2019 年12 月29 日0 時2 分，大同市焦煤礦有限責任公司一礦(以下簡稱焦煤一礦)305盤區(qū)煤倉下口發(fā)生一起較大煤倉潰煤事故，造成 5人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟損失 745萬元。

　　事故發(fā)生后,國家煤礦安全監(jiān)察局局長黃玉治、山西省委書記樓陽生和省長林武分別作出批示，要求查清事故原因，對責任人嚴肅處理。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定和上級要求，經(jīng)山西省人民政府批準，2019 年 12 月 31 日,由山西煤礦安全監(jiān)察局牽頭，山西省應急管理廳、朔州市人民政府及其有關部門成立了焦煤一礦“12·29”較大煤倉潰煤事故調查組(以下簡稱事故調查組);山西省監(jiān)察委員會指定朔州市監(jiān)察委員會管轄。事故調查組下設技術組、管理組、責任追究組和綜合組，并聘請有關專家參與事故調查。事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、調查取證、專家論證、綜合分析，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，以及防范和整改措施。

　　一、事故單位基本情況

　　(一)大同煤礦集團有限責任公司概況

　　大同煤礦集團有限責任公司(以下簡稱同煤集團)為省屬國有重點煤礦企業(yè)。2003 年 12 月，山西省委、省政府將晉北煤炭生產(chǎn)和運銷企業(yè)進行重組，成立了新的同煤集團。2005 年 12 月實施債轉股后，成為由 7 家股東共同出資組成的國有企業(yè)。同煤集團煤礦安全生產(chǎn)許可證證號為：(晉)MK 安許證字〔2019〕GQ002Y3B2，有效期：2019 年 11 月 11 日至 2022 年 11月 10 日。

　　(二)大同煤礦集團大同地方煤炭有限責任公司概況

　　大同煤礦集團大同地方煤炭有限責任公司(以下簡稱地煤公司)，是同煤集團下屬的一家以經(jīng)營煤炭為主的全資子公司。地煤公司前身為大同市地方煤炭集團公司，成立于 2001 年 6 月。截止 2019 年 12 月 31 日，地煤公司共有煤礦 12 座，其中：生產(chǎn)礦井 8 座，長期停產(chǎn)放假礦井 2 座，關閉退出煤礦 1 座，籌建礦井 1 座。公司下設生產(chǎn)技術部、地測部、通風部、安監(jiān)分局、調度中心等職能部門。地煤公司煤礦安全生產(chǎn)許可證證號為：(晉)MK 安許證字〔2020〕GQ036Y3B5,有效期：2020 年 7 月 13 日至 2023 年 7 月 12 日。

　　(三)大同市焦煤礦有限責任公司概況

　　1970年批準建礦，名稱為大同市焦煤礦;2001年1月，改制為大同市焦煤礦有限責任公司;2017年12月，同煤集團受讓華能煤業(yè)有限公司32%的股權，以51.46%的股權成為控股方。大同市焦煤礦有限責任公司《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：9114000011183231XL，法定代表人朱雪峰，營業(yè)期限：2004年7

　　月8日至2024年7月7日。大同市焦煤礦有限責任公司有兩座煤礦，分別為焦煤一礦和焦煤二礦。事故發(fā)生在焦煤一礦。2018年5月，焦煤礦有限責任公司成立了焦煤二礦籌備組，未開工建設。

　　(四)焦煤一礦概況

　　1.礦井基本情況

　　焦煤一礦位于大同煤田東南部，煤層傾角 5°左右;水文地質條件中等;正常涌水量為 11m3/h，最大涌水量為 16m3/h;低瓦斯礦井;4#、5#煤層煤塵均具有爆炸危險性;4#、5#煤層自燃傾向性等級均為Ⅱ類;核定生產(chǎn)能力 150 萬噸/年;在冊人數(shù) 3147 人。

　　2.證件證照情況

　　《采礦許可證》證號：C400002009051220019829，采礦權人為焦煤礦，井田面積 4.399km2，生產(chǎn)規(guī)模 45 萬噸/年，有效期限：2018 年 05 月 31 日至 2020 年 05 月 31 日。

　　《安全生產(chǎn)許可證》編號:(晉)MK 安許證字〔2018〕GA148，主要負責人為陳毅敏，核定生產(chǎn)能力 150 萬噸/年，有效期限： 2018 年 10 月 30 日至 2020 年 05 月 31 日，批準開采煤層 4#、5#煤層。

　　《營業(yè)執(zhí)照》統(tǒng)一社會信用代碼：91140000MAOGUUHK9B，負責人為王潤福，營業(yè)期限：2005 年 03 月 02 日至 2024 年 07 月 07 日。

　　3.礦井生產(chǎn)系統(tǒng)情況

　　(1)開拓系統(tǒng)

　　礦井開拓方式為平硐-斜井混合開拓，布置 3 個井筒，分別為主平硐、清涼寺進風斜井、王卞莊回風斜井。礦井開采水平標高為+1050m。礦井布置 303、305 兩個盤區(qū)開拓，兩盤區(qū)內分別布置盤區(qū)皮帶巷、盤區(qū)軌道巷、盤區(qū)回風巷。

　　(2)提升運輸系統(tǒng)

