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山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司 “10·10”較大墜人事故調(diào)查報告

2020 年10 月10 日7 時03 分,山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司(以下簡稱武甲煤礦)井下西軌道大巷2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉施工過程中發(fā)生一起較大墜人事故,造成 3人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約 411.254萬元。

  依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)規(guī)定,以及《山西省人民政府安全生產(chǎn)委員會關(guān)于立即開展全省安全生產(chǎn)風(fēng)險隱患排查治理專項行動的通知》(晉安發(fā)電〔2020〕2 號)提級調(diào)查的要求,2020 年 10 月 12 日,由山西煤礦安全監(jiān)察局牽頭,組織山西省應(yīng)急管理廳、晉城市人民政府、晉城市公安局、晉城市應(yīng)急管理局、晉城市總工會組成事故調(diào)查組,并邀請晉城市監(jiān)察委員會派員參加,對該起事故展開調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)鑒定組、管理調(diào)查組、綜合資料組和責(zé)任追究組,并聘請有關(guān)專家組成專家組協(xié)助事故調(diào)查。

  事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、技術(shù)認(rèn)定及綜合分析,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議,以及防范和整改措施。

  一、事故單位基本情況

  (一)陽城縣陽泰集團(tuán)實業(yè)有限公司概況

  陽城縣陽泰集團(tuán)實業(yè)有限公司(以下簡稱陽泰集團(tuán))位于晉城市陽城縣西河鄉(xiāng)郭河村,2005 年由陽城縣國有資本投資運營有限公司、陽城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社和山西煤炭運銷集團(tuán)晉城陽城有限公司共同出資組建。公司注冊資本金 1.118 億元,陽城縣國有資本投資運營有限公司持股 59.5%,陽城縣城鎮(zhèn)集體工業(yè)聯(lián)合社持股 30.6%,山西煤炭運銷集團(tuán)晉城陽城有限公司持股 9.9%。營業(yè)執(zhí)照由陽城縣市場監(jiān)督管理局頒發(fā),統(tǒng)一社會信用代碼為 91140522781034771W,營業(yè)期限自 2005 年 10 月 18 日至長期。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā),編號為(晉)MK 安許證字〔2020〕DQ015Y3B2,有效期自 2020 年 11 月 2 日至 2023 年 11 月 1 日

  陽泰集團(tuán)現(xiàn)有生產(chǎn)礦井 12 座,所屬礦井開采 3#、9#、15#煤層,資源儲量共 7.98 億噸,井田面積共 81.11km2,總生產(chǎn)能力為 990 萬噸/年。公司設(shè)有黨委書記、董事長,黨委委員、總經(jīng)理,分管生產(chǎn)、安全、機電等副總經(jīng)理、總工程師。職能部室設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、安全監(jiān)察部、調(diào)度指揮中心、防治水部(機電部、安標(biāo)辦)、通風(fēng)部、信息監(jiān)控中心等安全生產(chǎn)部室。

  (二)武甲煤礦基本情況

  1.礦井概況

  武甲煤礦隸屬于陽泰集團(tuán),位于陽城縣芹池鎮(zhèn)武甲村,是山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領(lǐng)導(dǎo)組辦公室以晉煤重組辦發(fā)〔2009〕42 號文件批復(fù)的單獨保留礦井。礦井生產(chǎn)能力為 120 萬噸/年,井田位于陽城縣西北部,距離陽城縣城約 30km,井田面積13.3401km2,批準(zhǔn)開采3#、15#煤層,礦井地質(zhì)儲量 16106 萬噸,現(xiàn)開采 3#煤層,煤層平均厚度為 5m,可采儲量 4666.97 萬噸。煤與瓦斯突出礦井,水文地質(zhì)類型為中等,3#煤層自燃傾向性為不易自燃,煤塵無爆炸危險性,無沖擊地壓危險。礦井開拓水平為+437m,劃分為 3 個采區(qū),首采區(qū)為一采區(qū)。一采區(qū)布置有 2 個綜采工作面(3104 綜采工作面、3105 備用工作面)和 2 個綜掘工作面(3106 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面和瓦斯治理巷掘進(jìn)工作面)。

  2.持證情況

  武甲煤礦為證照齊全有效的生產(chǎn)礦井,采礦許可證由山西省自然資源廳頒發(fā),證號為 C1400002009111210044532,有效期自 2020 年 8 月 13 日至 2022 年 8 月 13 日。安全生產(chǎn)許可證由山西煤礦安全監(jiān)察局頒發(fā),證號為(晉)MK 安許證字〔2020〕D172Y2B1,有效期自 2020 年 7 月 27 日至 2022 年 8 月 13 日。營業(yè)執(zhí)照由山西省市場監(jiān)督管理局頒發(fā),統(tǒng)一社會信用代碼為91140000MA0GR4QY36,營業(yè)期限自 2010 年 11 月 17 日至 2041 年 6 月 6 日,經(jīng)營范圍為礦產(chǎn)資源開采、煤炭開采、煤炭洗選加工、瓦斯氣綜合利用項目籌建。

  3.安全管理機構(gòu)設(shè)置情況

  武甲煤礦配備有礦長、生產(chǎn)副礦長、安全副礦長、機電副礦長、總工程師、通風(fēng)區(qū)隊長、防治水助理、通風(fēng)副總、地測副總,下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)科、安監(jiān)科、地測科、通風(fēng)瓦斯科、調(diào)度室、監(jiān)控室等 16 個職能科室;設(shè)有綜采隊、綜掘隊、開拓隊、抽放隊、機電隊等 10 個隊組。

  4.生產(chǎn)系統(tǒng)基本情況

  (1)開拓開采系統(tǒng)

  礦井采用斜立井綜合開拓方式,布置有主斜井、副斜井、回風(fēng)立井三個井筒。礦井開采水平為+437m。3#煤層劃分為三個采區(qū),一采區(qū)位于井田中部,目前井下采掘作業(yè)全部集中在一采區(qū),該采區(qū)布置有 2 個綜采工作面和 2 個綜掘工作面。

  (2)通風(fēng)系統(tǒng)礦井通風(fēng)方式為中央并列式,通風(fēng)方法為機械抽出式。主斜井、副斜井進(jìn)風(fēng),回風(fēng)立井回風(fēng)。主通風(fēng)機型號為 FBCDZ-8-№ 26 ,一用一備,礦井總進(jìn)風(fēng)量 10437m3/min ,總回風(fēng)量10204m3/min。

  (3)提升運輸系統(tǒng)

  礦井主斜井裝備 DTL100/35/2×355 型膠帶輸送機擔(dān)負(fù)礦井運煤任務(wù),裝備 RJKY45-25/1500(B)架空乘人裝置擔(dān)負(fù)人員運送任務(wù);副斜井裝備 2JK-3×1.5/30 型提升機擔(dān)負(fù)礦井材料、設(shè)備提升任務(wù)。井下運煤系統(tǒng)采用 DTL100/80/2×160 膠帶輸送機運輸,輔助運輸采用 SQ-90/110B 型無極繩連續(xù)牽引車運輸。

  (4)排水系統(tǒng)

  礦井在副斜井井底車場處建有中央水倉,主副水倉有效容量為 1700m3。中央水泵房配備 3 臺 MD280-65×7 型礦用多級耐磨離心式水泵,1 臺工作 1 臺備用 1 臺檢修,排水管路沿副斜井敷設(shè)兩趟φ273 無縫鋼管至地面污水處理廠,擔(dān)負(fù)全礦井的排水任務(wù)。

  (5)瓦斯抽采系統(tǒng)

