關(guān)于珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司旭日華府項(xiàng)目“8.26”一般觸電事故的調(diào)查報(bào)告

　　　  2016年8月26日下午17時(shí)18分左右，位于斗門(mén)區(qū)白蕉鎮(zhèn)橋東開(kāi)發(fā)區(qū)的珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)斗門(mén)商貿(mào)城公司）旭日華府項(xiàng)目發(fā)生一起2名工人觸電導(dǎo)致死亡的事故。死者宋傳浩（男，46歲，斗門(mén)人，身份證號(hào)碼：512930197005022913）、宋懷平（男，45歲，四川人，身份證號(hào)碼：512930197109282752）。直接經(jīng)濟(jì)損失約291萬(wàn)元。

事故發(fā)生后，區(qū)委區(qū)政府對(duì)該事故高度重視，根據(jù)區(qū)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的指示，區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、白蕉鎮(zhèn)政府等單位領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，安排部署善后處理和事故調(diào)查工作，依規(guī)上報(bào)事故情況。

8月29日，區(qū)人民政府依法成立珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司旭日華府項(xiàng)目“8.26”一般觸電事故調(diào)查組，由區(qū)安監(jiān)局牽頭對(duì)此次事件進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查組由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)住建局、區(qū)人防辦、斗門(mén)公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會(huì)和白蕉鎮(zhèn)政府等單位派員組成，同時(shí)邀請(qǐng)斗門(mén)區(qū)人民檢察院派員參加并聘請(qǐng)相關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作,調(diào)查組組長(zhǎng)由區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)何為擔(dān)任。事故調(diào)查組深入事故現(xiàn)場(chǎng)勘查，查閱相關(guān)安全生產(chǎn)檔案資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)當(dāng)事人并取證分析，查清了事故的原因、經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及責(zé)任?，F(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

一、 基本情況

珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司概況

名稱(chēng)：珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司

統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：914404001926760981

住所：斗門(mén)區(qū)井岸橋東商貿(mào)城B區(qū)9號(hào)樓

法定代表人：賈永清

成立日期：1999年12月15日 

該公司現(xiàn)有員工約30人。

旭日華府（商?。╉?xiàng)目概況

　　地址：斗門(mén)區(qū)白蕉鎮(zhèn)橋東開(kāi)發(fā)區(qū)

　　規(guī)模：84553.39平方米

　　合同造價(jià)：14819萬(wàn)元

　　建設(shè)單位：珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司

　　施工單位：茂名市建筑集團(tuán)有限公司

　　監(jiān)理單位：廣東建設(shè)工程監(jiān)理有限公司

　　施工許可日期：2013年3月1日

　　辦理安全評(píng)價(jià)日期：2016年3月28日

辦理質(zhì)量驗(yàn)收合格日期：2016年7月12日

8月26日觸電事故發(fā)生時(shí)，斗門(mén)商貿(mào)城公司正在根據(jù)人防驗(yàn)收整改要求對(duì)旭日華府項(xiàng)目地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層的排水溝進(jìn)行加寬作業(yè)施工。

死者情況

死者宋傳浩（男，46歲，斗門(mén)人，身份證號(hào)碼：512930197005022913）為包工頭（沒(méi)有固定工作單位），承包斗門(mén)商貿(mào)城公司旭日華府項(xiàng)目地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層排水溝加寬工程。死者宋懷平（男，45歲，四川人，身份證號(hào)碼：512930197109282752）為包工頭宋傳浩臨時(shí)請(qǐng)來(lái)負(fù)責(zé)操作切割機(jī)的工人（沒(méi)有固定工作單位）。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

2016年8月23日，斗門(mén)商貿(mào)城公司將旭日華府項(xiàng)目地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層排水溝加寬施工的工程發(fā)包給包工頭宋傳浩。

2016年8月26日早上9時(shí)30分，按照斗門(mén)商貿(mào)城公司工程部經(jīng)理華玉江安排，技術(shù)員吳錫邦帶著包工頭宋傳浩進(jìn)入旭日華府項(xiàng)目地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層，口頭告訴宋傳浩將排水溝加寬25公分，并安排宋傳浩下午14時(shí)30分進(jìn)入地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層施工。

8月26日下午14時(shí)30分，宋傳浩帶領(lǐng)宋懷平等4名工人進(jìn)入旭日華府項(xiàng)目地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層進(jìn)行排水溝加寬施工。