　　主平硐安裝六部型號為 DX-800 膠帶輸送機;主暗斜井安裝 DX-800 膠帶輸送機;盤區(qū)安裝集中膠帶輸送機。輔助提升系統(tǒng)主平硐采用 8 噸蓄電池電機車和礦車運輸;暗斜井采用軌道運輸;運人系統(tǒng)采用蓄電池電機車與架空乘人裝置。

　　(3)供電系統(tǒng)

　　礦井采用雙回路 35kV 電源供電，分別引自 110kV 懷仁變電站和 220kV 趙莊變電站，兩回電源同時工作，互為備用。

　　(4)排水系統(tǒng)

　　井下布置有中央水倉，由主、副水倉組成，主水倉容積為1200m3，副水倉容積為 1000m3。303、305 盤區(qū)各建有 160m3 水倉一座，分別安設排水泵 3 臺，型號為 D85—45×3，揚程為 135m，流量為 85m3/h。8505 綜放工作面 2505 進風順槽和 5505 回風順槽低洼處分別配備臨時水泵進行排水。

　　(5)通風系統(tǒng)

　　礦井通風方式為中央分列式，通風方法采用機械抽出式，實現(xiàn)了分區(qū)分層獨立通風。礦井總進風量 6661m3/min,總回風量6874m3/min。

　　(6)監(jiān)測監(jiān)控及安全避險系統(tǒng)

　　礦井安裝 KJ73N 安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ128 人員位置監(jiān)測系統(tǒng)以及緊急避險、通訊聯(lián)絡、供水施救和壓風自救等安全避險系統(tǒng)。

　　(7)采掘工作面布置情況

　　礦井在 305 盤區(qū) 4#煤層布置 8505 綜放工作面、5#煤層布置 8501 備用工作面和 305 盤區(qū)回風巷掘進工作面。

　　(五)事故發(fā)生區(qū)域情況

　　事故地點為 305 盤區(qū)煤倉下口處，傷亡人員位于 305 盤區(qū)煤倉下口向外 6.7m 右?guī)偷墓ぷ黜鲜覂?。工作硐室為錨噴支護，斷面為寬 4.4m、高 3.0m 的矩形，硐室深 3.0m。305 盤區(qū)煤倉下口距皮帶機頭集中煤倉 570m。305 盤區(qū)集中皮帶巷為矩形斷面，高 3.2m、寬 3.6m，采用錨噴支護;安裝一DSJ100/80/2×90 皮帶機;安裝 GLW-K4 往復式給煤機一臺，給煤機出口外側 19 米處安裝 FBDYNo6.0/2×18.5 局部通風機兩臺;在距工作硐室向外 16m 處 305 盤區(qū)集中皮帶巷右?guī)桶苍O給煤機遠程控制按鈕。305 盤區(qū)煤倉直徑 6m，深度 51m，容量 1500t。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2019 年 12 月 28 日夜班(22：00-06：00)，皮帶二隊隊長馬海主持當班班前會，當班出勤 7 人,安排清理巷道浮煤，其中馬海、柴君林兩人負責 305 盤區(qū)集中皮帶巷，穆學軍、任愛軍、范志雨、龐海江、楊永華 5 人負責 303 盤區(qū)集中皮帶巷。柴君林 18 時 53 分入井,19 時 35 分到達 305 盤區(qū)集中皮帶巷開始清理巷道浮煤，清理一段時間后進入工作硐室。機掘二隊陶廣于 20 時 1 分、電工張健于 20 時 20 分分別經(jīng)過 305 盤區(qū)集中皮帶巷，進入 305 盤區(qū)回風巷掘進工作面排水。瓦檢員田春雷 21 時 33 分經(jīng)過 305 盤區(qū)集中皮帶巷，檢查305 盤區(qū)回風巷掘進工作面瓦斯，后進入 305 盤區(qū)煤倉附近。皮帶二隊隊長馬海于 21 時 30 分入井前用井口電話向當班調度員高偉匯報：“305 盤區(qū)煤倉長時間未放煤，怕棚住”。高偉立即向當天值班的調度室主任幸子文匯報，幸子文安排調度員通知當天值班的調度室副主任周進虎和夜班跟班調度室副主任白東光到現(xiàn)場會同馬海進行處置。周進虎 20 時 49 分進入 305 盤區(qū)集中皮帶巷;馬海 22 時 2分進入 305 盤區(qū)集中皮帶巷;白東光 22 時 51 分進入 305 盤區(qū)集中皮帶巷。期間給煤機出現(xiàn)停電故障，約 23 時 40 分，白東光到5#煤 305 盤區(qū)回風巷工作面找到電工張健協(xié)助處理。23時 50 分，周進虎用工作硐室電話向幸子文匯報:“煤倉沒事了，能拉煤了”，然后啟動給煤機開始放煤。29 日 0 時 2 分，煤倉內水、煤、矸、泥發(fā)生潰泄。機掘二隊工人陶廣在 5#煤層 305 盤區(qū)回風巷第二部皮帶機頭清理浮煤時，發(fā)現(xiàn)風筒癟了，隨即出去查看情況，走到第一部皮帶行人過橋看到前方煤倉潰煤把巷道堵死了，立即跑回第二部皮帶機頭，于 0時3 分，向調度室電話匯報溜煤眼潰煤。潰出的水、煤、矸、泥，瞬間向距 305 盤區(qū)煤倉下口 6.7 米的工作硐室封堵。硐室內的柴君林蹬上開關躲避，馬海、白東光、張健、田春雷、周進虎被水、煤、矸、泥掩埋。

