2020年12月13日5時36分許，G5013渝蓉高速公路簡陽服務區(qū)（重慶至成都方向，以下簡稱簡陽服務區(qū)）內，一輛車牌號為川A6W67H的“福田牌”輕型欄板貨車碰撞停靠在服務區(qū)停車廣場入口處的川R75565、川R9006掛汽車列車，造成輕型欄板貨車3名駕乘人員死亡，兩車受損，直接經濟損失232余萬元。

為嚴肅事故責任追究，根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《四川省生產安全事故報告和調查處理規(guī)定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關于生產安全事故調查處理有關問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關規(guī)定，市應急局成立了以主要負責人為組長，市應急局、四川省公安廳交通警察總隊高速公路一支隊（以下簡稱省高速公路一支隊）、市交通運輸局、市人社局、市總工會等部門派員參加的G5013渝蓉高速公路“2020·12·13”較大道路交通事故調查組（以下簡稱事故調查組），事故調查組邀請市紀委監(jiān)委機關、市檢察院派員參加。

事故調查組按照“四不放過”要求和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場走訪、調查取證、調閱資料、詢問有關當事人的調查方式，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓，提出了事故防范措施?，F將有關情況報告如下。

一、事故發(fā)生經過、應急救援及善后處置情況

（一）事故經過。2020年12月11日23時許，羅太祥（實際車主）駕駛川R75565重型半掛牽引車（以下稱車頭）、川R9006掛重型倉柵式半掛車（以下簡稱掛車）汽車列車（以下稱事故大貨車）從廣西省扶綏縣裝載木料運往德陽市廣漢區(qū)。12日23時許，該車從重慶沙坪壩入口進入高速，13日2時50分許?？亢嗞柗諈^(qū)停車廣場入口處，駕駛員羅太祥與同車的妻子張某平在車上休息。

12月12日20時許，張云偉向朋友唐某兵借用川A6W67H輕型欄板貨車（以下簡稱事故小貨車），搭載妻子劉某麗、兒子張某洋到資陽市雁江區(qū)岳母家中運載農產品，于21時25分許由成都繞城高速成新蒲入口駛入，經互通轉入渝蓉高速，23時30分，從廣洪高速公路中和收費站駛出，12月13日0時許到達其岳母陳某英家中，1時40分左右，其與家屬一起將農產品裝載上車。5時03分，張云偉駕駛事故小貨車搭載妻子劉某麗、兒子張某洋從廣洪高速公路中和收費站進入高速公路，5時36分許，進入簡陽服務區(qū)時碰撞停靠在簡陽服務區(qū)停車廣場入口處的事故大貨車，小貨車車頭嵌入大貨車尾部下方，車頭嚴重擠壓變形，3人被困駕駛室內。

（二）應急救援情況。12月13日5時47分，省高速公路一支隊接到事故大貨車乘車人張某平電話報警后，立即趕赴現場處置，同時電話通知“119”“120”等救援單位。四川省公安廳交警總隊、成都市應急局、簡陽市政府有關領導及部門派員趕赴現場開展事故調查處理和協(xié)調善后處置。省高速公路一支隊民警到達現場后立即會同道路運營管理單位封閉事故現場區(qū)域，消防救援部門破拆車輛駕駛室將人員救出，經簡陽市中醫(yī)院120救護人員現場確認，事故小貨車車內3人已經死亡。9時52分，現場清障救援工作完成，死者遺體送往成都市南靈殯儀館，現場撤除，恢復正常通行。處置期間，未發(fā)生次生事故，也未發(fā)生大面積、長時間交通擁堵。

（三）善后處置及直接經濟損失情況。 3名死者遺體于12月19日全部火化，死者家屬與事故大貨車方達成喪葬協(xié)議。根據現行法律法規(guī)及相關司法解釋，預估事故直接損失為232.5萬元（兩車損失約2.5萬元，3名死者死亡賠償金約220萬元，喪葬費約10萬元）。

二、基本情況

（一）涉事車輛及駕駛員情況

1．事故小貨車及駕駛員。事故小貨車初次登記日期：2017年10月10日，檢驗有效期止：2021年10月31日；機動車所有人：黃某峰（實際車主為唐某兵）；使用性質：非營運；該車核載人數2人，核定載質量1800千克，核定總質量3495千克，事故發(fā)生后車上所裝載農產品（柑橘）嚴重損毀無法核定質量，事發(fā)時存在超員違法行為；該車在華農財產保險股份有限公司四川省分公司投保機動車交強險和商業(yè)險，三者險保額100萬元，車上人員責任險1萬元/座，交強險和商業(yè)險均在有效期內。經查，事故小貨車2017年由實際車主唐某兵購買，由于其為外地戶籍且無成都居住證，故將車輛掛在其姐夫黃某峰名下，車輛一直由唐某兵使用管理。唐某兵與張云偉為鄰居，事發(fā)前張云偉向唐某兵借用車輛，無租賃行為。