斗門(mén)商貿(mào)城公司電工熊加勝告訴宋傳浩電箱的位置（離事發(fā)地點(diǎn)距離約12米）后離開(kāi)，宋傳浩用電纜將自帶的馬路切割機(jī)接上電箱通電后開(kāi)始施工。宋傳浩和宋懷平負(fù)責(zé)操作馬路切割機(jī)進(jìn)行地面切割，劉正全、宋代銀和楊小明等另外三名工人負(fù)責(zé)打鑿作業(yè)，將切割好的水泥打掉。根據(jù)監(jiān)控視頻顯示，下午17時(shí)19分，宋傳浩和宋懷平在地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層入口處的位置操作馬路切割機(jī)時(shí)，兩人突然觸電倒地。17時(shí)30分許，劉正全在地下車(chē)庫(kù)的另一邊（離事發(fā)地點(diǎn)距離約70米）打鑿作業(yè)完成后正在收線(xiàn)，走到地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層入口處發(fā)現(xiàn)宋傳浩和宋懷平2人觸電倒在地面，馬路切割機(jī)還在運(yùn)作。劉正全立即將電源線(xiàn)切斷并通知工友將2人抬到1樓的商鋪門(mén)口，在此過(guò)程中通知公司的工程部經(jīng)理華玉江并撥打了110和120急救電話(huà)。稍后120醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶救無(wú)效后宣布2人死亡。公安部門(mén)出具的《居民死亡醫(yī)學(xué)（推斷）書(shū)》顯示死亡原因?yàn)椋弘姄羲馈?/p>

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

這起事故造成宋傳浩（男，46歲，斗門(mén)人，身份證號(hào)碼：512930197005022913）、宋懷平（男，45歲，四川人，身份證號(hào)碼：512930197109282752）2人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約291萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

事故發(fā)生的直接原因：一是馬路切割機(jī)電動(dòng)機(jī)繞組引接線(xiàn)其中一相絕緣破損，露出線(xiàn)芯，造成對(duì)地漏電；二是用電安全設(shè)備的安裝和使用不符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，切割機(jī)電源電纜（四芯線(xiàn)）未按規(guī)定連接接地保護(hù)線(xiàn)，也未按照末端保護(hù)的要求對(duì)移動(dòng)式電氣設(shè)備安裝剩余電流保護(hù)裝置（漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)），宋傳浩和宋懷平在觸電時(shí)未能起到觸電保護(hù)作用；三是死者宋傳浩和宋懷平安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，在操作馬路切割機(jī)時(shí)違反安全管理規(guī)定，未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋。

事故發(fā)生的間接原因：一是斗門(mén)商貿(mào)城公司主要負(fù)責(zé)人未建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制并層層簽訂責(zé)任書(shū)；二是斗門(mén)商貿(mào)城公司及主要負(fù)責(zé)人未建立健全公司用電安全的事故隱患排查治理制度，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；三是斗門(mén)商貿(mào)城公司對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，宋傳浩和宋懷平違規(guī)作業(yè)；四是斗門(mén)商貿(mào)城公司未與包工頭宋傳浩簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議并約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；五是斗門(mén)商貿(mào)城公司未對(duì)包工頭宋傳浩承包的地下室負(fù)二層排水溝加寬切割作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，施工人員擅自接線(xiàn)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司旭日華府項(xiàng)目“8.26”一般觸電事故屬于生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定及處理建議

為了深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅追究相關(guān)單位和人員的責(zé)任，教育有關(guān)人員，提高安全管理意識(shí)，防止同類(lèi)事故的再次發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組建議對(duì)本起事故有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位進(jìn)行如下處理：

　　（一）宋懷平，男，馬路切割機(jī)操作工，主要負(fù)責(zé)操作切割機(jī)。安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，在操作馬路切割機(jī)時(shí)違反安全管理規(guī)定，未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋，馬路切割機(jī)漏電時(shí)候觸電導(dǎo)致死亡。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）宋傳浩，男，包工頭兼馬路切割機(jī)操作工，負(fù)責(zé)旭日華府項(xiàng)目地下車(chē)庫(kù)負(fù)二層排水溝加寬施工工程的管理工作及操作切割機(jī)。未持證上崗，在沒(méi)有電工證的情況下擅自接線(xiàn)，切割機(jī)未按規(guī)定連接接地保護(hù)線(xiàn)及安裝漏電保護(hù)開(kāi)關(guān)，存在事故隱患；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)切割機(jī)電動(dòng)機(jī)繞組引接線(xiàn)一相絕緣破損的生產(chǎn)安全事故隱患；安全意識(shí)淡薄，自我防護(hù)意識(shí)差，在操作馬路切割機(jī)時(shí)違反安全管理規(guī)定，未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋，馬路切割機(jī)漏電時(shí)候觸電導(dǎo)致死亡。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，免于追究其相關(guān)責(zé)任。

