班）和李保戰(zhàn)。制度、規(guī)程、培訓及其他方面，兆豐混凝土公司有制定安全檢查和隱患治理制度，機電部有制定相關的規(guī)章制度和操作規(guī)程，但不完善；公司有相關安全生產(chǎn)教育和培訓記錄，但記錄不完整、不規(guī)范；有2018年1月至10月勞保用品領用記錄。

（2）工藝流程：公司根據(jù)市場訂單要求生產(chǎn)混凝土和管樁，整體工藝流程為：原材料（水泥、砂、碎石、外加劑、水、摻合料）→計量、攪拌→布料合?！鷱埨x心→初級蒸養(yǎng)→脫?！魤吼B(yǎng)護→成品檢驗→堆場。事故發(fā)生的地點位于生產(chǎn)混凝土的2號攪拌樓區(qū)域，即工藝流程中的第2步計量、攪拌。砂石、摻合劑等由其他公司委派司機送貨。

（3）排班安排：公司一般安排兩班制生產(chǎn)，白班時間為7時至19時，晚班時間為19時至次日7時，期間有1小時休息就餐時間,此次事故發(fā)生在早上7時左右（晚班與白班人員交接班的時間）。

（4）人員情況：機電設備部當班電工有袁錦江和陳欣，6時35分左右兩人接到2號攪拌樓的減水泵（編號為1#）故障的通知，立即前往檢修。袁錦江持有低壓電工特種作業(yè)操作證（證號：T441722197812025918，有效期限：2012年12月26日至2018年12月26日，發(fā)證機關：陽江市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；2016年10月起在兆豐混凝土公司工作）；陳欣持有低壓電工特種作業(yè)操作證（證號：T450421198510031071，有效期限：2014年12月22日至2020年12月22日，發(fā)證機關：珠海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局；2014年9月起在兆豐混凝土公司工作）。經(jīng)了解，袁錦江和陳欣有定期參加公司組織的安全生產(chǎn)會議，但無相關安全生產(chǎn)教育和培訓記錄（包括培訓時間、內(nèi)容、考核結果等）。2號攪拌樓操控室當天晚班操作工楊佐傳，白班操作工林銀笑，6時35分左右楊佐傳發(fā)現(xiàn)2號攪拌樓減水泵故障，通知電工袁錦江和陳欣前來維修后就打卡下班，6時55分左右林銀笑到崗接班，交接班期間電工袁錦江和陳欣正在進行檢修工作。

（5）2號攪拌樓區(qū)域周邊車輛及人員情況：觸電減水泵旁?？坑袃膳_車，一輛是白色的槽罐車，車牌號為粵JL6325,為新會永裕磨細沙有限公司前來送貨的車輛，駕駛人員：黃佑榮；另一輛是紅色的大卡車，車牌號為粵AH6912，為廣州中鈞物流有限公司前來送貨的車輛，駕駛人員：李宋起。

（6）事發(fā)現(xiàn)場維修設備、工具情況：事故現(xiàn)場為一個斜坡有水溝，周邊地面潮濕，現(xiàn)場一共有4臺減水泵（具體見編號1#至4#），有普通剪刀、管鉗等工具，無驗電筆等測試儀器。其中，編號為2#的減水泵已被拆開。經(jīng)現(xiàn)場檢測，現(xiàn)場未拆開的減水泵（編號為2#）外殼通過絕緣測試，且未帶電壓，無異常，包有黑色絕緣膠布的棕褐色電源線（火線）有被普通剪刀剪過的痕跡，露出銅絲，經(jīng)與現(xiàn)場普通剪刀測試，較為吻合。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故應急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2018年10月31日早上6：35時左右，兆豐混凝土公司2號攪拌樓操控室操作工楊佐傳發(fā)現(xiàn)減水泵出現(xiàn)故障，關停操控室開關后前往布料車間找電工袁錦江和陳欣過來維修，生產(chǎn)車間夜班主管李曉收到報告后也前往了解情況，李曉、袁錦江和陳欣三人一同到2樓操控室，袁錦江和陳欣打開配電箱檢查，推斷是減水泵出現(xiàn)故障，遂三人下樓查看水泵，李曉下樓后便打卡下班，袁錦江去電工房領取兩臺舊電機（編號為2#、3#）后與陳欣進行更換。6時55分左右，白班操控員林銀笑到崗接班，楊佐傳告知林銀笑減水泵檢修等相關情況后打卡下班。約7時左右，生產(chǎn)部布料、裝籠工序白班班長侯長貴到崗后前往維修現(xiàn)場查看，袁錦江和陳欣此時已更換上第一臺電機（編號為2#），陳欣要求侯長貴到操控室平臺調(diào)試傳話，侯長貴到達操控室平臺后，接到電工陳欣“打開操控臺開關”示意的手勢，操控員林銀笑打開開關后發(fā)現(xiàn)減水泵仍無法正常工作，關閉操控臺開關后便與侯長貴在操控室內(nèi)休息等候。袁錦江叫陳欣去倉庫領取一臺新的減水泵（編號為4#），在未確保切斷電源的情況下，袁錦江獨自一人拆下減水泵維修作業(yè)（電源線芯被拉斷，且銅絲被外力拉直），導致觸電身亡。

