2021年1月28日17時(shí)50分，金堂縣淮口街道龔家山村14組村道一輛掛拖拉機(jī)號牌的載貨汽車（以下稱變型拖拉機(jī) ）搭載13人在行駛過程中翻入深1.9米的溝坎中，造成3人死亡，10人不同程度受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約360萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關(guān)規(guī)定，市政府成立了以分管副市長為組長，分管副秘書長、市應(yīng)急局局長為副組長，市應(yīng)急局、市公安局交管局、市交通運(yùn)輸局、市人社局、市總工會(huì)等部門和金堂縣政府分管負(fù)責(zé)人參加的金堂縣淮口街道龔家山村“2021·1·28”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”要求和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場走訪、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人的調(diào)查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施。

事故調(diào)查組認(rèn)定，金堂縣淮口街道龔家山村“2021·1·28”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及直接經(jīng)濟(jì)損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。1月28日11時(shí)許，在新都區(qū)富森美家具市場從事個(gè)體貨運(yùn)的馮文林接到訂單，將成都完美木業(yè)有限公司（以下簡稱完美木業(yè)）一批重約1噸的木料運(yùn)往金堂縣淮口街道龔家山步行棧道施工現(xiàn)場，運(yùn)費(fèi)440元，木料運(yùn)抵后支付運(yùn)費(fèi)。12時(shí)30分許，馮文林駕駛贛07—83403變型拖拉機(jī)裝載木料后從新都龍橋出發(fā)；17時(shí)10分許，木料送達(dá)工地，馮文林聯(lián)系完美木業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人鐘某勇，鐘某勇安排工人彭某太、龔某川負(fù)責(zé)卸料。木料需分送到兩個(gè)下貨點(diǎn)，在第一個(gè)下貨點(diǎn)，龔某川卸下部分木料后下車整理，彭某太隨馮文林駕車將剩余木料運(yùn)到第二個(gè)下貨點(diǎn)。木料卸完后，馮文林將現(xiàn)場視頻傳給完美木業(yè)聯(lián)系人，告知木料已安全送達(dá)，并讓完美木業(yè)結(jié)算運(yùn)費(fèi)，彭某太請馮文林免費(fèi)搭乘其車輛下山。

卸料完成后，經(jīng)馮文林同意彭某太乘坐于貨箱內(nèi)。車輛下山途中，彭某太先后招呼在第一個(gè)下貨點(diǎn)等候的工友龔某川以及步行棧道綠化配套施工的卓某秀、易某會(huì)、何某瓊、唐某素、胡某秀、肖某瓊、張某英、黃某瓊、易某蓉、張某英、易某英11名下班后步行下山的女工上車，13人均乘坐于貨箱內(nèi)。17時(shí)50分許，車輛行駛至龔家山村14組9號外路段時(shí)，遇山道連續(xù)長下坡且向左急轉(zhuǎn)彎，車輛失控，駛出右側(cè)路基側(cè)翻于深1.9米的溝坎下，造成肖某瓊、胡某秀、唐某素3人死亡，彭某太、龔某川、張某英、易某會(huì)、黃某瓊、易某蓉、何某瓊、張某英、卓某秀、易某英等10人受傷。馮文林從駕駛室自行脫困，未受傷。

（二）應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，路人撥打“120”急救和“110”報(bào)警電話。接警后，金堂縣委縣政府主要負(fù)責(zé)同志率應(yīng)急、公安、衛(wèi)生以及消防救援機(jī)構(gòu)迅速趕赴事發(fā)地點(diǎn)，全力救治傷員，同時(shí)開展相關(guān)現(xiàn)場勘查、證據(jù)收集工作。17時(shí)50分許，市應(yīng)急局接市120指揮中心通報(bào)后，立即啟動(dòng)事故應(yīng)急響應(yīng)，局主要負(fù)責(zé)同志連夜帶隊(duì)趕赴事故現(xiàn)場，到醫(yī)院看望傷員，部署開展傷員救治和善后處置工作。

事故發(fā)生后，省政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要指示批示，要求全力救治傷員，安撫好傷亡人員家屬，盡快查明原因。市應(yīng)急局按四川省應(yīng)急廳和市政府要求立即牽頭開展事故調(diào)查工作。2月8日，省安委會(huì)辦公室對該起事故進(jìn)行了掛牌督辦。