  礦井建有地面瓦斯永久抽采泵站,抽采系統(tǒng)采用高低負(fù)壓分源抽采。高負(fù)壓抽采系統(tǒng)裝備 2 臺 2BEC-90 型水環(huán)式真空泵, 1 用 1 備對本煤層進(jìn)行瓦斯預(yù)抽。低負(fù)壓抽采系統(tǒng)裝備 2 臺 2BEC-52 型水環(huán)式真空泵,1 用 1 備,用于采空區(qū)瓦斯抽采。

  (6)消防防塵系統(tǒng)

  礦井消防防塵系統(tǒng)采用靜壓供水,地面建有 1 座消防水池容量為 2000m3,敷設(shè)有消防灑水管路至井下各消防及灑水使用點。

  (7)供電系統(tǒng)

  礦井采用雙回路供電,其中一回來自芹池 220kV 變電站,另一回來自武甲 110kV 變電站。地面工業(yè)廣場北建有 35kV 變電站,裝設(shè) SZ11-10000/35 型主變壓器兩臺,分列式運行,井下采用 10kV 高壓入井。

  5.安全避險“六大系統(tǒng)”基本情況

  (1)安全監(jiān)控系統(tǒng)

  礦井采用 KJ340X 型安全監(jiān)控系統(tǒng)。地面安裝有監(jiān)控主機、 KJJ18 礦用本安環(huán)網(wǎng)交換機;井下安裝有 KJ340X-F 礦用分站、KDW660/18、KDG660、KDG1140 三種礦用隔爆兼本安型斷電饋電器、KXB28 礦用本安型聲光報警器及各種傳感器。

  (2)井下人員定位系統(tǒng)

  礦井裝備 KJ602 型井下人員定位系統(tǒng),具有人員實時監(jiān)測、跟蹤定位、軌跡回放、考勤統(tǒng)計、報表查詢等功能。(3)通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)礦井裝備 KT391 型礦用調(diào)度通訊系統(tǒng)、KT323 型礦用無線通訊系統(tǒng)和 KTK113 型井下廣播系統(tǒng)。重要工作場所實現(xiàn)直通調(diào)度功能,本安手機接入設(shè)備與調(diào)度通訊系統(tǒng)對接,廣播系統(tǒng)具有網(wǎng)絡(luò)廣播、定時播放、語音實時廣播、遠(yuǎn)程控制和報警等功能。

  (4)壓風(fēng)自救系統(tǒng)

  礦井工業(yè)廣場設(shè)置固定式空壓機房,安裝 2 臺風(fēng)冷 GA200/36.1/0.75 型螺桿式空氣壓縮機,一用一備。井下臨時避難硐室及采掘工作面設(shè)置 ZYJ 型壓風(fēng)自救裝置。

  (5)供水施救系統(tǒng)

  地面建有容量為 2000m3 和 600m3 靜壓水池各一個,通過管路將水引入井下,各采掘作業(yè)地點采用 ZSJ 型供水施救裝置。

  (6)緊急避險系統(tǒng)

  井底車場西側(cè) 100m 處設(shè)置一個能容納 100 人的永久避難硐室,避難硐室裝備壓風(fēng)、供氧、降溫、氣幕噴淋、監(jiān)控、有害氣體凈化等系統(tǒng)。采掘工作面設(shè)置臨時避難硐室。

  (三)事故地點及相鄰區(qū)域基本情況

  事故發(fā)生地點位于西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉上口。

  1.事故區(qū)域巷道情況

  在礦井一采區(qū) 3#煤層底板下 15m 的巖層內(nèi)由東向西平行開拓三條大巷,由南向北依次是西軌道大巷、西膠帶大巷和西回風(fēng)大巷(事故發(fā)生前均已施工到位),大巷水平間距均為 30m。從巷道 1810m 處開始,煤層呈上坡走向,西軌道大巷和西回風(fēng)大巷沿煤層走向布置,西膠帶大巷仍水平開拓。到 2034m 處,西軌道大巷和西回風(fēng)大巷距 3#煤層底板 15.5m,西膠帶大巷距3#煤層底板為 31.9m。 三條大巷均為半圓拱形斷面,設(shè)計高度為 4.35m,寬度5.15m,采用錨網(wǎng)噴支護(hù)。在西軌道大巷 1810m 處、2034m 處分別布置一條聯(lián)絡(luò)巷,均與西回風(fēng)大巷相通;在 2079m 處布置一條聯(lián)絡(luò)巷與西膠帶大巷相通,此聯(lián)絡(luò)巷為斜巷。

  2.2034m 處聯(lián)絡(luò)巷施工情況

  2020 年 5 月 7 日零點班,武甲煤礦開拓隊開始在西回風(fēng)大巷 2034m 處施工聯(lián)絡(luò)巷(設(shè)計長度 60m,半圓拱斷面,巷高 5.15m,巷寬 4.3m),施工至 5 月 18 日 8 點班時停止施工,此時聯(lián)絡(luò)巷已掘進(jìn) 32m。6 月份礦方編制了《西軌道大巷開拓工作面(II)段補充規(guī)程》,主要用于指導(dǎo) 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷的后續(xù)施工以及西軌道大巷從西向東掘進(jìn)期間的施工。為加快掘進(jìn)進(jìn)度,補充規(guī)程中對 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷巷道斷面進(jìn)行了變更,將巷高由 5.15m變?yōu)?3.95m,底部抬高,巷寬 4.3m 保持不變。7 月 2 日 16 點班, 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷繼續(xù)施工,施工過程中,巷道底部抬高形成的臺階在綜掘機割巖、落巖過程中進(jìn)行了回填,施工 28m 后聯(lián)絡(luò)巷施工到位,隨后由西向東掘進(jìn)西軌道大巷,施工 4m 后于 7 月 7 日 16 點班停掘。

  3.矸石倉設(shè)計情況

  為解決煤與矸石分時段運輸問題,武甲煤礦決定在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷中部施工一個矸石倉。2020 年 10 月 4 日,礦方會審?fù)ㄟ^了《山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉設(shè)計》(以下簡稱《矸石倉設(shè)計》)。矸石倉布置形式為垂直式,斷面為圓形,設(shè)計直徑為 7m,垂深為 12m。矸石倉上口位于聯(lián)絡(luò)巷距西軌道大巷 30m 處,矸石倉下口位于西膠帶大巷 2034m 處巷道頂部,下口處安裝放矸漏斗,漏斗嘴下面安裝膠帶輸送機。10 月 5 日,武甲煤礦會審?fù)ㄟ^了《山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》(以下簡稱《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》)。作業(yè)規(guī)程確定的施工方法為:先用 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機施工一個直徑 244mm 的正向?qū)Э?,再由下向上反鉆擴(kuò)大為直徑 1200mm?!俄肥瘋}施工作業(yè)規(guī)程》中明確了安全技術(shù)措施:擴(kuò)孔完畢,在矸石倉上口使用兩根鋼軌配合木板對孔口進(jìn)行封閉,孔口封閉嚴(yán)實,周圍設(shè)置柵欄,懸掛警示標(biāo)志,禁止人員進(jìn)入。人員進(jìn)入倉內(nèi)作業(yè)時必須佩戴安全帶,安全帶必須固定在牢固地點。

  4.矸石倉施工及上口封口情況

  2020 年 10 月 6 日,開拓隊在班前會上分別向 3 個隊組宣貫了《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》。6 日零點班安裝反井鉆機,8 點班開始施工 244mm 導(dǎo)向孔。7 日零點班導(dǎo)向孔打透,8 點班換反井鉆頭開始擴(kuò)孔,孔徑為 1200mm。8 日 8 點班擴(kuò)孔結(jié)束,將反井鉆頭下放到西膠帶大巷,拆除了反井鉆機操作臺并運至聯(lián)絡(luò)巷口,并將鉆機退至矸石倉旁邊。因為矸石倉上口巷道底部回填一層碎矸,反井鉆孔施工至碎矸層時,四周碎矸掉下,形成了一個圓形漏斗。