駕駛員張云偉。準駕車型：C1；機動車駕駛證有效起始日期：2016年12月9日，有效期：10年。經查詢公安交通管理綜合應用平臺，近三年張云偉共處理道路交通違法6條，其中記分類違法4條，共記14分，分別為：機動車通過有燈控路口時，不按所需行進方向駛入導向車道1次、機動車未按照規(guī)定期限進行安全技術檢驗1次、機動車逆向行駛1次、駕駛機動車違反道路交通信號燈通行1次。無一個記分周期記滿12分情況，無涉及人員傷亡一般程序道路交通事故記錄。

２.事故大貨車及駕駛員。事故大貨車為6軸貨車，車頭為東風牌DFH4250CX2重型半掛牽引車，初次登記日期：2018年4月8日，檢驗有效期止：2021年4月30日；機動車所有人：南充市移山運業(yè)有限公司（以下簡稱移山運業(yè)公司）；該車核載人數3人；核定牽引總質量40000千克；該車在中國平安財產保險股份有限公司遂寧中心支公司投保機動車交強險和商業(yè)險，三者險保額100萬元，交強險和商業(yè)險均在有效期內。掛車為扶桑牌FS9400CCYE重型倉柵式半掛車，初次登記日期：2018年4月8日，檢驗有效期止：2021年4月30日；機動車所有人：移山運業(yè)公司；核定載質量33500千克。因掛車是無自主動力車輛，故未投保。車載貨物為木板，事發(fā)后出站稱重記錄為50050千克，符合高速公路貨運車輛準入要求。

駕駛員羅太祥。無機動車駕駛證、無運輸從業(yè)資格證。經查，2014年，羅太祥因駕駛證未按時年審被注銷，2019年6月，羅太祥花費1800元在達州市中介手中購買了A2駕駛證。

（二）現場勘驗情況。事故現場位于簡陽服務區(qū)內行車匝道上。匝道呈東南往西北走向，直線、平坦，兩側由波型護欄隔離，從左往右依次為行車道和路肩，其中行車道寬3.7米，路肩寬2.7米。從行車道進入簡陽服務區(qū)停車廣場呈喇叭口狀，入口處寬22.34米，由貨車道8.39米、客車道3.55米、小車道10.4米組成。事故大貨車車頭長3.7米，掛車長13米，車頭駕駛室停放在路肩停車實線內，長度約3.7米；掛車停放在路肩停車實線外，占簡陽服務區(qū)進口貨車、客車兩條通道以及部分小車道，入口處剩余寬度約9.3米；掛車貨箱被篷布遮擋，車廂下部可見7條（每條長30厘米）紅白相間的警示標志，篷布外未見設置的柔性反光標識。小貨車呈直行狀態(tài)，未見剎車痕跡，車頭凹陷部分嵌入大貨車尾部。服務區(qū)進口匝道設有限速40公里/小時標志，距事故現場160米。天氣陰。事故現場有電子監(jiān)控設備。經查看高速公路卡口視頻，事發(fā)前張云偉行車軌跡多次呈現S狀行進。

（三）車輛檢驗及車速鑒定情況。西華大學四川西華交通司法鑒定中心對事故小貨車，大貨車安全技術狀況及車速鑒定意見如下：

1．事故小貨車。未發(fā)現事故前存在安全隱患，事故車輛速度介于60km/h—67km/h之間。

2．事故大貨車。掛車貨箱被篷布遮擋，可見反光標識條7條，可見反光標識破損、泥污嚴重，未見設置柔性反光標識，不符合國家標準GB 7258—2017《機動車運行安全技術條件》中第8.4.6條的要求。大貨車在事故發(fā)生時，在事故地點已停止2個小時46分鐘。

（四）事故相關單位管理情況

1．事故大貨車車屬單位。事故大貨車車屬單位移山運業(yè)公司，公司法定代表人、經理羅錫清，公司設辦公室、安全科、財務科、運營科和車輛技術管理科，共有工作人員10人。調查發(fā)現，公司法定代表人很少參與公司生產安全的管理，每月基本只有開會時到公司一次。員工上下班時間較為隨意、夜間及周末值班制度完全沒有落實。公司登記車輛1000余輛，僅配置一名女性動態(tài)監(jiān)控安全管理人員且還肩負其他日常工作，夜間及周末節(jié)假日無人員值守。該動態(tài)監(jiān)控安全管理人員在2020年7月發(fā)現事故大貨車動態(tài)信號在監(jiān)控平臺上不在線后，未跟蹤并消除隱患。事故發(fā)生后，事故調查組在公司未調取到事故車輛備案駕駛員駕駛證及從業(yè)資格證相關資料。公司在“線上”教育培訓系統(tǒng)未建立完善情況下，一直未按照行業(yè)主管部門的要求按時開展經營人、駕駛員的安全教育及培訓。調查顯示，涉事車輛車主及實際駕駛人一年以內均未到公司參加過任何安全教育培訓，也未在任何培訓臺賬上簽字。