　　(二)事故搶救經(jīng)過

　　2019 年 12 月 29 日 0 時 3 分，調度室接到陶廣匯報“溜煤眼歘煤(潰煤)了，巷里沒風了”，幸子文向董事長劉興華、總經(jīng)理王潤福、生產(chǎn)副經(jīng)理許杰進行了匯報;劉興華接到匯報后，到調度室指揮搶險，焦煤一礦成立了搶險救援指揮部;安排許杰組織人員和搶險工具到現(xiàn)場進行搶險;通知井下人員帶鐵鍬去現(xiàn)場搶險，地面其他領導及科室人員到調度室待命;安排礦醫(yī)院開展醫(yī)療救治工作。柴君林于 29 日 4 時 3 分獲救運送出井，雙下肢腫脹，送至醫(yī)院進行救治。白東光等 5 人于當日 14 時 10 分左右先后救出，現(xiàn)場經(jīng)醫(yī)生鑒定已無生命體征，14 時 52 分遇難人員全部運送出井。

　　(三)事故報告情況

12 月 29 日 22 時 13 分，焦煤一礦生產(chǎn)副經(jīng)理許杰向地煤公司調度室報告發(fā)生事故。22 時 19 分，地煤公司調度室向同煤集團總調度室報告。12 月 29 日 22 時 40 分，同煤集團總調度室向山西煤礦安全監(jiān)察局朔州監(jiān)察站報告。22 時 52 分，同煤集團總調度室向朔州市應急管理局報告。12 月 29 日 23 時 3 分，焦煤一礦調度室向懷仁市應急管理局報告。事故發(fā)生后該礦未按規(guī)定上報信息，屬于遲報。

　　三、事故原因分析

　　(一)事故技術原因分析

　　1.8505 綜放工作面遇到長度 34.5m 的火成巖侵入構造區(qū)產(chǎn)生大量煤矸石，巷道清理出的廢舊鋼絲繩、錨桿、木塊等雜物，沖洗巷道污水、噴霧灑水、工作面支架漏液等積水通過皮帶進入煤倉，在煤倉內堆壓積淀形成水、煤、矸、泥。

　　2.現(xiàn)場操作人員在多次超量放煤出現(xiàn)異常的情況下，未按照《給煤機司機操作規(guī)程》進行遠程操作，違章使用工作硐室內給煤機控制開關。

　　3.經(jīng)搶險人員指認，周進虎、馬海、白東光、張健、柴君林、田春雷事故發(fā)生時都在工作硐室內，事故發(fā)生前沒有按規(guī)定撤離到安全地點。

　　(二)事故類別

　　經(jīng)事故調查組分析認定，該起事故為煤倉潰煤事故，統(tǒng)計類別為其他事故。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故共造成 5 人死亡,1 人受傷，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》(GB6721-1986)和有關規(guī)定統(tǒng)計，事故共造成直接經(jīng)濟損失 745 萬元。

　　五、事故發(fā)生前安全管理情況

　　(一)焦煤一礦安全管理情況

　　1.安全管理機構設置情況

　　焦煤一礦隸屬于焦煤礦，采用“一套班子”的管理模式，配備有黨委書記兼董事長劉興華、總經(jīng)理王潤福、分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理許杰、分管安全的副總經(jīng)理李和、分管機電的副總經(jīng)理高磊、總工程師張貴仲、總會計師張占元等14名礦領導。焦煤一礦共設立安監(jiān)站、技術科、通風區(qū)、機電科、地測科等24個職能科室，配備有科長及副科長進行管理;設有綜采隊、機一隊、機二隊3個生產(chǎn)隊組;設有運輸隊、搬家隊、皮帶一隊、皮帶二隊等8個輔助隊組。

　　2.安全檢查、隱患排查情況

焦煤一礦成立了以總經(jīng)理王潤福為組長的事故隱患排查治理領導組，采取“主要負責人月查、分管負責人旬查、職能部門旬查、生產(chǎn)區(qū)隊周查、作業(yè)班組班查”的方式進行隱患排查治理，對查出的隱患按“三定五落實”要求進行整改復查閉合銷號。2019 年 1 月 1 日至 12 月 20 日，共檢查出隱患和問題 1168 條，查出的隱患和問題中沒有關于 305 盤區(qū)煤倉的記錄。

　　3.礦領導帶班情況

　　焦煤一礦制定了礦領導帶班計劃，總經(jīng)理每月不得少于 5 次、副經(jīng)理不少于 8 次、副總工不得少于 10 次。2019年12月28日夜班帶班礦領導為總會計師張占元。人員定位系統(tǒng)顯示，事故當班張占元未進入305盤區(qū)。