  10 月 8 日 16 點班,開拓隊副隊長張智鋒組織當(dāng)班工人完成了移鉆機和矸石倉上口的安全防護(hù)工作,利用架設(shè)鉆機的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片等棚住矸石倉上口,并在矸石倉南北兩側(cè)外圍安設(shè)柵欄,懸掛“禁止入內(nèi)”警示牌。封口作業(yè)完成后至事故發(fā)生前,開拓隊再沒有安排在矸石倉上口施工作業(yè)。10月 9 日零點班開拓隊運送放矸漏斗至矸石倉下口,8 點班安裝放矸漏斗,當(dāng)班期間開拓隊隊長馬占紅還對矸石倉上口處的安全防護(hù)進(jìn)行了檢查,認(rèn)為防護(hù)完好。16 點班安裝完成放矸漏斗,清理了矸石倉下口碎矸,延伸膠帶輸送機。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

  (一)事故發(fā)生經(jīng)過

  2020 年 10 月 9 日 18 時左右,武甲煤礦生產(chǎn)副礦長張國鋒安排開拓隊班組長吉虎山,晚上上班時再去查看矸石倉上面的防護(hù)做的是否牢固。10 月 9 日 22 時 30 分,開拓隊隊長馬占紅在隊部主持召開10 月 10 日零點班班前會,開拓隊當(dāng)班共出勤 24 人,另有安監(jiān)科兩名安檢工參加班前會,參會人員共計 26 人。馬占紅和副隊長李學(xué)社布置了工作任務(wù)。當(dāng)班分兩組作業(yè),第一組 12 人(含安檢工朱愛兵),在西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷以里和西膠帶大巷機尾斜巷清理巷道,由班組長吉虎山負(fù)責(zé);第二組 14 人(含安檢工邢二兵)在 3105 進(jìn)風(fēng)順槽進(jìn)材料、安裝膠帶機、處理膠帶邊毛線,由班組長上官建軍負(fù)責(zé)。9 日 23 時,作業(yè)人員開始入井。第一組 12 人行至西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷口處,吉虎山將作業(yè)人員分成兩個小組,常晉鋒、蘇傳參、張文兵、焦向兵 4 人去西膠帶大巷機尾斜坡平整巷道,李學(xué)社巡查完后與 4 人同去。其余 7 人(吉虎山、郝海豐、楊軍鋒、原成定、張?zhí)?、上官海豐、朱愛兵)去西軌道大巷拆膠帶機。7 人行至西軌道大巷 1900m 處附近開始作業(yè),一共拆除了約 70m 膠帶。10 日 6 時許,吉虎山再次分工,原成定、張?zhí)健钴婁h、郝海豐在西軌道大巷風(fēng)門以西分段整理材料、清理巷道,上官海豐在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)拆綜掘機轉(zhuǎn)載機架上的托輥,安檢工朱愛兵也在該聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)。約 6 時 40 分,楊軍鋒和郝海豐正在碼放皮帶管架,吉虎山走過來,叫上郝海豐一起到達(dá)西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi),又喊上與上官海豐在一起的朱愛兵,隨后 3 人一起走到矸石倉上口柵欄前,郝海豐將柵欄打開,3 人一起入內(nèi)查看矸石倉情況。上官海豐在距矸石倉上口 14.6m 處拆轉(zhuǎn)載機架上的托輥,斷斷續(xù)續(xù)聽到 3 人說,下步擴(kuò)倉時不知怎么施工,不知是炮采還是怎么干。大約 20 分鐘后,上官海豐聽到郝海豐說:“頭暈的,頭暈的”,上官海豐抬頭看到兩個身影彎身在矸石倉上口,瞬間掉下矸石倉,上官海豐就跑到柵欄處,看到矸石倉上口的木板錯開了一個口,看不見人,第一感覺 3 人都掉下去了。

  (二)事故報告情況

  10 月 10 日 7 時 10 分,開拓隊副隊長李學(xué)社在井下向調(diào)度室匯報,西軌道大巷 2034m 聯(lián)絡(luò)巷矸石倉發(fā)生人員墜入事故;當(dāng)班調(diào)度員李亮夕接到匯報后,及時向正在召開調(diào)度會的生產(chǎn)副礦長張國鋒進(jìn)行了匯報;7 時 34 分,張國鋒向礦長常小強電話匯報;7 時 35 分,張國鋒向陽泰集團(tuán)董事長郭志雄電話匯報;8 時 32 分,張國鋒向陽城縣應(yīng)急管理局副局長陳永明電話匯報;

  8 時 45 分,陳永明向晉城煤監(jiān)分局電話匯報。

  (三)事故應(yīng)急處置情況

  上官海豐發(fā)現(xiàn) 3 人掉入矸石倉后,趕緊跑出聯(lián)絡(luò)巷叫上在附近作業(yè)的楊軍鋒、張?zhí)?、原成定?jīng) 2079m 處聯(lián)絡(luò)巷往矸石倉下口跑。過了聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)門后,叫上在西膠帶大巷機尾作業(yè)的李學(xué)社等 5 人,一起到矸石倉下口施救。李學(xué)社、上官海豐、楊軍鋒、常晉鋒 4 人爬上矸石倉下口平臺,把放矸漏斗嘴放下,扒開矸石,將郝海豐、吉虎山、朱愛兵三人救出。第一個出來的是郝海豐,頭先出來,面朝下,帽子也掉了;第二個出來的是吉虎山,第三個出來的是朱愛兵(由于救援緊張,參與救援人員均未注意到后面兩個受傷者的出來狀態(tài)),隨后用風(fēng)筒布和錨桿制成簡易擔(dān)架,將 3 人運出。7 時 10 分,李學(xué)社用西膠帶大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷處的電話向礦調(diào)度室進(jìn)行匯報。調(diào)度員李亮夕接到匯報后,立即通知正在開調(diào)度會的生產(chǎn)副礦長張國鋒等人,張國鋒立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案,安排李亮夕通知當(dāng)班帶班礦長鐘龍興、科長王景波到現(xiàn)場搶救傷員,通知 3106 回風(fēng)順槽和 3104 綜采工作面人員迅速參與救援,同時安排辦公室聯(lián)系 3 輛救護(hù)車到副井口待命。7 時 20 分左右 3 名傷員被運至副井底,7 時 40 分左右 3 名傷員被運至井口,由 3 輛救護(hù)車送往晉城大醫(yī)院進(jìn)行搶救。郝海豐、吉虎山、朱愛兵 3 人經(jīng)搶救無效于當(dāng)日死亡。

  三、事故原因分析

  10 月 13 日 9 時 22 分至 13 時 25 分,技術(shù)鑒定組與專家組相關(guān)人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了勘查,并提交了《山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司“10·10”較大墜人事故現(xiàn)場勘查報告》(以下簡稱《現(xiàn)場勘查報告》),情況如下:

  (一)事故現(xiàn)場勘查情況

  1.西軌道大巷 11#聯(lián)絡(luò)巷至西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷口間的情況勘查人員行至西軌道大巷 1870m 處發(fā)現(xiàn) 2 部 FBD№7.1/2×45kW 型局部通風(fēng)機,未連接風(fēng)筒,風(fēng)機前懸掛瓦斯檢查牌,顯示當(dāng)班瓦斯?jié)舛葹?0.04%。行至 1898m 通過兩道風(fēng)門。在巷道2000m 處設(shè)置有人員定位基站,2034m 處巷道南側(cè)有一部調(diào)度絞車(型號為 JQHS-50×12),調(diào)度絞車北側(cè)有一部斷開的膠帶輸送機,已拆除至西軌道大巷 2000m 附近。