（三）直接經(jīng)濟(jì)損失情況。2月3日，3名遇難人員遺體全部火化，救治期間無新增死亡。截止目前，在醫(yī)院救治的 10 人已全部傷愈出院。3名死者善后費(fèi)用196.42萬元，傷員醫(yī)療費(fèi)用160余萬元，測算這起事故直接經(jīng)濟(jì)損失約360萬元。

二、事故相關(guān)情況

（一）涉事車輛情況。

1．車輛牌證情況。原車輛行駛證登記號牌號碼：贛07－83403，拖拉機(jī)類型：變型拖拉機(jī)，所有人：劉某，機(jī)身（底盤）號碼：24D1064157，發(fā)動(dòng)機(jī)號碼：L1308100218，品牌和型號：WZ150T，駕駛室乘坐：2人，總質(zhì)量：4199千克，核定載質(zhì)量：1495千克，登記日期：2009年12月18日，發(fā)證日期：2014年10月10日，發(fā)證機(jī)關(guān)：江西省九江市農(nóng)業(yè)局，登記地址：湖口縣城區(qū)，檢驗(yàn)記錄顯示由九江市農(nóng)機(jī)安全監(jiān)理所自2014年10月10日檢驗(yàn)合格至2016年10月。2015年，贛07－83403變型拖拉機(jī)所有人劉某的父親劉某民將車轉(zhuǎn)賣給馮文林，馮文林找中介偽造贛07—83403變型拖拉機(jī)行駛證，將車輛所有人由劉某變?yōu)轳T文林本人。

經(jīng)核實(shí)，該事故車輛品牌為伍征系列的飛碟牌，制造企業(yè)為浙江飛碟汽車制造有限公司，型號為FD1021D13K3 ，出廠日期為2013年10月，車輛名稱為載貨汽車，車輛類型為輕型欄板貨車，整備質(zhì)量為1330kg，核定載質(zhì)量為740kg，駕駛室準(zhǔn)載2人。

2．車輛牌證核實(shí)情況。事故調(diào)查組赴江西省九江市湖口縣，現(xiàn)場比對涉事車輛牌證，發(fā)現(xiàn)庫存號牌和馮文林所駕駛車輛號牌質(zhì)量、顏色、材質(zhì)、字體、防偽標(biāo)記方面存在明顯差異，同時(shí)將庫存拖拉機(jī)行駛證證芯與馮文林所持有07—83403行駛證進(jìn)行比對，存在較大差異。經(jīng)證實(shí)，該縣變型拖拉機(jī)號牌段被授予為贛07—80000至贛07—89999，但實(shí)際注冊登記號段僅為贛07—80001至贛07—80696，未注冊登記和發(fā)放贛07—83403號牌和行駛證。按照農(nóng)業(yè)農(nóng)村部的要求，湖口縣于2019年9月26日將該縣管轄的變型拖拉機(jī)全部注銷清零，并停止了年檢年審工作。2014年12月21日，劉某民到位于新都區(qū)中集車輛產(chǎn)業(yè)園的成都市奧東車業(yè)有限公司購車時(shí)，成都市奧東車業(yè)有限公司法人代表梁如倫明知國家已取消機(jī)動(dòng)車上拖拉機(jī)牌證的情況下，仍通過其二級經(jīng)銷商的關(guān)系為劉某民辦理了登記車主為其兒子劉某的變型拖拉機(jī)牌證。經(jīng)查，當(dāng)年銷售商售車時(shí)辦理的拖拉機(jī)號牌及車輛行駛證均系偽造。

 （二）涉事車輛駕駛員情況。駕駛員馮文林，平時(shí)主要駕駛贛07—83403號車在新都區(qū)內(nèi)送家具，偶爾到新都周邊區(qū)（市）縣送貨。

經(jīng)查，馮文林在購買贛07—83403號車后，在新都區(qū)中集車輛產(chǎn)業(yè)園找中介以2300元價(jià)格為其代辦拖拉機(jī)駕駛證。2015年11月25日，中介安排馮文林到綿陽市游仙區(qū)辦理拖拉機(jī)駕駛證考試。馮文林在辦理駕駛證過程中未參加過體檢和培訓(xùn)，未通過拖拉機(jī)駕駛證科目一、科目二考試。馮文林將未通過考試一事告知中介，中介讓其回成都等待。半月后，中介通知馮文林到中集車輛產(chǎn)業(yè)園領(lǐng)取由綿陽市游仙區(qū)農(nóng)業(yè)局核發(fā)的準(zhǔn)駕車型為“G”的拖拉機(jī)駕駛證 。經(jīng)查詢四川省農(nóng)業(yè)廳，該證件真實(shí)有效。