2．事故服務區(qū)相關情況。簡陽服務區(qū)是渝蓉高速公路的配套設施，日平均車流量約8.7余萬輛，位于渝蓉高速公路（G5013）K195處，產權單位為中電建四川渝蓉高速公路有限公司。該服務區(qū)占地（建設）面積80畝，分為東、西兩側（重慶往成都方向為西側，也稱“B”區(qū)），設有東、西兩側主體大樓、餐廳、衛(wèi)生間、廣場等公共及經營性場地和設施。B區(qū)廣場內有大、小停車位合計138個，是集停車、加油、餐飲、休息休閑于一體的四星級高速公路服務區(qū)。服務區(qū)配備保安人員7名。

2019年8月，中電建四川渝蓉高速公路有限公司將簡陽服務區(qū)租賃給浙江祥云中盛高速公路服務區(qū)經營管理有限公司（以下簡稱祥云中盛公司）經營，雙方簽訂《經營租賃合同》（合同編號：ZDJYR-2019-11-02）和《安全生產責任書》，經營范圍為簡陽服務區(qū)兩側主體大樓、餐廳、衛(wèi)生間、廣場等公共及經營性場地和設施（不含加油站場地及設施、戶外廣告等）。《安全生產責任書》明確祥云中盛公司應嚴格遵守國家有關安全生產的法律法規(guī)和其它相關安全生產的規(guī)定，認真執(zhí)行服務區(qū)經營的有關安全生產要求。

2020年8月，中電建四川渝蓉高速公路有限公司依據《高速公路服務區(qū)管理規(guī)范》（DB51/T2528－2018）出臺《渝蓉高速（四川段）服務區(qū)監(jiān)管細則（試行）》。經查，祥云中盛公司渝蓉高速簡陽服務區(qū)保安李明宣未按規(guī)定夜間每小時一趟次進行例行巡查，在工作中發(fā)現事故大貨車未按規(guī)定停放于規(guī)定車位內的安全隱患后，未及時有效消除隱患或按照服務區(qū)內部職責規(guī)定及時向上級行業(yè)主管部門和高速公路監(jiān)控中心報告，任由車輛占用服務區(qū)進車通道，直至事故發(fā)生。

（五）相關行業(yè)監(jiān)管工作情況

1．道路運輸部門。南充市嘉陵區(qū)交通運輸局于2020年4月22日、6月19日、10月14日對該企業(yè)進行檢查，發(fā)現并督促企業(yè)整改隱患問題有：臺賬記錄不規(guī)范、隱患排查和教育學習均未注明時間、動態(tài)監(jiān)控記錄不全等問題。對該公司6月16日發(fā)生的2死7傷事故進行了警示約談，要求開展一次全員警示教育，進一步落實主體責任，加大隱患排查治理力度，從6月19日起開展整改，期間暫停新增業(yè)務，整改合格后恢復。未見隱患復查的閉環(huán)記錄和未發(fā)現該公司動態(tài)監(jiān)控管理制度長期不落實等問題。

2．公安交管部門。南充市公安交警支隊直屬三大隊于2020年4月3日對該公司部分車輛逾期未年檢、未報廢進行了約談，同時向企業(yè)宣傳交管12123APP“學法減分”活動。

三、事故原因分析及責任認定

（一）直接原因

1．事故小貨車駕駛員張云偉駕車觀察不足，加之操作不當、在簡陽服務區(qū)內違反限速標志行駛，且駕乘人數超過核載人數，是造成這起事故的主要直接原因，負道路交通事故的主要責任。

2．事故大貨車駕駛員羅太祥將尾部反光標識被遮擋的機動車規(guī)違停放在簡陽服務區(qū)停車廣場入口處，是造成這起事故的重要直接原因，負道路交通事故的次要責任。

（二）間接原因

1．移山運業(yè)公司規(guī)章制度形同虛設，人員崗位職責分工不明確，夜間及周末值班制度完全未落實。安全管理存在明顯漏洞，未按每一百臺車配備一名專職動態(tài)監(jiān)控管理人員實時值守的規(guī)定進行動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)管理，事故大貨車長期不上線；各類安全管理臺賬登記不完善、安全教育、培訓缺失，事故大貨車駕駛員教育培訓不落實，長期使用偽造駕駛證件和無道路運輸資格證從業(yè)；車輛安全隱患排查治理不到位，事故大貨車貨廂篷布外不設置柔性反光標志，貨廂反光標志污損嚴重。