  2.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷情況

  沿西軌道大巷進(jìn)入 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷,在聯(lián)絡(luò)巷口距左幫 1.1m 處有一部 EBZ-260 型掘進(jìn)機,在掘進(jìn)機右側(cè) 0.76m 處有一部 ZFY1.2/30/150 型反井鉆機主機,長 2.6m,寬 1.43m;在距主機右側(cè) 1m 處有一臺 ZLJ650 型探水鉆機,探水鉆機距巷道右?guī)?.2m。在距主機右側(cè)偏巷口方向 1.4m 處有一臺反井鉆機操作臺,2.2m,寬 1.0m。在西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)設(shè)置有三道金屬網(wǎng)做成的警戒柵欄,每道柵欄由兩片金屬網(wǎng)(規(guī)格 4000mm×1100mm)搭接,用鐵絲固定連接處,每道柵欄均掛有“禁止入內(nèi)”警示牌。第一道柵欄距聯(lián)絡(luò)巷巷口 16.55m,經(jīng)詢問,該柵欄為事故后保護(hù)現(xiàn)場所設(shè);第一道與第二道柵欄間距 10.75m,第二道與第三道柵欄設(shè)在矸石倉兩側(cè),間距 6.7m。第三道柵欄往北 11.6m、18.6m 處分別構(gòu)筑有調(diào)節(jié)風(fēng)門,風(fēng)門上部墻體設(shè)有 50cm×50cm 的調(diào)節(jié)風(fēng)窗。從西軌道大巷往里,在距第一道柵欄約 0.5m 靠近右側(cè)巖幫處疊放有兩架轉(zhuǎn)載機架,此處為目擊證人上官海豐所在位置,距離矸石倉中心 14.63m。進(jìn)入第一道柵欄,在距第二道柵欄 1.5m 靠近巷道右側(cè)巖幫處堆放有膠帶、轉(zhuǎn)載機架和油桶,堆放長度8.6m。在距第二道柵欄約 4.6m 靠近左側(cè)巖幫處放置有一個直徑 244mm 的鉆頭、七根鉆桿和兩臺開關(guān)。

  3. 矸石倉上口情況

  西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷呈拱形斷面,巷道采用錨網(wǎng)噴支護(hù),巷道中部高 4.33m,寬 5.85m。此處有一個矸石倉,矸石倉呈漏斗狀,西高東低,高差約 0.8m,漏斗上口為近似直徑 4.3m 的圓形,往下 2.15m 至 12.0m 為直徑 1.2m 的圓形鉆孔。漏斗段為碎矸,圓形鉆孔段為實體巖層,巖性為泥巖或砂質(zhì)泥巖。

  矸石倉上口漏斗邊緣距聯(lián)絡(luò)巷口 28.05m,距聯(lián)絡(luò)巷東幫1.05m,距聯(lián)絡(luò)巷西幫 0.5m。在矸石倉上口碎矸上,南北向架設(shè)有兩根 8m 長的鋼軌(鋼軌規(guī)格為 30kg/m);鋼軌上面鋪有八塊長木板和兩塊短木板,木板上放置有三張大金屬網(wǎng)(規(guī)格 4000mm ×1100mm)和一張小金屬網(wǎng)(規(guī)格 2000mm×1100mm)。矸石倉上口由南向北第三塊木板與第四塊木板東端分別向南、北兩側(cè)錯開,形成一個“A”型缺口,缺口最寬處為 2.23m?!癆”型缺口的兩塊木板與東側(cè)巷道底板有高差,第三塊木板距底板 0.57m,第四塊木板距底板 0.64m。

  4. 西膠帶大巷情況

  矸石倉下口在西膠帶大巷 2034m 處,此處巷道高 4.6m,寬5.6m。下口安裝有放矸漏斗,漏斗四周與矸石倉有 30-50mm 的縫隙,漏斗嘴處于打開狀態(tài)。下方的膠帶輸送機上有一小堆矸石,約 0.3m3,輸送機兩側(cè)巷道底板上也堆有一些矸石。在矸石倉下口往東 13m 處有一個反井鉆機擴(kuò)孔鉆頭,直徑 1200mm。

  (二)事故原因分析

  1.矸石倉上口設(shè)置了兩道柵欄和警示標(biāo)志,符合《煤礦安全規(guī)程》第五十七條的規(guī)定:“采用反井鉆機掘鑿暗立井、煤倉及溜煤眼時,必須遵守下列規(guī)定:……(4)擴(kuò)孔完畢,必須在上、下孔口外圍設(shè)置柵欄,防止人員進(jìn)入”。武甲煤礦編制了《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》,規(guī)定矸石倉上口、下口設(shè)置柵欄。根據(jù)小組長燕云波和安全員石軍軍等人的調(diào)查取證筆錄,確認(rèn)武甲煤礦于 10 月 8 日 16 點班利用架設(shè)鉆機的鋼軌及木板、金屬網(wǎng)片對已形成的漏斗口進(jìn)行了棚蓋防護(hù),在矸石倉上口兩側(cè)設(shè)置了柵欄,懸掛了“禁止進(jìn)入”的警示標(biāo)志。因此,武甲煤礦對于矸石倉的安全措施滿足《煤礦安全規(guī)程》第五十七條的要求。

  2.人員違反《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》,進(jìn)入懸掛“禁止入內(nèi)”

  的柵欄防護(hù)區(qū)域內(nèi)查看矸石倉情況,未系安全帶,直接引發(fā)事故。

  (1)人員進(jìn)入懸掛“禁止入內(nèi)”的柵欄防護(hù)區(qū)域內(nèi)根據(jù)楊軍鋒和上官海豐的調(diào)查取證筆錄,2020 年 10 月 10 日6 時 40 分左右,吉虎山和郝海豐、朱愛兵 3 人一起進(jìn)入矸石倉上口的柵欄內(nèi)查看矸石倉情況,至事故發(fā)生時在此處停留了約 20 分鐘。上官海豐斷斷續(xù)續(xù)聽到他們幾個人說,下步擴(kuò)倉時不知怎么施工,不知是炮采還是怎么干。

  (2)進(jìn)入柵欄內(nèi)的人員未系安全帶

  根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)《GB/T 3608-2008 高處作業(yè)分級》,高處作業(yè)是指凡在墜落高度基準(zhǔn)面 2m 以上(含 2m)有可能墜落的高處進(jìn)行的作業(yè)。參照《煤礦安全規(guī)程》第五百二十條規(guī)定:“作業(yè)人員在 2m 及以上的高處作業(yè)時,必須系安全帶或者設(shè)置安全網(wǎng)?!蔽浼酌旱V編制的《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》第三章第一節(jié)第二款第 3 條規(guī)定:“人員進(jìn)入倉內(nèi)作業(yè)時,要在 1200mm 反向鉆孔上部孔口用鋼軌木板蓋好,同時作業(yè)人員必須系好安全帶,確保安全,發(fā)現(xiàn)問題立即處理”;第四章第十節(jié)第 2 條規(guī)定:“人員進(jìn)入倉內(nèi)作業(yè)時必須佩戴安全帶,安全帶必須固定在牢固地點”。根據(jù)《現(xiàn)場勘查報告》,矸石倉上口區(qū)域內(nèi)未發(fā)現(xiàn)安全帶及其殘留物證的相關(guān)材料;受傷人員被救時身上未系安全帶;放矸漏斗放出的碎矸中也未發(fā)現(xiàn)安全帶。

  3.西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸,矸石倉施工后上口形成漏斗并逐漸變大,是引發(fā)墜落事故的危險因素。