　　(二)地煤公司安全管理情況

　　地煤公司安全生產(chǎn)委員會領導組設兩名主任、一名常務副主任、十名副主任及七名成員;成員單位由安監(jiān)分局、生產(chǎn)技術部、通風部、機電部、地測防治水管理部等31個職能部門組成;安全生產(chǎn)委員會下設15個專業(yè)委員會，辦公室設在安監(jiān)分局?！兜孛汗居“l(fā)2019年安全管理制度》包括安全生產(chǎn)委員會制度、煤礦安全“紅線”規(guī)定、安全獎罰考核辦法、煤礦安全生產(chǎn)標準化建設考核辦法等35項制度。2019 年 1 月 1 日至 12 月 20 日，地煤公司對焦煤一礦共檢111 次，查出各類隱患和問題共計 1264 條。查出的隱患和問題中沒有關于 305 盤區(qū)煤倉的記錄。

　　(三)同煤集團安全管理情況

　　同煤集團安全生產(chǎn)委員會領導組設一名主任、一名常務副主任、十名副主任、三十二名成員;成員單位由安全管理監(jiān)察局、生產(chǎn)技術處、通風處、機電管理處、地質勘測處、安全監(jiān)管五人小組管理部等39個職能管理部門組成，安全生產(chǎn)委員會下設19個專業(yè)委員會，辦公室設在安全管理監(jiān)察局?！锻杭瘓F2019年安全管理制度》包括安全生產(chǎn)委員會制度、煤礦安全“紅線”規(guī)定、安全獎罰考核辦法等33項制度。同煤集團安全監(jiān)管五人小組管理部設有五個小組，三個科，五個分部。焦煤一礦屬于地煤二分部監(jiān)管。2019 年地煤二分部一組共對焦煤一礦檢查 52 次，查出隱患和問題 550 條，其中沒有關于 305 盤區(qū)煤倉的隱患和問題。2015年1月1日至2019年12月31日，同煤集團煤礦事故頻發(fā)，共發(fā)生生產(chǎn)安全事故10起，造成57人死亡，其中，重大事故2起，死亡41人;較大事故1起，死亡5人;一般事故7起，死亡11人。

　　六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

　　(一)懷仁市應急管理局(懷仁市地方煤礦安全監(jiān)督管理局)懷仁市應急管理局負責應急管理工作，承擔所屬煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。該局設局長1名，副局長2名，涉煤股室2個(煤礦安全綜合股、煤礦安全執(zhí)法股)。按照執(zhí)法計劃安排，每月上半月兩個股室聯(lián)合對全市所屬煤礦進行安全檢查，下半月由煤礦安全執(zhí)法股組織煤礦安全監(jiān)管“五人小組”成員對各級部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題進行復查。2019 年，懷仁市應急管理局先后對焦煤一礦安全檢查 9 次，復查 9 次，發(fā)現(xiàn)問題和隱患 107 條。其中：對 8505 綜放工作面共檢查 6 次、發(fā)現(xiàn)隱患和問題 29 條，沒有發(fā)現(xiàn)關于 305 盤區(qū)煤倉的隱患和問題。2019年11月21日，朔州市應急管理局對焦煤一礦檢查發(fā)現(xiàn)13條問題，沒有關于305盤區(qū)煤倉的問題。其中，“8317綜放工作面進風順槽有一處水倉和303盤區(qū)煤倉未按規(guī)定設置瓦斯檢查點”被認定為重大隱患，并責令該礦停產(chǎn)整頓。2019年12月16日，懷仁市應急管理局以懷應急字〔2019〕第147號文向朔州市應急管理局申請對焦煤一礦進行復產(chǎn)驗收。至事故發(fā)生，朔州市應急管理局沒有對該礦進行復產(chǎn)驗收。

　　(二)懷仁市委、市政府

　　2019年，懷仁市委出臺了《地方黨政領導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定實施細則》(懷辦發(fā)〔2019〕22號)，明確了市黨政領導班子成員的安全生產(chǎn)職責，實行黨政領導干部任期安全生產(chǎn)責任制。2019年，懷仁市人民政府出臺了《懷仁市人民政府辦公室關于市長副市長工作分工的通知》(懷政辦發(fā)〔2019〕6號)，明確了市長、副市長的分工，并提出了具體要求。

　　七、事故原因和性質

　　(一)事故直接原因

　　現(xiàn)場操作人員在多次超量放煤的情況下，沒有引起警覺，未采取防止煤倉潰煤事故的安全技術措施，也未進行遠程操作，違章在工作硐室內操作，仍繼續(xù)放煤，導致煤倉水、煤、矸、泥瞬間潰出，將 6 名人員掩埋在給煤機出口斜對面的工作硐室內，是事故發(fā)生的直接原因。

　　(二)事故間接原因

　　1.焦煤一礦安全風險分級管控不到位2019 年 6 月 18 日編制的《安全風險辨識評估報告》，其中辨識出的煤倉風險，確定風險等級為一般風險，沒有確定為重大風險;在煤倉疏通前，沒有按照風險辨識評估報告中確定的“機械傷害”類別制定重大風險管控方案;沒有編制煤倉管理制度及煤倉疏通操作規(guī)程。

　　2.焦煤一礦隱患排查不到位

　　沒有排查出8505綜放工作面積水、雜物進入305盤區(qū)煤倉形成的隱患;主要負責人月查、分管負責人旬查、職能部門旬查、生產(chǎn)區(qū)隊周查，作業(yè)班組班查的各種檢查記錄中，沒有關于煤倉管理的問題和隱患。