（三）熊加勝，男，斗門(mén)商貿(mào)城公司持證建筑電工（證號(hào)：粵C012015000046），主要負(fù)責(zé)公司電氣線(xiàn)路的檢查維修工作。未依法履行崗位職責(zé)，及時(shí)制止包工頭宋傳浩錯(cuò)誤連接馬路切割機(jī)電源線(xiàn)的行為；未能熟練掌握設(shè)備、電氣線(xiàn)路定期檢測(cè)維修的用電安全操作技能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切割機(jī)電動(dòng)機(jī)繞組引接線(xiàn)一相絕緣破損的情況并進(jìn)行有效的維修，存在事故隱患。對(duì)事故負(fù)有間接責(zé)任。建議斗門(mén)商貿(mào)城公司給予其警告的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（四）吳錫邦，男，斗門(mén)商貿(mào)城公司技術(shù)員兼安全生產(chǎn)小組組員，主要負(fù)責(zé)公司旭日華府項(xiàng)目的水電安全生產(chǎn)工作。未依法履行崗位職責(zé)，未對(duì)包工頭宋傳浩的施工進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，及時(shí)制止其錯(cuò)誤連接馬路切割機(jī)電源線(xiàn)、未佩戴絕緣手套和穿絕緣鞋的違規(guī)作業(yè)行為；對(duì)本單位安全生產(chǎn)狀況檢查不到位，未能及時(shí)排查整改切割機(jī)漏電等用電安全隱患。對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任。建議斗門(mén)商貿(mào)城公司給予其警告的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（五）華玉江，男，斗門(mén)商貿(mào)城公司工程部經(jīng)理兼安全生產(chǎn)小組副組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)工作。未能依法嚴(yán)格履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育、培訓(xùn)不到位，員工違章作業(yè)；檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除用電安全隱患；未安排專(zhuān)門(mén)的管理人員對(duì)包工頭宋傳浩承包的地下室負(fù)二層排水溝加寬切割作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議斗門(mén)商貿(mào)城公司給予其記過(guò)的處分并處一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

（六）賈永清，男，斗門(mén)商貿(mào)城公司法定代表人、總經(jīng)理和安全生產(chǎn)小組組長(zhǎng)，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作負(fù)總責(zé)。未能依法嚴(yán)格履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，未建立健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制并層層簽訂責(zé)任書(shū)；未組織制定并嚴(yán)格實(shí)施本單安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除用電安全隱患。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由珠海市斗門(mén)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定立案查處。

（七）斗門(mén)商貿(mào)城公司未認(rèn)真履行生產(chǎn)安全管理職責(zé)，對(duì)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位；未建立健全公司用電安全的事故隱患排查治理制度，采取相應(yīng)的技術(shù)和管理措施及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；用電安全設(shè)備的安裝和使用不符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；未與包工頭宋傳浩簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議并約定各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)；未對(duì)包工頭宋傳浩承包的地下室負(fù)二層排水溝加寬切割作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，施工人員擅自接線(xiàn)。對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由珠海市斗門(mén)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定立案查處。

六、事故防范和整改措施

（一）斗門(mén)商貿(mào)城公司要把這次事故調(diào)查處理結(jié)果向全體員工通報(bào)，舉一反三，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全防范措施，加大教育培訓(xùn)力度，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化員工崗位培訓(xùn)，增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，牢固樹(shù)立安全第一的理念，樹(shù)立安全無(wú)小事的思想，切實(shí)將安全生產(chǎn)工作落到實(shí)處。

（二）斗門(mén)商貿(mào)城公司必須開(kāi)展一次全面的安全生產(chǎn)整頓，對(duì)存在的生產(chǎn)安全隱患特別是用電安全隱患進(jìn)行全面的排查并整改，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，嚴(yán)格遵守崗位操作規(guī)程，強(qiáng)化現(xiàn)場(chǎng)管理和監(jiān)督機(jī)制，抓好收尾工程及裝修過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)各個(gè)環(huán)節(jié)的管理，堵塞漏洞，清理安全隱患死角，確保在生產(chǎn)過(guò)程中的安全；并將隱患排查和整改情況書(shū)面報(bào)送斗門(mén)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局和白蕉鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理辦公室各一份,相關(guān)部門(mén)將作為今后的監(jiān)督檢查依據(jù)。

（三）斗門(mén)商貿(mào)城公司要認(rèn)真學(xué)習(xí)并貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》、《廣東省安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》、《珠海市安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》及有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)，扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)教育，強(qiáng)化崗位培訓(xùn)，加大宣傳教育力度，增強(qiáng)全體員工的安全生產(chǎn)意識(shí)，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  珠海市斗門(mén)商貿(mào)城聯(lián)合發(fā)展有限公司旭日華府　　　　　　 　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 項(xiàng)目“8.26”一般觸電事故調(diào)查組（代章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  2016年10月9日