  (1)西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷由北向南約 24m 至 33m 段底部回填碎矸根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)科副科長栗正軍的調(diào)查取證筆錄,西軌道 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷原設(shè)計高度 5.15m,2020 年 5 月聯(lián)絡(luò)巷由北向南掘進(jìn) 25m 左右時,質(zhì)檢科人員發(fā)現(xiàn)巷道高度僅 3.95m,要求開拓隊達(dá)到設(shè)計高度,隨后開拓隊進(jìn)行臥底,至 32.5m 左右時停止掘進(jìn)。此后煤礦對 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷南段(西軌道大巷 II 段的一部分)巷道高度變更,設(shè)計高度由 5.15m 變?yōu)?3.95m。7 月開拓隊恢復(fù)掘進(jìn),對聯(lián)絡(luò)巷 25m 至 32.5m 區(qū)域進(jìn)行了碎矸回填,巷道高度變?yōu)?.95m。

  (2)反井鉆孔施工至碎矸層時形成漏斗,棚孔后漏斗直徑變大據(jù)姬紅兵、石軍軍、王軍鵬、燕云波、張智鋒的調(diào)查取證筆錄,10 月 8 日反井鉆孔施工至回填碎矸層時,碎矸從鉆孔落下,形成了一個漏斗,目測漏斗直徑約 1.7-2.0m。根據(jù)《現(xiàn)場勘查報告》,現(xiàn)場勘查時矸石倉上口漏斗直徑 4.3m、深 2.15m。以上情況說明,從 10 月 8 日退鉆、棚孔完工至 13 日事故現(xiàn)場勘查時,漏斗口直徑已由 1.7-2.0m 擴(kuò)大到 4.3m。

  4.排除人員缺氧窒息導(dǎo)致事故的可能

  從通風(fēng)系統(tǒng)來看,矸石倉上口的風(fēng)流是經(jīng)西軌道大巷→西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷→西回風(fēng)大巷;矸石倉下口的風(fēng)流是經(jīng)西膠帶大巷→西軌道大巷 2079m 處聯(lián)絡(luò)巷→西軌道大巷→西軌道大巷 2094m 處聯(lián)絡(luò)巷→西回風(fēng)大巷。

  (1)人員在矸石倉上口查看情況時,處于全負(fù)壓風(fēng)流內(nèi)。西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷計劃風(fēng)量為 175m3/min,根據(jù)《武甲煤礦測風(fēng)旬報表》,10 月 8 日矸石倉鉆透風(fēng)量調(diào)節(jié)后,西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷內(nèi)矸石倉上風(fēng)側(cè)實測風(fēng)量為 216m3/min,CH4濃度為 0.04%,CO2 濃度為 0.04%。此后未進(jìn)行風(fēng)量調(diào)節(jié)。

  (2)矸石倉下口放矸漏斗內(nèi)堆積少量碎矸,沒有封堵矸石倉內(nèi)的風(fēng)流。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況,矸石倉下口放矸漏斗與西膠帶大巷頂板間存在較大的縫隙,有風(fēng)流漏入的條件;根據(jù)調(diào)查取證筆錄,救人時矸石倉下口漏斗存有少量的碎矸,不足以封堵矸石倉內(nèi)的風(fēng)流。

  (3)矸石倉位于 3#煤層底板巖層內(nèi),未發(fā)現(xiàn) CH4、CO2 異常涌出。矸石倉位于 3#煤層底板內(nèi),上口距離 3#煤層底板 15.5m,矸石倉上口為敞開的漏斗,下部位于實體泥巖或砂質(zhì)泥巖內(nèi),沒有 CH4 和 CO2 異常賦存帶,不存在 CH4 和 CO2 異常涌出。

  (4)現(xiàn)場勘查時,矸石倉風(fēng)流由下向上,將鋼尺向上吹起?,F(xiàn)場勘查時用粉末測試風(fēng)流方向,確認(rèn)矸石倉內(nèi)的風(fēng)流由下向上。測量上口漏斗尺寸時,矸石倉內(nèi)的風(fēng)流將鋼尺向上吹起。因此,矸石倉內(nèi)不存在 CH4、CO2 等有毒有害氣體積聚的條件。

  5.尸檢報告

  據(jù)山西省陽城縣公安司法鑒定中心鑒定書(陽公司鑒法病字〔2020〕062 號、063 號、064 號)給出的鑒定意見,朱愛兵符合胸腔臟器損傷死亡,吉虎山、郝海豐符合顱腦損傷合并胸腔臟器損傷死亡,三人的心血中均未檢出 CO 成分,排除 CO 中毒死亡。

  (三)事故類別

  依據(jù)《煤炭工業(yè)企業(yè)職工傷亡事故報告和統(tǒng)計規(guī)定》(煤安字〔1995〕第 50 號)及《現(xiàn)場勘查報告》、《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》、事故調(diào)查取證筆錄,認(rèn)定該起事故是一起人員從矸石倉上口跌落引起的其他類事故。

  四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

  根據(jù)《搶險救援報告》、《尸體檢驗報告》及相關(guān)人員的調(diào)查詢問筆錄,認(rèn)定事故死亡人數(shù)為 3 人。事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失約 411.254 萬元。

  五、事故發(fā)生前安全管理情況

  (一)武甲煤礦對矸石倉施工開展專項安全風(fēng)險辨識情況

  按照武甲煤礦《關(guān)于推進(jìn)煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制實施指南工作的通知》(武政字〔2020〕43號)的規(guī)定,每年一次的年度安全風(fēng)險辨識工作由礦長組織相關(guān)人員實施,一月兩次的安全風(fēng)險辨識工作由各分管副礦長按照專業(yè)分別牽頭相關(guān)科隊組織實施,其中技術(shù)方面的安全風(fēng)險辨識工作由總工程師牽頭組織。

  矸石倉施工前,武甲煤礦總工程師鐘龍興于 2020 年 9 月 24 日組織機電科、生產(chǎn)技術(shù)科、通風(fēng)瓦斯科、安監(jiān)科、地測科、開拓隊、機電隊、運輸隊、抽放隊、修配隊等科隊在礦辦公樓四樓會議室對矸石倉施工進(jìn)行了專項安全風(fēng)險辨識,辨識出 17 條風(fēng)險因素,形成了《山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)武甲分公司矸石倉施工專項辨識評估報告》,用于指導(dǎo)《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》的編制。在開展安全風(fēng)險辨識前,由于相關(guān)人員未查閱西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷施工的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料,也未到現(xiàn)場進(jìn)行查看,故未能辨識出矸石倉施工地點巷道底板不實,有浮矸的風(fēng)險。

  (二)武甲煤礦領(lǐng)導(dǎo)帶班情況

  經(jīng)查武甲煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井記錄臺賬、人員定位信息等資料,2020 年 1 月至 10 月 10 日,武甲煤礦礦領(lǐng)導(dǎo)帶班下井沒有空班情況。施工 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷和矸石倉期間,每班的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)都到該作業(yè)地點進(jìn)行了安全巡查。10 月 10 日零點班,礦總工程師鐘龍興為當(dāng)班帶班下井礦領(lǐng)導(dǎo)。鐘龍興 10 月 9 日 23 時 23 分乘坐人車入井;23 時 45 分到達(dá)井下永久避難硐室與 16 點班帶班領(lǐng)導(dǎo)賈軍龍進(jìn)行交接班;交接班后鐘龍興于 10 月 10 日 0 時 43 分到達(dá) 3104 綜采工作面,3時 46 分到達(dá) 3106 回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面,5 時 06 分到達(dá)瓦斯治理巷作業(yè)地點進(jìn)行了安全巡查。7 時 11 分在 3105 備用工作面進(jìn)風(fēng)順槽安全巡查時接到礦調(diào)度室李亮夕電話,告知西軌道大巷 2034m 處聯(lián)絡(luò)巷矸石倉發(fā)生事故,3 人掉進(jìn)矸石倉里,便立即趕往事故地點;7 時 21 分鐘龍興到達(dá)事故地點后,發(fā)現(xiàn)傷員已離開;7 時 48 分趕至副斜井井底車場,發(fā)現(xiàn)傷員已出井。7 時 51 分到達(dá)永久避難硐室,安排井下各作業(yè)地點做好停產(chǎn)相關(guān)工作; 9 時 36 分同井下作業(yè)人員一起出井。