　　3.焦煤一礦安全管理混亂

　　8505 綜放工作面過地質構造的矸石，支架漏液、巷道積水及雜物不加控制，通過皮帶進入 305 盤區(qū)煤倉;沒有落實同煤集團《大同煤礦集團公司關于進一步加強安全生產(chǎn)工作的決定》(同煤黨發(fā)〔2019〕1 號)文件關于煤倉疏通的規(guī)定;放煤過程中，沒有嚴格執(zhí)行《給煤機司機操作規(guī)程》的規(guī)定;井下帶班領導沒有到盤區(qū)煤倉下口進行巡查。

　　4.焦煤一礦安全投入不足

　　8505綜放工作面支架經(jīng)常出現(xiàn)漏液、竄液、壞立柱、支架歪倒、傾斜等問題;工業(yè)視頻系統(tǒng)多處攝像頭終端損壞、通信系統(tǒng)部分功能喪失，沒有及時維修。

　　5.公司法人治理結構不完善

　　2017年底，焦煤礦有限責任公司被同煤集團以51.46%的股權控股后，由于原董事長楊仁悅因原單位的合同糾紛被列入失信

　　人，營業(yè)執(zhí)照的法定代表人無法變更。2019年4月，同煤集團任

　　命劉興華為董事長，因省高院凍結股東方股權，焦煤礦有限責任公司營業(yè)執(zhí)照的法定代表人也無法變更。

　　6.地煤公司主體責任不落實

焦煤一礦的實際控股方為地煤公司。地煤公司安全管理機構不健全，安監(jiān)分局和生產(chǎn)技術部事故前沒有負責人;對焦煤一礦安全風險辨識管控、隱患排查治理、安全投入、現(xiàn)場管理方面存在的問題，沒有采取有效應對措施;沒有監(jiān)督焦煤一礦落實同煤集團同煤黨發(fā)〔2019〕1號文件關于高風險特殊作業(yè)中煤倉疏通的規(guī)定。

　　7.同煤集團主體責任落實不到位

　　2019年全年5次更換地煤公司董事長，2次更換總經(jīng)理，1次更換分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理，1次更換分管安全的副總經(jīng)理。干部頻繁調動，思想不穩(wěn)定，精力不集中。同煤集團派駐焦煤一礦的五人監(jiān)管小組對焦煤一礦8505綜放工作面設備和安全投入不足等長期存在的隱患和問題沒有采取有效的措施督促整改。

　　8.懷仁市政府及監(jiān)管部門監(jiān)管責任落實不力

　　懷仁市應急管理局對焦煤一礦監(jiān)管不力;五人小組沒有認真履行對煤礦日常監(jiān)督管理職責，對焦煤一礦安全投入不足和 8505綜放工作面設備長期存在的隱患和問題，沒有采取措施督促企業(yè)整改。懷仁市政府分管領導不深入調查研究解決問題，對下屬部門反映煤礦存在的安全問題沒有引起高度重視。

　　(三)事故性質

　　調查認定，本次事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

　　八、責任劃分及處理建議

　　(一)不予追究責任人員(3人)

　　1.周進虎，男，1975年1月生，中共黨員，焦煤一礦調度室副主任，2019年12月28日中班跟班。在給煤機多次超量

　　放煤的情況下，沒有引起警覺，仍強行作業(yè);違章在工作硐室內操作，未進行遠程操作，煤倉內水、煤、矸、泥瞬間潰出造成事故，對事故的發(fā)生負直接責任。因其死亡，不予追究。

　　2.馬海，男，1972年1月出生，群眾，焦煤一礦皮帶二隊隊長，2019年12月28日夜班帶班隊長。皮帶二隊是操作305盤區(qū)煤倉給煤機、305盤區(qū)大巷皮帶的責任隊組，現(xiàn)場組織不力，在給煤機放煤多次超量時，未采取防止煤倉潰煤事故的安全技術措施;發(fā)現(xiàn)煤倉有稀煤時，沒有組織人員撤到安全地點，對事故的發(fā)生負直接責任。因其死亡，不予追究。

　　3.白東光，男，1965年6月生，中共黨員，焦煤一礦調度室副主任，2019年12月28日夜班跟班。對多次超量放煤沒有制止，未采取防止煤倉潰煤事故的安全措施;發(fā)現(xiàn)煤倉有稀煤時，沒有組織人員撤到安全地點，對事故的發(fā)生負直接責任。因其死亡，不予追究。

　　(二)給予黨紀政務處分和行政處罰人員(24人)焦煤一礦13人

　　1.田衛(wèi)業(yè)，男，1975年4月生，群眾，2018年10月，任焦煤一礦綜采隊副隊長(主持工作)，負責綜采隊全面工作。對8505綜放工作面過地質構造的矸石、支架漏液、巷道積水及雜物沒有控制，經(jīng)皮帶進入305盤區(qū)煤倉，引發(fā)事故，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務撤職處分。

　　2.賀東，男，1969年11月生，中共黨員，2018年10月，任焦煤一礦綜采隊黨支部書記，負責綜采隊黨務工作。對8505綜放工作面過地質構造的矸石、支架漏液、巷道積水及雜物沒有控制，經(jīng)皮帶進入305盤區(qū)煤倉，引發(fā)事故，對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。