綿陽市游仙區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向調(diào)查組提供由綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)培訓(xùn)有限公司出具的馮文林拖拉機(jī)駕駛證培訓(xùn)記錄顯示，馮文林分別于2015年8月11日接受了20個(gè)學(xué)時(shí)的法律法規(guī)培訓(xùn)、于2015年8月27日接受了30個(gè)學(xué)時(shí)機(jī)械常識(shí)培訓(xùn)、于2015年9月10日接受了50個(gè)學(xué)時(shí)的場地駕駛與機(jī)具掛接培訓(xùn)、于2015年10月12日接受了10個(gè)學(xué)時(shí)的道路駕駛與機(jī)具保養(yǎng)培訓(xùn)，每項(xiàng)培訓(xùn)記錄均由馮文林簽名。經(jīng)調(diào)查，上述培訓(xùn)時(shí)段，馮文林未到達(dá)過綿陽市。經(jīng)馮文林辨認(rèn)，指出該份培訓(xùn)記錄上的學(xué)員簽名不是本人親筆簽字，證明綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)培訓(xùn)有限公司提供的馮文林拖拉機(jī)駕駛培訓(xùn)記錄系造假。

綿陽市游仙區(qū)農(nóng)機(jī)監(jiān)理站稱馮文林因?yàn)檠a(bǔ)領(lǐng)駕駛證，檔案曾被提出，后因管理不善遺失，現(xiàn)無法找到。

（三）車輛保險(xiǎn)及年檢。2019年、2020年馮文林通過中介分別購買了重慶市和廣安市的中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司的商業(yè)險(xiǎn)（總保額14萬元）和交強(qiáng)險(xiǎn)，并通過中介偽造了車輛年審記錄。

（四）車輛檢驗(yàn)、車速鑒定情況。經(jīng)西華交通司法鑒定中心鑒定：

1．車輛屬性。事故車輛為2軸四輪載貨車輛，燃機(jī)驅(qū)動(dòng)，車輛前部為駕駛室，后部安裝有與駕駛分離的攔板結(jié)構(gòu)式貨箱，未牽引掛車，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB16151.1—2008《農(nóng)業(yè)機(jī)械運(yùn)行安全技術(shù)條件 第1部份：拖拉機(jī)》中第3.1條關(guān)于“拖拉機(jī)”的定義和第3.5條關(guān)于“拖拉機(jī)運(yùn)輸機(jī)組”的定義。該車屬于國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》中機(jī)動(dòng)車范疇的載貨汽車，屬于GA802—2019《道路交通管理機(jī)動(dòng)車類型》中機(jī)動(dòng)車范疇的輕型載貨汽車。

2．車輛安全技術(shù)狀況。事故車輛方向盤最大自由轉(zhuǎn)動(dòng)量約為33°，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》中第6.4條的規(guī)定。左前（一軸左側(cè)）制動(dòng)缸存在滲油現(xiàn)象，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》中第7.2.1條的規(guī)定。右前（一軸右側(cè)）制動(dòng)器前、后摩擦片最小厚度差值達(dá)3.1毫米（后片2.0 毫米，前片5.1毫米），對車輛的制動(dòng)性能具有不利影響，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》中第7.2.1條的規(guī)定。后軸左右輪胎花紋及規(guī)格不一致，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機(jī)動(dòng)車運(yùn)行安全技術(shù)條件》中第9.1.3條的規(guī)定。

3．事故車輛速度。未能計(jì)算出事故車輛發(fā)生道路交通事故時(shí)的速度。

（五）事故車輛違法記錄情況。2016年至事發(fā)時(shí)，該車共有16次違法記錄，其中2016年1次（為不扣分處罰，已繳罰款）；2017年4次，處罰款550元、扣6分（其中1次不扣分的處罰已繳罰款）；2018年4次，處罰款600元、扣9分；2019年3次，處罰款270元、扣9分；2020年4次，處罰款320元、扣12分，上述違法行為中有14次未處理。