  (三)武甲煤礦隱患排查情況

  武甲煤礦事故隱患排查治理制度規(guī)定:礦長每月至少親自組織參加一次事故隱患排查,各分管副礦長每半月組織開展一次本分管區(qū)域范圍內(nèi)的事故隱患排查。經(jīng)查,2020 年 1 月至 10 月 10 日,礦長及分管副礦長共組織參加隱患排查 59 次,排查各類隱患問題 698 條。具體統(tǒng)計情況如下:礦長組織參加 11 次隱患排查,排查各類隱患問題 161 條;安全副礦長組織參加 18 次隱患排查,排查各類隱患問題 179 條;生產(chǎn)副礦長組織參加隱患排查 17 次,排查各類隱患問題 149條;總工程師組織參加隱患排查 16 次,排查各類隱患問題 88 條;機電副礦長組織參加隱患排查 15 次,排查各類隱患問題 121 條,對查出的問題均按“五落實”要求進(jìn)行整改。以上檢查次數(shù)符合有關(guān)規(guī)定要求(除去春節(jié)和兩會期間停產(chǎn)放假時間)。

  (四)陽泰集團(tuán)監(jiān)督檢查情況

  按照陽泰集團(tuán)陽泰字〔2020〕41 號文件規(guī)定:掛牌責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)格執(zhí)行省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)煤礦安全生產(chǎn)掛牌責(zé)任制實施方案的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕37 號)規(guī)定,每月至少要到 1 個掛牌礦井下井檢查指導(dǎo) 1 次;各掛牌責(zé)任部室對所包礦井的全面檢查每月不少于 2 次。經(jīng)查,2020 年 1 月至 10 月 10 日,陽泰集團(tuán)共對武甲煤礦進(jìn)行了 42 次安全檢查(分別為:1 月份 1 次、2 月份 5 次、3月份 3 次、4 月份 4 次、5 月份 5 次、6 月份 6 次、7 月 6 次、8月5 次、9 月 6 次、10 月 1 次),共檢查一般隱患問題 237 條。其中集團(tuán)安全掛牌責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)生產(chǎn)副總經(jīng)理孟社旗檢查 9 次,檢查一般隱患 31 條;集團(tuán)包礦部室生產(chǎn)技術(shù)部安全檢查 37 次,檢查一般隱患 156 條,對查出的問題均按“五落實”要求進(jìn)行整改。以上檢查次數(shù)符合有關(guān)規(guī)定要求。

  2020 年 7 月 27 日,根據(jù)《陽城縣安全生產(chǎn)委員會關(guān)于進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)的通知》(陽安發(fā)〔2020〕號)的文件要求,陽泰集團(tuán)制定了《陽城縣陽泰集團(tuán)實業(yè)有限公司關(guān)于進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)的通知》(陽泰字〔2020〕388 號)文件,將鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制建設(shè)分兩個階段進(jìn)行。第一階段為自查自改“回頭看”階段(2020 年 8 月底前);第二階段為監(jiān)督檢查全覆蓋階段(202010 月底前)。受武甲煤礦事故和其它所屬礦井停產(chǎn)復(fù)產(chǎn)影響,目前第二階段的各項工作正在進(jìn)行。

  六、事故發(fā)生前地方安全監(jiān)管情況

  陽城縣應(yīng)急管理局根據(jù)《陽城縣應(yīng)急管理局關(guān)于印發(fā) 2020年度安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》(陽應(yīng)急發(fā)〔2020〕2 號),在不同季度組織開展聯(lián)合檢查和專項檢查;根據(jù)《陽城縣應(yīng)急管理局陽城縣地方煤礦安全監(jiān)督管理局關(guān)于明確 2020 年度煤礦安全監(jiān)管職責(zé)的通知》(陽應(yīng)急函〔2020〕28 號)要求,對全縣地方監(jiān)管的正常生產(chǎn)建設(shè)礦井做到每月全覆蓋。陽城縣煤礦安全監(jiān)管五人小組按照《陽城縣煤礦安全監(jiān)管五人小組管理細(xì)則》(試行)要求,每周對包保的煤礦全面巡回檢查 1 次。經(jīng)查,2020 年 1 月至 10 月 10 日,陽城縣應(yīng)急管理局對武甲煤業(yè)進(jìn)行了 10 次安全檢查,發(fā)現(xiàn)存在隱患和問題共計 75 條,所提問題及隱患均已整改完畢。2020 年 9 月 21 日至 2020 年 10月10 日,煤礦安全監(jiān)管五人小組(五人小組最近一次調(diào)整時間為 9 月 21 日)對武甲煤礦共計檢查 3 次(9 月 22 日、9 月 29日、10 月 8 日),累計查處隱患和問題 21 條,所提問題及隱患均已整改完畢。以上檢查次數(shù)都符合有關(guān)規(guī)定要求。

  七、事故原因和性質(zhì)

  (一)事故原因

  1.直接原因

  吉虎山、朱愛兵、郝海豐三人違反《山西陽城陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司武甲分公司矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》,進(jìn)入懸掛“禁止入內(nèi)”的柵欄內(nèi)查看矸石倉情況,且未系安全帶,不慎跌入矸石倉,墜落受傷致死。

  2.間接原因

  (1)武甲煤礦開展安全風(fēng)險辨識工作不嚴(yán)不細(xì),雖然在矸石倉施工前也進(jìn)行了風(fēng)險辨識,并辨識出 17 個風(fēng)險點,但在開展安全風(fēng)險辨識前,由于相關(guān)人員未查閱聯(lián)絡(luò)巷施工地點的地質(zhì)資料及相關(guān)技術(shù)資料,也未到現(xiàn)場進(jìn)行查看,故未能辨識出矸石倉施工地點巷道底板不實,有浮矸,可能導(dǎo)致矸石倉上口擴(kuò)大的風(fēng)險。

  (2)武甲煤礦井下現(xiàn)場安全管理不到位,尤其是對矸石倉施工等零星工程的安全管理不重視,作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施在現(xiàn)場得不到貫徹和有效落實。

  (3)武甲煤礦對井下零星工程的安全風(fēng)險辨識不清,對矸石倉的施工沒有引起高度重視,對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》的審核把關(guān)不嚴(yán)。

  (4)武甲煤礦對職工的安全教育培訓(xùn)不到位,現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄,自?;ケR庾R差。

  (5)武甲煤礦制定的安全生產(chǎn)責(zé)任制不科學(xué),操作性不強;對安檢工的日常管理不合理,安檢工長期固定在同一個隊組,由礦調(diào)度室負(fù)責(zé)考勤和管理,不能充分發(fā)揮安檢工的監(jiān)督檢查作用。

  (6)陽泰集團(tuán)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任不實,安全管理存在漏洞,安全監(jiān)察部專業(yè)檢查人員配備不足,對所屬礦井安全檢查實行部室包礦制不科學(xué),不能有效發(fā)揮各業(yè)務(wù)部室的業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用;對武甲煤礦開展安全風(fēng)險辨識工作檢查指導(dǎo)不到位。

  (7)陽城縣應(yīng)急管理局及煤礦安全監(jiān)管五人小組對武甲煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)掌握不清,沒有及時掌握武甲煤礦井下變化的風(fēng)險點,安全監(jiān)管不到位。