　　3.幸子文，男，1965 年 4 月生，中共黨員，2010 年 7 月，任焦煤一礦調度室主任，負責調度室全面工作，事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務。2019 年 12 月 28 日夜班值班。當班時接到煤倉存在隱患的報告后，未按照同煤黨發(fā)〔2019〕1 號文件關于煤倉疏通的規(guī)定采取措施，對井下高風險特殊作業(yè)處置不當;工業(yè)視頻系統(tǒng)多處攝像頭終端損壞、調度室電話喪失錄音功能 3 個月，未督促更換和維修，對事故調查造成較大困難。對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予留黨察看一年、政務撤職處分。

　　4.許杰，男，1978 年 11 月生，中共黨員，2019 年 12 月，任焦煤一礦生產(chǎn)副總經(jīng)理，分管生產(chǎn)、運輸、皮帶、調度等工作。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務。2019 年 12 月 28日值班礦長。對分管的綜采隊、調度室當班存在的問題處置不力。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予留黨察看一年、政務撤職處分。

　　5.張占軍，男，1978 年 10 月生，中共黨員，2015 年 8月，任焦煤一礦機電科科長，履行機電業(yè)務管理職責。在煤倉疏通前，未按照 2019 年度安全風險辨識評估報告中確定的“機械傷害”類別制定風險管控措施;也未督促落實機電部門制定的《給煤機司機操作規(guī)程》中關于煤倉出現(xiàn)稀煤時給煤機操作的相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內嚴重警告處分(影響期 2 年)、政務撤職處分。

　　6.高磊，男，1981 年 2 月生，中共黨員。2019 年 12 月，任焦煤一礦機電副經(jīng)理。在煤倉疏通前，未按照 2019 年度安全風險辨識評估報告中確定的“機械傷害”類別制定風險管控措施;也未督促落實機電部門制定的《給煤機司機操作規(guī)程》中關于煤倉出現(xiàn)稀煤時給煤機操作的相關規(guī)定。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。

　　7.張艮山，男，1963 年 12 月生，中共黨員，2014 年 3 月，任焦煤一礦安監(jiān)站站長，履行安全綜合管理職責。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務。在 2019 年度安全風險辨識評估報告中，未將煤倉風險確定為重大風險;隱患排查不到位，在焦煤一礦隱患排查記錄中，沒有關于煤倉管理的安全隱患;對 8505 綜放工作面推進過程中經(jīng)常出現(xiàn)的支架漏液、竄液、壞立柱、歪倒傾斜等安全隱患，未督促相關部門整改。對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內嚴重警告處分(影響期 2 年)、政務撤職處分。

　　8.李和，男，1969 年 6 月生，中共黨員，2012 年 6 月，任焦煤一礦開拓副總經(jīng)理(2018 年 3 月起分管安全工作)。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務。在 2019 年度安全風險辨識評估報告中，未將煤倉風險確定為重大風險;隱患排查不到位，在焦煤一礦各種隱患排查記錄中，沒有關于煤倉管理的安全隱患;對 8505 綜放工作面推進過程中經(jīng)常出現(xiàn)的支架漏液、竄液、壞立柱、歪倒傾斜等安全隱患，未督促相關部門整改。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內嚴重警告處分(影響期 2 年)、政務撤職處分。

　　9.侯榮，男，1965 年 3 月生，中共黨員，2010 年 7 月，任焦煤一礦技術科科長，負責組織、編制、審定采煤、掘進、運輸?shù)劝踩a(chǎn)技術規(guī)定及相關工種操作規(guī)程。未組織編制煤倉管理制度及煤倉疏通安全技術措施。對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記過處分。10.張貴仲，男，1966 年 9 月生，中共黨員，2018 年 6 月，任焦煤一礦總工程師(分管技術科)。未組織編制煤倉管理制度及煤倉疏通安全技術措施。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記大過處分。

　　11.張占元，男，1975年6月生，中共黨員，2018年6月，任焦煤一礦總會計師。2019年12月28日夜班帶班礦領導。未嚴格執(zhí)行井下帶班制度，當班時只查看了303盤區(qū)，未到305盤區(qū)煤倉下口檢查巡視。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記過處分。

　　12.劉興華，男，1966年3月生，中共黨員，2019年5月，任焦煤一礦董事長、黨委書記，礦井安全生產(chǎn)第一責任人。事故發(fā)生后，地煤公司撤銷其職務。在安全風險管控、隱患排查治理和現(xiàn)場安全管理方面存在漏洞;沒有落實同煤黨發(fā)〔2019〕1號文件關于加強高風險特殊作業(yè)安全風險管控的規(guī)定，未監(jiān)督制定煤倉疏通作業(yè)的管控措施;沒有確保焦煤一礦具備安全生產(chǎn)條件所必需的安全資金投入。對事故的發(fā)生負主要領導責任。事故發(fā)生22小時后才向有關部門報告。對事故的遲報負直接責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予留黨察看一年、政務撤職處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項的規(guī)定，給予罰款人民幣10.74萬元。