（二）事故應急救援情況

7時10分左右，外來送貨司機李宋起在攪拌樓區(qū)域倒車卸貨時，通過倒后鏡發(fā)現(xiàn)袁錦江臉朝下趴地，頭戴安全帽，腳穿勞保鞋，右手在胸下，腳伸直，靠近后發(fā)現(xiàn)袁錦江身旁有一根電線,判斷應該是觸電事故，考慮到自己沒有穿絕緣鞋也沒有工具，李宋起找來正經(jīng)過攪拌樓區(qū)域有穿絕緣鞋的外來人員盧培福，遂將戳在袁錦江下顎處的電線移開并將袁錦江翻過身子進行簡單的施救。侯長貴聞聲后，立即邊下樓邊給機電部主管李愛明和生產(chǎn)部經(jīng)理吳秀兵打電話告知發(fā)生觸電事故。

7時16分，安全員張星亞接到現(xiàn)場人員報告攪拌樓區(qū)域有人觸電，趕往事發(fā)地點途中剛好遇到從倉庫取回新減水泵（4#）的電工陳欣，遂一同趕往事故現(xiàn)場。張星亞和陳欣立即對袁錦江進行心肺復蘇搶救。7時17分，生產(chǎn)部經(jīng)理吳秀兵在接到候長貴的電話報告后，立即從公司宿舍出發(fā)，約5分鐘后趕到事故現(xiàn)場，組織疏散圍觀人員，保護好事故現(xiàn)場。7時19分，安全員張星亞撥打120急救電話，機電部經(jīng)理周園園撥打110報警電話。7點45分左右，120救護車來到事故現(xiàn)場對袁錦江進行搶救，經(jīng)過30分鐘左右搶救無效后宣布死亡。經(jīng)公安部門法醫(yī)及技術人員勘查，發(fā)現(xiàn)袁錦江的右手掌、右手臂等多處有觸電變色的痕跡，已排除他殺的情形，珠海市斗門區(qū)僑立中醫(yī)院和六鄉(xiāng)派出所出具的《居民死亡醫(yī)學證明（推斷）書》死亡原因為：電擊傷。

白蕉鎮(zhèn)安監(jiān)辦接到企業(yè)的事故報告后于8時33分立即報告區(qū)安監(jiān)局，同時安排工作人員趕往事故現(xiàn)場，做好現(xiàn)場保護工作（至10月31日8點左右，公司已全面停止2號攪拌樓的生產(chǎn)作業(yè)）。區(qū)安監(jiān)局接報后，主要領導立即派工作人員到現(xiàn)場調(diào)查了解情況，督促企業(yè)做好善后處置和家屬安撫工作，同時責令該公司攪拌樓區(qū)域停產(chǎn)整頓，開展安全生產(chǎn)大檢查，排查整改事故隱患。

（三）善后處理情況

兆豐混凝土公司高度重視事故善后處理及家屬安撫工作，行動迅速。事故發(fā)生后，立即成立善后處理小組，由專人負責接待家屬、安撫家屬情緒。11月6日，經(jīng)充分協(xié)商，兆豐混凝土公司與死者家屬簽訂工傷死亡賠償協(xié)議（人民調(diào)解協(xié)議書）。11月11日，死者遺體在斗門區(qū)殯儀館火化，家屬情緒穩(wěn)定返回家鄉(xiāng)。

三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

死者袁錦江（男，39歲，廣東省陽春市人，身份證號：441722197812025918）為兆豐混凝土公司機電部電工，事故發(fā)生時袁錦江獨自一人正在2號攪拌樓進行維修減水泵作業(yè)。事故造成直接經(jīng)濟損失約130萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

綜合分析現(xiàn)場勘查勘驗、檔案資料、有關證人證言以及專家論證等各方面的情況，得出事故發(fā)生的原因如下：

（一）事故發(fā)生的直接原因

1、電工維修減水泵作業(yè)前，未能按照《電力安全工作規(guī)程 電力線路部分》（GB26859-2011）【判斷作業(yè)現(xiàn)場是否符合國家或行業(yè)標準規(guī)定的要求，未能確認安全工器具和勞動保護用品等是否合格齊備。電工袁錦江和陳欣未能充分判斷“維修環(huán)境潮濕，處于有水溝的斜坡”“電泵未可靠接地，未安裝漏電保護裝置”【“單相三線三角插改變?yōu)閱蜗喽€二角插的電源接線方式失去保護接地功能”“只穿普通勞保鞋和佩戴棉質(zhì)手套”等不安全因素，就進行設備維修作業(yè)。