  (二)事故性質(zhì)

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,本起事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

  八、責(zé)任劃分與處理建議

  (一)建議追究刑事責(zé)任人員

  1.吉虎山,男,漢族,1976 年 8 月出生,群眾,武甲煤礦開拓隊班組長,事故發(fā)生地點當(dāng)班班組長。作為開拓隊當(dāng)班的直接領(lǐng)導(dǎo)者,是本作業(yè)區(qū)域的生產(chǎn)第一責(zé)任人,違規(guī)安排工人擅自打開懸掛有“禁止進(jìn)入”標(biāo)志的柵欄,進(jìn)入矸石倉附近,且本人也未佩戴安全帶,導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究責(zé)任。

  2.朱愛兵,男,漢族,1974 年 4 月出生,群眾,武甲煤礦安監(jiān)科安檢工,事故發(fā)生地點當(dāng)班安檢工(證號:140522197404066515)。作為井下開拓隊當(dāng)班安檢工,是本作業(yè)區(qū)域的安全第一責(zé)任人,不僅未對進(jìn)入矸石倉處的工人違章行為進(jìn)行制止,且本人也未佩戴安全帶,進(jìn)入矸石倉附近,導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故的發(fā)生負(fù)直接責(zé)任。建議追究刑事責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,免于追究責(zé)任。

  (二)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分及行政處罰人員

  3.李學(xué)社,男,漢族,1973 年 5 月出生,群眾,武甲煤礦開拓隊副隊長,事故當(dāng)班跟班副隊長,負(fù)責(zé)當(dāng)班安全生產(chǎn)工作?,F(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止矸石倉上口現(xiàn)場作業(yè)人員的違章作業(yè)行為,對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)撤職處分。

  4.馬占紅,男,漢族,1968 年 2 月出生,群眾,武甲煤礦開拓隊隊長,本隊安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)本隊全面工作。對浮矸引起矸石倉上口口徑擴(kuò)大的情況未引起重視,安全管理有漏洞,對職工安全教育培訓(xùn)不到位,對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)撤職處分。

  5.栗正軍,男,漢族,1984 年 4 月出生,群眾,武甲煤礦生產(chǎn)技術(shù)科副科長,負(fù)責(zé)編制、會審、貫徹施工組織設(shè)計及作業(yè)規(guī)程。作為《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》的具體編制人,編制的《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》中安全技術(shù)措施不詳細(xì),對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風(fēng)險認(rèn)識不足,對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)撤職處分。

  6.賈軍龍,男,漢族,1973 年 10 月出生,中共黨員,武甲煤礦防治水助理兼生產(chǎn)技術(shù)科科長,全面負(fù)責(zé)生產(chǎn)技術(shù)科管理工作。對矸石倉施工作業(yè)重視不夠,動態(tài)掌握不清,安全生產(chǎn)管理有漏洞,對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán),對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

  7.原松勝,男,漢族,1979 年 10 月出生,中共黨員,武甲煤礦安監(jiān)科科長,負(fù)責(zé)礦井安全監(jiān)督檢查工作。對矸石倉施工作業(yè)重視不夠,現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不到位,對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán),對安檢工要求不嚴(yán),對事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

  8.鐘龍興,男,漢族,1964 年 4 月出生,中共黨員,武甲煤礦總工程師,負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)技術(shù)管理工作,事故當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。作為總工程師,對矸石倉施工地點巷道底板不實的安全風(fēng)險辨識不清,對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán);作為事故當(dāng)班入井帶班礦領(lǐng)導(dǎo),帶班期間對矸石倉作業(yè)現(xiàn)場安全巡查不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)并制止工人的違章行為,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)降級處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 10000 元的罰款。

  9.張國鋒,男,漢族,1975 年 4 月出生,中共黨員,武甲煤礦生產(chǎn)副礦長,負(fù)責(zé)礦井生產(chǎn)安全工作。在得知矸石倉上口口徑變大,且有浮矸的情況后,重視不夠,安排部署現(xiàn)場查看工作不嚴(yán)不細(xì);井下現(xiàn)場安全管理有漏洞,對職工安全教育不到位,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)降級處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 10000 元的罰款。

  10.張育斌,男,漢族,1976 年 7 月出生,中共黨員,武甲煤礦安全副礦長,分管礦井安全生產(chǎn)工作。對矸石倉施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理重視不夠,對《矸石倉設(shè)計》和《矸石倉施工作業(yè)規(guī)程》審核把關(guān)不嚴(yán);對安檢工的日常管理不合理,教育培訓(xùn)不夠,不能充分發(fā)揮安檢工的現(xiàn)場監(jiān)督檢查作用,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 5000 元的罰款。

  11.上官豐軍,男,漢族,1984 年 8 月出生,群眾,武甲煤礦機電副礦長,分管全礦機電運輸工作,矸石倉上口封口作業(yè)當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)。在帶班下井期間對矸石倉上口封口情況了解掌握不夠,對矸石倉上口的浮矸沒有引起重視,也未采取任何措施,現(xiàn)場管理落實不到位,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 5000 元的罰款。

  12.常小強,男,漢族,1972 年 12 月出生,中共黨員,陽泰集團(tuán)晶鑫煤業(yè)股份有限公司黨委書記兼武甲煤礦礦長,礦井安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,負(fù)責(zé)礦井全面工作。對礦井安全風(fēng)險辨識工作不嚴(yán)不細(xì),對安全生產(chǎn)責(zé)任制的制定不科學(xué),對職工安全教育不到位,對矸石倉施工作業(yè)未引起足夠重視,安全管理不到位,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款的規(guī)定,自受處分之日起,五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)山西省煤礦礦長安全生產(chǎn)考核記分辦法的通知》(晉政辦發(fā)〔2019〕47 號)文件要求,給予常小強記 12 分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 10000 元的罰款。

  13.李海兵,男,漢族,1975 年 6 月出生,群眾,陽泰集團(tuán)派駐武甲煤礦安監(jiān)員,負(fù)責(zé)對武甲煤礦進(jìn)行安全監(jiān)督檢查工作。對武甲煤礦井下矸石倉施工重視不夠,施工期間未到現(xiàn)場檢查,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 3000 元的罰款。由陽泰集團(tuán)調(diào)離李海兵的駐礦安監(jiān)員崗位。

  14.原東亮,男,漢族,1974 年 11 月出生,中共黨員,陽泰集團(tuán)生產(chǎn)技術(shù)部負(fù)責(zé)人,主持生產(chǎn)技術(shù)部工作,武甲煤礦包礦部室負(fù)責(zé)人。對武甲煤礦井下矸石倉施工情況掌握不清;安全監(jiān)督檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)降級處分。

  15.孟社旗,男,漢族,1965 年 7 月出生,中共黨員,陽泰集團(tuán)生產(chǎn)副總經(jīng)理,分管集團(tuán)煤炭生產(chǎn)工作。武甲煤礦包礦領(lǐng)導(dǎo)。對所包武甲煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)掌握不清,對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導(dǎo)不力,監(jiān)督檢查不到位,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。

  16.張雄社,男,漢族,1962 年 11 月出生,中共黨員,陽泰集團(tuán)安全副總經(jīng)理,分管集團(tuán)安全生產(chǎn)工作。對武甲煤礦安全監(jiān)督檢查不到位,對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導(dǎo)不力,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。

  17.譚國林,男,漢族,1970 年 12 月出生,中共黨員,陽泰集團(tuán)總經(jīng)理,負(fù)責(zé)集團(tuán)的安全生產(chǎn)和經(jīng)營管理工作。安全管理不到位,對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作指導(dǎo)不力;對所屬礦井安全檢查實行部室包礦的制度制定不科學(xué),對公司業(yè)務(wù)部室的專業(yè)人員配備不足,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 10000 元的罰款。