2．祥云中盛公司簡陽服務區(qū)車輛停放管理制度不落實，未按規(guī)定配足安保人員，未對違規(guī)停放的大貨車進行有效管理。

3．個別社會不法分子利用公安部門戶籍與交通管理信息不互通的管理漏洞從事非法違法活動。

4．南充市嘉陵區(qū)交通運輸局行業(yè)監(jiān)管不力，未有效督促移山運業(yè)公司整改動態(tài)監(jiān)控管理制度不落實、駕駛員安全管理缺失、車輛安全隱患排查治理等問題，對檢查發(fā)現的問題未實現閉環(huán)管理。

5．達州市公安交管部門對駕駛證補辦審查把關不嚴。

（三）事故性質及等級

經調查認定，這是一起生產安全責任事故，事故等級為較大。

四、對事故有關單位及責任人的處理建議

（一）建議免于責任追究人員

張云偉，事故小貨車駕駛員。小貨車進入服務區(qū)未減速安全行駛，且駕乘人數超過核載人數，對事故發(fā)生負有主要直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于責任追究。

（二）建議移送司法機關處理人員

1．羅太祥，事故大貨車車主兼駕駛員，法制意識淡薄，購買并長期使用偽造駕駛證件，無從業(yè)資格證上崗；長期不接受、不參與企業(yè)安全教育培訓，車載動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)長期不上線，車輛隱患排查治理不落實，貨物裝載后不按規(guī)定設置柔性反光標識且違規(guī)占道停車，對事故發(fā)生負有重要直接責任，建議由公安機關依法依規(guī)處理。

2．其他涉嫌偽造駕駛證人員是否構成違法犯罪，建議由公安機關獨立開展調查。

（三）建議給予行政處罰人員

1．羅錫清，移山運業(yè)公司法定代表人。負事故主要管理責任，依據《安全生產法》第九十二條第一款第二項之規(guī)定，對其處以罰款。

2．李明宣，祥云中盛公司簡陽服務區(qū)保安人員。由祥云中盛公司簡陽服務區(qū)按內部管理規(guī)定進行處理。

3．陳光耀，祥云中盛公司簡陽服務區(qū)經理。由市應急局依據《安全生產法》相關條款，給予罰款。

（四）對相關責任單位的責任認定及處理建議

1．移山運業(yè)公司。由市應急局依據《安全生產法》相關條款，給予罰款。

2．祥云中盛公司。由市應急局依據《安全生產法》相關條款，給予罰款。

（五）對其他問題線索的處理建議

對于在事故調查過程中發(fā)現有關部門公職人員履職方面的問題，移交紀檢監(jiān)察部門追責問責審查調查。

五、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓，針對這起事故暴露出的突出問題，舉一反三，提出如下整改措施建議。

（一）移山運業(yè)公司要認真履行安全生產主體責任，建立健全安全生產各項規(guī)章制度，配齊車載動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)管理人員，強化動態(tài)監(jiān)控和車輛日常安全隱患排查治理工作，加大駕駛人員守法教育和貨物運輸應知應會能力培訓力度，切實提升駕駛員遵章守紀意識，防止類似事故發(fā)生。

（二）祥云中盛公司要認真吸取事故教訓，加強服務區(qū)經營管理，依法依規(guī)配足服務區(qū)保安人員，嚴格規(guī)范車輛停放秩序，及時整改車輛占道停放等問題隱患。中電建四川渝蓉高速公路有限公司要發(fā)揮業(yè)主的牽頭抓總作用，督促祥云中盛公司認真落實法律法規(guī)和行業(yè)標準，并將該起事故向所屬各服務區(qū)管理單位進行警示通報，舉一反三抓好整改。

（三）南充市嘉陵區(qū)交通運輸局要切實履行行業(yè)監(jiān)管職責，督促企業(yè)切實落實安全生產主體責任，加強對貨物運輸企業(yè)動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)和車輛隱患排查督促檢查，對檢查發(fā)現的隱患問題實施閉環(huán)管理，確保企業(yè)隱患整改到位。

（四）由成都市應急局、省高速公路一支隊分別向四川省應急廳、四川省公安交警總隊報告公安部門存在戶籍與交通管理信息不互通的管理漏洞，建立健全信息交換機制，防止社會不法分子利用監(jiān)管漏洞從事非法違法活動。同時，加強典型事故案例宣傳，提高交通參與者安全意識，減少事故發(fā)生。