　　13.王潤福，男，1968年10月生，中共黨員，2019年12月25日，任焦煤一礦董事、總經(jīng)理，負責企業(yè)安全生產(chǎn)全面工作。安全風險分級管控不到位，未落實同煤黨發(fā)〔2019〕1號文件關于加強高風險特殊作業(yè)安全風險管控的規(guī)定;對隱患排查治理方面存在的漏洞失察。對事故的發(fā)生負主要領導責任;事故發(fā)生22小時后才向有關部門報告。對事故的遲報負直接責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第三十三條第三款、《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予黨內嚴重警告、政務記大過處分。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第(二)項的規(guī)定，給予罰款人民幣5.425萬元。

　　地煤公司4人

　　14.喬寧，男，1965 年 3 月生，中共黨員，2015 年 11 月，任地煤公司總工程師。對所屬煤礦的安全生產(chǎn)和技術管理要求不嚴，日常檢查只注重對“一通三防”等重大工作的設計方案和井下現(xiàn)狀進行審核，未檢查煤倉管理的技術措施。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記過處分。

　　15.賀海峰，男，1969 年 9 月生，中共黨員，2019 年 7 月，任地煤公司生產(chǎn)兼安全副總經(jīng)理。2019 年 12 月，免去其職務。貫徹落實同煤黨發(fā)〔2019〕1 號文件不力，對所屬煤礦特殊作業(yè)重大安全風險未進行監(jiān)督和管控;對焦煤一礦長期存在的安全隱患問題整改監(jiān)督不到位。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項，給予政務記大過處分。

　　16.趙國璽，男，1964 年 6 月生，中共黨員，2019 年 8 月，任地煤公司黨委副書記、副董事長、總經(jīng)理。2019 年 12 月，免去其地煤公司副董事長、總經(jīng)理職務。對焦煤一礦未將煤倉疏通作業(yè)作為重大風險進行有效辨識的問題失職失察，對焦煤一礦隱患排查治理、安全投入和現(xiàn)場管理方面存在的問題未采取有效應對措施，導致焦煤一礦安全隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和治理。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記過處分。

　　17.武繼生，男，1966 年 10 月生，中共黨員，2019 年 8 月，任地煤公司黨委書記、董事長;2019 年 12 月，免去其地煤公司董事長職務。對焦煤一礦未將煤倉疏通作業(yè)作為重大風險進行有效辨識的問題失職失察，對焦煤一礦隱患排查治理、安全投入和現(xiàn)場管理方面存在的問題未采取有效應對措施，導致焦煤一礦安全隱患得不到及時發(fā)現(xiàn)和治理。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記過處分。

　　同煤集團2人

　　18.顧志剛，男，1976 年 3 月生，群眾，2017 年 7 月，與同煤集團安全監(jiān)管五人小組管理部簽訂勞動合同，擔任安全監(jiān)管五人小組地煤二分部一組組員，焦煤一礦包保責任人。在日常監(jiān)督檢查中，對煤礦安全技術文件的制定、學習和貫徹落實情況檢查不夠;對檢查發(fā)現(xiàn)的 8505 綜放工作面設備及頂板長期存在的問題，未采取有效的措施督促企業(yè)整改，引發(fā)事故;2019 年對焦煤一礦安全檢查時未發(fā)現(xiàn)積水、雜物進入煤倉可能棚倉的安全隱患。對事故的發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第(二)項、第六十七條之規(guī)定，給予政務撤職處分。

　　19.樊忠華，男，1977 年 8 月生，中共黨員。2016 年 10 月，任同煤集團安全監(jiān)管五人小組(2017 年 6 月底變更為地煤二分部)一組組長。在日常監(jiān)督檢查中，對煤礦安全技術文件的制定、學習和貫徹落實情況檢查不夠;對檢查發(fā)現(xiàn)的 8505 綜放工作面設備及頂板長期存在的問題，未采取有效的措施督促企業(yè)整改，引發(fā)事故;2019 年對焦煤一礦安全檢查時未發(fā)現(xiàn)積水、雜物進入煤倉可能棚倉的安全隱患。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定，給予政務記大過處分。

　　懷仁市政府及懷仁市應急管理局5人

　　20.王磊，男，1988 年 6 月生，群眾。2018 年 2 月，被懷仁縣煤炭技術服務中心聘用為煤礦安全監(jiān)管五人小組人員，懷仁市應急管理局五人小組駐焦煤一礦安檢員。不認真履行對煤礦日常監(jiān)督管理職責，對煤礦安全技術文件的制定、學習和貫徹落實情況檢查不夠;對焦煤一礦 8505 綜放工作面設備和安全投入不足等長期存在的隱患和問題，未采取相關措施督促企業(yè)整改，引發(fā)事故。對事故的發(fā)生負主要責任。參照《中華人民共和國公職人員政務處分法》第二十三條之規(guī)定，懷仁市應急管理局給予降低薪酬待遇。

　　21.張利，男，1969 年 10 月生，群眾，2019 年 6 月，任懷仁市應急管理局煤礦執(zhí)法科科長。對焦煤一礦安全投入不足和 8505 綜放工作面設備長期存在的隱患和問題，未采取措施督促企業(yè)整改;對五人小組監(jiān)督管理不到位。對事故的發(fā)生負主要領導責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第(四)項之規(guī)定，給予政務記大過處分。