（六）事故現(xiàn)場道路情況。

 1．事故道路建設(shè)情況。事故道路為金堂縣淮口鎮(zhèn)龔家山村村道，全長12.28公里，路基寬4.5—5.5米，瀝青混凝土路面。該道路為金堂縣2016年政府投資項(xiàng)目，于2016年11月開工，2017年2月完工。項(xiàng)目業(yè)主單位于2017年3月組織各參建單位和管養(yǎng)單位完成交工驗(yàn)收，同時(shí)將路產(chǎn)路權(quán)及管養(yǎng)移交給金堂縣淮口鎮(zhèn)政府。

2．事發(fā)路段勘驗(yàn)情況。事故發(fā)生地位于金堂縣淮口鎮(zhèn)龔家山村村道K11+300處，經(jīng)實(shí)地測量，該位置彎道曲線半徑為12米，縱坡為5.74%，彎道加寬位置路面寬度約7米，彎道外側(cè)下邊坡高度約1.9米。該路段平面、縱斷面、橫斷面指標(biāo)均滿足《成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)村組道路建設(shè)技術(shù)導(dǎo)則》及相關(guān)公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。

（七）龔家山步行棧道建設(shè)有關(guān)情況。龔家山步行棧道及配套綠化建設(shè)項(xiàng)目占地面積902666平方米，規(guī)劃總建筑面積12180.04平方米，建設(shè)單位成都五鳳古鎮(zhèn)生態(tài)旅游開發(fā)有限責(zé)任公司，其中云頂牧場項(xiàng)目游客中心、炳靈書院綠化工程由都江堰雨泰建筑勞務(wù)分包公司分包，懸崖棧道工程由成都完美木業(yè)有限公司承包。經(jīng)查，事發(fā)當(dāng)日車上乘坐的11名工人均為都江堰雨泰建筑勞務(wù)分包公司的綠化施工人員，由勞務(wù)公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人周某和馬某委托龔家山村圓圓超市老板劉某方幫忙招募的當(dāng)?shù)卮迕瘛?/span>

三、事故直接原因

經(jīng)公安交管部門認(rèn)定，駕駛?cè)笋T文林未按照駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型駕駛未經(jīng)公安交通管理部門登記（使用偽造號牌）的機(jī)動(dòng)車，所駕機(jī)動(dòng)車不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、貨廂內(nèi)載人上道路行駛且駕駛車輛在彎道下坡路段操作不當(dāng)引發(fā)較大道路交通事故。

四、事故暴露的主要問題 

（一）個(gè)別社會(huì)不法分子偽造拖拉機(jī)牌證和車輛年審證明，為馮文林長期非法違法行為提供條件。

1．馮文林通過中介偽造變型拖拉機(jī)牌證，明知貨車車廂嚴(yán)禁載人的規(guī)定仍非法載人上路。

2．成都市奧東車業(yè)有限公司及其法人代表梁如倫明知國家已停止辦理變型拖拉機(jī)上牌業(yè)務(wù)情況下，通過包上牌方式違規(guī)為機(jī)動(dòng)車辦理變型拖拉機(jī)牌證，涉嫌非法銷售。

（二）有關(guān)部門存在的問題。

1．變型拖拉機(jī)監(jiān)管機(jī)制體制不健全，監(jiān)管合力未形成。2016年以來，公安交管部門先后查糾該涉事變型拖拉機(jī)（實(shí)為輕型欄板貨車）違法行為16次，但從未向農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門進(jìn)行過抄告、沒有及時(shí)查詢車輛牌證真實(shí)性，造成公安交管部門雖有執(zhí)法，但懲戒和消除安全隱患的目的沒有達(dá)到。市公安局交警支隊(duì)第十分局對該車輛長期在新都轄區(qū)從事運(yùn)輸業(yè)務(wù)，未實(shí)施有效打擊。

2．綿陽市游仙區(qū)農(nóng)機(jī)管理部門違規(guī)為馮文林辦理拖拉機(jī)駕駛證，綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)培訓(xùn)有限公司拖拉機(jī)駕駛培訓(xùn)記錄造假，致使馮文林長期使用假牌假證從事運(yùn)輸活動(dòng)。

3．金堂縣公安局交警大隊(duì)對淮口街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通安全管理站、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)服務(wù)站道路隱患排查、交通違法行為勸導(dǎo)督促指導(dǎo)不力。