2、公司員工安全意識淡薄，違反相關的安全管理規(guī)定作業(yè)。電工袁錦江和陳欣維修減水泵時正處于交接班的時間，為急于完成維修換泵工作后下班，通過傳話、打手勢等方式通知二樓操控室開合操作臺開關，安全意識有所松懈。且袁錦江在陳欣（視為監(jiān)護人）不在場（已被安排去倉庫領取減水泵）的情況下，未經(jīng)驗電就獨自帶電作業(yè)，違反了公司制定的《電工安全技術操作規(guī)程》和《機修人員操作規(guī)程》【，導致觸電身亡。

（二）事故發(fā)生的間接原因

1、兆豐混凝土公司安全生產(chǎn)主體責任不落實。兆豐混凝土公司未層層落實安全生產(chǎn)責任制；未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司制定的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，及時制止和糾正違反用電安全操作規(guī)程等行為；公司對違規(guī)帶電維修設備等事故隱患排查治理不到位，未及時消除事故隱患并如實記錄；對電工等從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式；未對電工等從業(yè)人員提供符合標準的勞保防護用品并督促其正確佩戴、使用；未按規(guī)定定期組織專項應急演練，特別是用電安全專項應急演練，員工的應急處置能力不強。

2、公司安全生產(chǎn)主要負責人欠缺履職能力，履行職責不到位。公司原主要負責人周澤鑫和新任主要負責人吳曲舟均未參加安全生產(chǎn)培訓，對安全生產(chǎn)主體責任的認識不夠，對安全生產(chǎn)工作重視不夠。未能建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制，組織制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃、督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，也未能組織制定并實施生產(chǎn)安全事故應急救援預案，特別是用電安全專項應急演練，安全生產(chǎn)工作職責不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，珠海市兆豐混凝土有限公司“10·31”一般觸電事故屬于生產(chǎn)安全責任事故。

? 五、事故責任的認定及對事故責任者的處理建議

為了深刻吸取事故教訓，嚴肅追究相關單位和人員的責任，教育有關人員，提高安全管理意識，防止同類事故的再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的有關規(guī)定，事故調(diào)查組建議對本起事故有關責任人員、責任單位進行如下處理：

（一）袁錦江，男，兆豐混凝土公司機電部持證電工，負責公司日常機電檢修工作。安全意識淡薄，自我防護意識差，違反《電力安全工作規(guī)程 電力線路部分》（GB 26859-2011）以及公司制定的《電工安全技術操作規(guī)程》《機修人員操作規(guī)程》等操作規(guī)程，未采取有效的措施傳達安全作業(yè)指令，未正確佩戴和使用勞動防護用品，單獨進行帶電作業(yè)，導致拆除電機時電纜線芯裸露與身體接觸引發(fā)觸電，經(jīng)搶救無效死亡。對事故負有直接責任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關責任。

（二）陳欣，男，兆豐混凝土公司機電部持證電工，負責公司日常機電檢修工作。安全意識淡薄，違反《電力安全工作規(guī)程 電力線路部分》（GB26859-2011）以及公司制定的《電工安全技術操作規(guī)程》《機修人員操作規(guī)程》等操作規(guī)程，未采取有效的措施傳達安全作業(yè)指令，未正確佩戴和使用勞動防護用品，離開減水泵維修現(xiàn)場，對袁錦江單獨一人帶電進行作業(yè)的風險認識不到位。建議兆豐混凝土公司依據(jù)公司相關規(guī)定給予其警告的處分。

（三）張星亞，男，兆豐混凝土公司安全員（未參加安全培訓），協(xié)助管理巡查安全生產(chǎn)工作。未認真履行相應職責，在值班時對安全檢查巡查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)電工違規(guī)違章作業(yè)；未組織或者參與本單位觸電專項應急救援演練，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司制定的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。建議兆豐混凝土公司依據(jù)公司相關規(guī)定給予其警告的處分。

（四）鄭立，男，兆豐混凝土公司持證安全主任（安全管理人員），負責安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行職責，在公司的安全檢查巡查過程中未能及時發(fā)現(xiàn)電工違章作業(yè)等事故隱患，未組織或者參與本單位觸電專項應急救援演練，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓流于形式，未能教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行公司制定的各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議兆豐混凝土公司按照相關規(guī)定對其作出處理。

（五）吳秀兵，男，兆豐混凝土公司生產(chǎn)部經(jīng)理，持有安全生產(chǎn)主要負責人培訓合格證書，負責生產(chǎn)、維修以及安全生產(chǎn)管理工作。未認真履行職責，對公司機電部督促檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)公司相關管理人員履職不到位的問題；未采取措施督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作和消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議兆豐混凝土公司按照相關規(guī)定對其作出處理。