　　22.高志斌，男，1965 年 7 月生，中共黨員，2019 年 4 月，任懷仁市應急管理局副局長。對焦煤一礦安全投入不足和 8505 綜放工作面設備長期存在的隱患和問題，未采取措施督促企業(yè)整改。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第(四)項之規(guī)定，給予政務記過處分。

　　23.楊茂旭，男，1963 年 9 月生，中共黨員，2019 年 2 月，任懷仁市應急管理局局長。對焦煤一礦安全生產(chǎn)責任制的落實檢查指導不夠。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)《行政機關公務員處分條例》第二十條第(四)項之規(guī)定，給予政務警告處分。

　　24.陳志剛，男，1965 年 9 月生，中共黨員，懷仁市常務副市長，分管安全生產(chǎn)等工作。不深入調查研究解決問題，對下屬部門反映煤礦存在的安全問題重視不夠。對事故的發(fā)生負重要領導責任。依據(jù)中央紀委、中央組織部下發(fā)的《關于對黨員領導干部進行誡勉談話和函詢的暫行辦法》第三條第(三)項之規(guī)定，對陳志剛進行誡勉談話。

　　(三)對焦煤一礦的處理建議

　　1.依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關于印發(fā)進一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號)第四條第(二)項的規(guī)定，責令焦煤一礦實行整頓恢復機制。整頓結束后，履行復工復產(chǎn)驗收程序，合格后方可恢復生產(chǎn)。

2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第 493 號)第四十條規(guī)定，暫扣焦煤一礦《安全生產(chǎn)許可證》。

　　3.焦煤一礦發(fā)生一起較大煤倉潰煤責任事故，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項規(guī)定，給予焦煤一礦行政罰款 70 萬元。

　　4.焦煤一礦不按程序報告并遲報事故。依據(jù)《煤礦安全監(jiān)察條例》第四十六條第(一)項規(guī)定，給予焦煤一礦行政罰款 15 萬元。

　　(四)對同煤集團處理建

　　1.責令同煤集團黨委書記、董事長郭金剛、總經(jīng)理崔建軍、安全副總經(jīng)理王存權就落實主體責任、事故善后處理工作不及時等問題寫出深刻的書面檢查。

　　2.責令同煤集團向山西省委、省政府做出深刻書面檢查。

　　3.山西省安全生產(chǎn)委員會成員單位及相關單位部門根據(jù)各自的職責約談同煤集團主要領導。

　　九、防范和整改措施及建議

　　(一)焦煤一礦要嚴格執(zhí)行《山西省煤礦安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制實施指南》(晉應急發(fā)〔2020〕39

　　號)文件的規(guī)定，積極構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制，規(guī)范安全生產(chǎn)行為，不斷提升煤礦安全生產(chǎn)的整體預控能力，堅決遏制生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

　　(二)焦煤一礦要制定完善煤倉安全隱患排查治理報告制度;嚴格控制水和雜物進入煤倉，從源頭上消除安全隱患;處理煤倉堵塞時，必須查清堵塞原因，制定有針對性的安全措施并嚴格執(zhí)行;發(fā)現(xiàn)煤倉內有積水，必須采取封堵疏干措施，沒有得到妥善處理不得強行放煤;提高給煤機司機等崗位作業(yè)人員和班組長、區(qū)隊長等管理人員的風險辨識、分級管控和隱患排查治理的能力。

　　(三)焦煤一礦要認真汲取事故教訓，進一步規(guī)范各類技術文件的編制、審核、貫徹，不斷提高從業(yè)人員的安全意識和應對突發(fā)事件的能力;加強對煤礦從業(yè)人員的安全培訓工作，規(guī)范員工的從業(yè)行為;加大對違章指揮、違規(guī)作業(yè)、違反勞動紀律“三違”行為人員的追責力度。

　　(四)焦煤一礦要對各大生產(chǎn)系統(tǒng)進行一次全面檢查，查找在安全條件及安全設施方面存在的問題，制定專項措施進行整改，要及時更換和維修采掘工作面及各系統(tǒng)失修的設備，確保具備安全生產(chǎn)條件所必需的安全資金投入，達到安全生產(chǎn)條件，方可組織生產(chǎn)。

　　(五)地煤公司要認真落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，完善焦煤一礦法人治理結構，健全安全管理機構，充實安全管理人員;加強對所屬煤礦安全風險辨識管控、隱患排查治理、現(xiàn)場安全管理工作的監(jiān)督力度;加大對所屬煤礦的安全投入，確保礦井安全生產(chǎn)。

　　(六)同煤集團要提高政治站位，牢固樹立生命至上、安全第一的發(fā)展理念，深刻汲取近年來事故的教訓，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任;要強化安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制;要保證對所屬煤礦的安全投入;要加強對安全監(jiān)管五人小組的監(jiān)督管理，層層壓實責任，杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。

　　(七)懷仁市政府加大煤礦安全監(jiān)管工作力度，煤礦安全監(jiān)管部門要認真履行安全監(jiān)管職責，督促煤礦企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任，認真開展風險分級管控和隱患排查治理活動，嚴防類似事故再次發(fā)生。