4．新都區(qū)公安機(jī)關(guān)對中集車輛產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)銷售車輛假牌假證的源頭稽查力度不夠。

（三）有關(guān)屬地政府存在的問題。

金堂縣淮口街道農(nóng)村交通安全宣傳教育不到位，車輛搭乘人員安全意識(shí)淡薄，違規(guī)搭乘貨車。

五、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議司法機(jī)關(guān)采取措施人員。馮文林，贛07—83403號事故車輛駕駛?cè)?，涉嫌犯罪，已?/span>2021年2月9日被金堂縣檢察院批準(zhǔn)逮捕，3月17日移送起訴。

（二）線索問題處理建議。

1．成都市奧東車業(yè)有限公司及其法人代表梁如倫明知國家已停止辦理變型拖拉機(jī)上牌業(yè)務(wù)的情況下，通過包上牌方式違規(guī)為機(jī)動(dòng)車辦理拖拉機(jī)牌證，涉嫌非法銷售，建議移送市市場監(jiān)管局依法依規(guī)進(jìn)行調(diào)查處理。

2．綿陽市游仙區(qū)農(nóng)機(jī)管理部門違規(guī)為馮文林辦理農(nóng)用車駕照、綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機(jī)械技術(shù)培訓(xùn)有限公司拖拉機(jī)駕駛培訓(xùn)記錄造假的問題線索，由事故調(diào)查組向綿陽市紀(jì)檢監(jiān)察部門移送。

3．市公安局交警支隊(duì)第十分局對該車長期在新都轄區(qū)從事道路運(yùn)輸業(yè)務(wù)未實(shí)施有效打擊，對事故車輛違法行為處理不及時(shí)、不到位，以及新都區(qū)公安機(jī)關(guān)對中集車輛產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)銷售車輛假牌假證的源頭查稽力度不夠；金堂縣公安局交警大隊(duì)對淮口街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通安全管理站、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)服務(wù)站道路隱患排查、交通違法行為勸導(dǎo)督促指導(dǎo)不力；金堂縣淮口街道農(nóng)村交通安全宣傳教育不到位的問題線索，移送市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)。對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)提出。

六、事故防范措施和整改建議

為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下整改措施建議。

（一）市道安辦要發(fā)揮變型拖拉機(jī)綜合整治牽頭抓總作用，要建立健全變型拖拉機(jī)監(jiān)管工作機(jī)制，深入開展變型拖拉機(jī)專項(xiàng)整治工作，整頓變型拖拉機(jī)亂象。報(bào)請省道安辦建立變型拖拉機(jī)信息共享機(jī)制，打破公安、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門間信息不互通的孤島問題，加大省外農(nóng)機(jī)號牌查詢比對效率，確保變型拖拉機(jī)牌證及時(shí)查詢，為綜合治理提供信息保障。

（二）市公安局交警支隊(duì)要加大變型拖拉機(jī)路面監(jiān)管執(zhí)法力度。對上路行駛的變型拖拉機(jī)做到逢車必查，對發(fā)現(xiàn)假牌、套牌或者審驗(yàn)記錄造假等違法行為的，啟動(dòng)與農(nóng)業(yè)部門的聯(lián)動(dòng)查詢機(jī)制，采取有效措施，加大建材市場、建筑工地等變型拖拉機(jī)使用頻率較高的場所專項(xiàng)檢查力度，嚴(yán)厲打擊變型拖拉機(jī)假牌假證行為。新都區(qū)要集中整治中集車輛產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)存在的制售假車輛牌照問題。

（三）金堂縣要加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通安全管理站、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)服務(wù)站建設(shè)，強(qiáng)化交通安全管理員、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)員培訓(xùn)，提高交通安全法律法規(guī)宣傳力度，提升群眾的交通參與安全意識(shí)。要抓好農(nóng)村道路安全隱患排查治理，提升道路本質(zhì)安全。要根據(jù)群眾出行實(shí)際需要，科學(xué)規(guī)劃和發(fā)展公共交通，努力為群眾出行創(chuàng)造便利條件。

（四）市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要加大對農(nóng)機(jī)的監(jiān)理執(zhí)法力度和變形拖拉機(jī)的“清零”工作力度，配合市公安局交警支隊(duì)做好農(nóng)機(jī)上路的執(zhí)法檢查和違法查處。