  18.郭志雄,男,漢族,1966 年 12 月出生,中共黨員,陽泰集團(tuán)黨委書記、董事長,負(fù)責(zé)集團(tuán)全面工作,安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,武甲煤礦掛牌責(zé)任人。安全管理不到位,對武甲煤礦安全風(fēng)險辨識工作指導(dǎo)不力;對所屬礦井安全檢查實行部室包礦的制度制定不科學(xué),對公司業(yè)務(wù)部室的專業(yè)人員配備不足,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定,給予警告,并處人民幣 10000 元的罰款。

  19.李鯤鵬,男,漢族,1976 年 9 月出生,群眾,陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第五組成員,武甲煤礦包保責(zé)任人,行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。安全監(jiān)管不到位,未及時發(fā)現(xiàn)并糾正武甲煤礦矸石倉施工安全風(fēng)險辨識不清的問題,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記大過處分。

  20.齊衛(wèi)東,男,漢族,1982 年 7 月出生,群眾,陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)管五人小組第五組組長,負(fù)責(zé)對武甲煤礦等 5 座煤礦行使政府安全監(jiān)管職權(quán)。安全監(jiān)管不細(xì)致不到位,對武甲煤礦安全生產(chǎn)動態(tài)和安全風(fēng)險辨識工作掌握不清,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)記過處分。

  21.劉偉,男,漢族,1977 年 7 月出生,中共黨員,陽城縣應(yīng)急管理局煤礦安全監(jiān)督管理股一網(wǎng)格負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)監(jiān)管區(qū)域內(nèi)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)督工作。對武甲煤礦風(fēng)險辨識掌握不清,安全監(jiān)督檢查不到位,對轄區(qū)煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導(dǎo)不力,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,給予政務(wù)警告處分。

  22.靳郭龍,男,漢族,1972 年 10 月出生,中共黨員,陽城縣應(yīng)急管理局安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察大隊大隊長兼煤礦安全監(jiān)督管理股股長(副科級),負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)督管理股全面工作。安全監(jiān)督檢查不到位,對轄區(qū)煤礦安全風(fēng)險辨識工作檢查指導(dǎo)不力,對事故的發(fā)生負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條第(七)項之規(guī)定,責(zé)令靳郭龍作出書面檢查。

  (二)對武甲煤礦的處理建議

  1.2020 年 10 月 10 日,晉城煤監(jiān)分局接到事故報告后,依據(jù)《山西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步強化煤礦安全生產(chǎn)工作的規(guī)定的通知》(晉政辦發(fā)〔2012〕34 號)要求,責(zé)令武甲煤礦實行整頓恢復(fù)機制,整頓期限為 6 個月。整頓結(jié)束后,履行復(fù)產(chǎn)驗收程序,驗收合格后方可復(fù)產(chǎn)。

  2.依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條第一款之規(guī)定,暫扣武甲煤礦的《安全生產(chǎn)許可證》。

  3.武甲煤礦發(fā)生一起較大責(zé)任事故,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(二)項之規(guī)定,對該礦處人民幣 90 萬元的罰款。

  九、防范和整改措施及建議

  為深刻汲取事故教訓(xùn),舉一反三,查找生產(chǎn)安全漏洞,完善相關(guān)管理措施,有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故,提出如下措施建議:

  (一)武甲煤礦要嚴(yán)格落實風(fēng)險防控主體責(zé)任。建立健全煤礦安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機制,按照要求開展安全風(fēng)險辨識評估,制定并落實風(fēng)險防控措施。強化源頭管控,從根本上消除事故隱患,真正把安全風(fēng)險管控挺在隱患前面,把風(fēng)險隱患化解消除在萌芽之時、成災(zāi)之前,有效防范和遏制生產(chǎn)安全事故。

  (二)武甲煤礦要重視井下所有作業(yè)點的日常安全管理,在煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程設(shè)計和作業(yè)前,應(yīng)組織設(shè)計、施工、安全等部門進(jìn)行現(xiàn)場勘查和技術(shù)交底;全面掌握施工地點的地質(zhì)條件和相關(guān)技術(shù)資料,充分對施工過程中可能遇到的各種安全風(fēng)險進(jìn)行辨識管控,同時制定詳細(xì)完善、切實可行的作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施,并嚴(yán)格審核把關(guān),真正做到超前防范,有效指導(dǎo)現(xiàn)場施工。

  (三)武甲煤礦要加強對井下作業(yè)現(xiàn)場的管理力度,嚴(yán)格落實安全管控措施,確保安全管理制度、作業(yè)規(guī)程在現(xiàn)場得到有效落實。堅決杜絕現(xiàn)場作業(yè)人員違章指揮和違章作業(yè),做到有令必行、有禁必止。特別要加強對煤倉、溜煤(矸)眼等單項工程的監(jiān)督管理,重點監(jiān)督檢查管控措施的執(zhí)行落實情況和管控效果,發(fā)現(xiàn)問題及時協(xié)調(diào)處理,確保安全風(fēng)險管控措施落實到位。

  (四)武甲煤礦要制定科學(xué)的安全生產(chǎn)責(zé)任制,并嚴(yán)格遵照執(zhí)行;合理安排安檢工的檢查地點,加大對井下違章行為的查處力度,真正發(fā)揮安檢工的現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查作用;認(rèn)真抓好事故隱患排查治理工作,定期組織隱患排查。

  (五)武甲煤礦要認(rèn)真汲取本次事故教訓(xùn),加強對職工的安全教育培訓(xùn),做好崗位風(fēng)險排查,增強職工自?;ケR庾R,不斷規(guī)范從業(yè)人員的作業(yè)行為,做到“不安全不作業(yè),不安全不操作”。

  (六)陽泰集團(tuán)要認(rèn)真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,要全面理順公司及所屬礦井各級安全管理體制,配齊配全各業(yè)務(wù)部室管理人員,科學(xué)合理劃分各業(yè)務(wù)部室的職能,真正起到業(yè)務(wù)指導(dǎo)安全的作用;要按照人崗相宜的原則,為所屬礦井選擇配備懂專業(yè)負(fù)責(zé)任的干部;要全面掌握所屬礦井各個作業(yè)點存在的安全風(fēng)險,加大對各礦井安全風(fēng)險辨識工作的檢查指導(dǎo)力度,進(jìn)一步鞏固提升安全生產(chǎn)雙重預(yù)防機制的建設(shè)。

  (七)陽泰集團(tuán)要立即組織對所屬礦井開展一次全方位的安全風(fēng)險辨識和隱患排查工作,做到橫向到邊,縱向到底,不留死角,不留盲區(qū);特別要關(guān)注臨時作業(yè)等非常規(guī)作業(yè)地點,全面摸清數(shù)量及分布情況。同時要加大對所屬各礦井的管控力度,及時掌握所屬礦井的安全生產(chǎn)動態(tài),并重點對瓦斯抽采、水害防治、頂板管理等方面加強安全管理。

  (八)陽城縣應(yīng)急管理局要按照國家煤監(jiān)局《關(guān)于全面深入開展煤礦安全生產(chǎn)大排查的通知》及山西省有關(guān)安排部署,認(rèn)真貫徹執(zhí)行《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規(guī)定》,全面深入開展煤礦安全生產(chǎn)大排查,并督促煤礦企業(yè)認(rèn)真進(jìn)行全面的自查自改;要將本次事故通報全縣各煤礦企業(yè),深刻汲取本次事故教訓(xùn),督促煤礦企業(yè)進(jìn)一步加強雙重預(yù)防機制工作,特別是安全風(fēng)險辨識工作;要加強對煤礦企業(yè)的日常安全監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時督促整改,重大隱患要掛牌督辦,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。