（六）吳曲舟，男，珠海市兆豐混凝土有限公司法定代表人、總經(jīng)理，全面負責公司安全生產(chǎn)工作，為公司安全生產(chǎn)第一責任人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責，未能建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制，對安全生產(chǎn)主體責任的認識不夠，未能建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制，組織制定安全生產(chǎn)教育培訓計劃、督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作、及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，也未能組織制定并實施生產(chǎn)安全事故應急救援預案，特別是用電安全專項應急演練，安全生產(chǎn)工作職責不到位。對該起事故的發(fā)生負有重要領導責任。建議由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定實施行政處罰。

（七）兆豐混凝土公司對該起事故的發(fā)生負有責任。建議由珠海市斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定實施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

（一）兆豐混凝土公司必須開展全面的安全生產(chǎn)整頓。要制定整改方案和臺賬，對全公司各車間、部門進行全面的安全生產(chǎn)和事故隱患大檢查大排查，提升安全管理水平，消除生產(chǎn)安全事故隱患；并將整頓情況和相關責任者的內(nèi)部處理結果書面報送至斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和白蕉鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室，安全生產(chǎn)監(jiān)管部門將作為今后的監(jiān)督檢查依據(jù)。

（二）兆豐混凝土公司要強化和全面落實安全生產(chǎn)主體責任。通過層層落實安全生產(chǎn)責任制并加強監(jiān)督考核、落實安全生產(chǎn)風險管控和隱患排查治理（應以建設和利用“雙重預防體系信息系統(tǒng)”為契機，使隱患排查工作達到系統(tǒng)性、全面性、專業(yè)性、客觀性和有效性）、加大安全生產(chǎn)教育培訓考核力度、提供并督促從業(yè)人員正確使用專用勞保防護用品，如實告知工作崗位存在的危險因素和防范措施、定期組織專項應急演練、調(diào)整機修電工等重點崗位排班等多項措施，提高企業(yè)安全管理水平，改善安全生產(chǎn)狀況，防止各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

（三）兆豐混凝土公司要把此次事故調(diào)查處理結果向全體員工通報，舉一反三，吸取事故教訓，追究內(nèi)部相關責任人員的責任，并將內(nèi)部處理結果報送斗門區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。同時，還要組織全體人員認真學習貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《廣東省安全生產(chǎn)管理條例》《珠海經(jīng)濟特區(qū)安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)規(guī)定及有關安全生產(chǎn)的國家標準、行業(yè)標準要求，加強安全生產(chǎn)教育、培訓和考核等工作，增強全體員工的安全生產(chǎn)意識。

（四）兆豐混凝土公司要按照《廣東省安全生產(chǎn)責任保險實施辦法》（廣東省政府令第215號）以及《關于推廣實施安全生產(chǎn)責任保險的通知》(珠安監(jiān)管〔2018〕43號)等規(guī)章和文件的要求，投保安全生產(chǎn)責任險，借助第三方機構的力量，采取多樣化的措施和手段，加強對本單位安全檢查、應急管理、風險預警等方面的管理。

                                                                                                                                                             珠海市兆豐混凝土有限公司“10·31”

                                                                                                                                                        一般觸電事故調(diào)查組

                                                                                                                                                        2018年11月27日

備注：

【1】《電力安全工作規(guī)程 電力線路部分》（GB?/span>26859-2011）4.2.1規(guī)定：“作業(yè)現(xiàn)場的生產(chǎn)條件、安全設施、作業(yè)機具和安全工器具等應符合國家或行業(yè)標準規(guī)定的要求，安全工器具和勞動保護用品在使用前應確認合格齊備。”10.4.1規(guī)定：“低壓不停電作業(yè)時，工作人員應穿絕緣鞋、全面長袖工作服，戴手套、安全帽和護目鏡，站在干燥的絕緣物上進行?！?/p>

【2】減水泵體警告提示：“為防止觸電事故，電泵必須可靠接地，并安裝漏電保護裝置，……”

【3】《電力安全工作規(guī)程 電力線路部分》（GB?/span>26859-2011）11.1.3規(guī)定：“帶電作業(yè)應設專責監(jiān)護人。復雜工作時，應增設監(jiān)護人?！?/p>

《機修人員操作規(guī)程》中第3.5條明文規(guī)定“禁止帶電作業(yè)，但在生產(chǎn)或極特殊情況需要時，必須做好防護措施，并須有關領導批準才能工作”；第3.2條明文規(guī)定“……，電氣工作人員未充分熟悉電氣性能者不能單獨作業(yè)，作業(yè)時必須穿戴好防護用品。”

《電工安全技術操作規(guī)程》中第1.3條明文規(guī)定“線路上禁止帶負荷接電或斷電，并禁止帶電操作。”