火災(zāi)調(diào)查

2019年12月13日11時(shí)45分左右，浦東新區(qū)高東路118號(hào)益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群豐益乳化材料科技（上海）有限公司E6倉(cāng)庫(kù)發(fā)生一起火災(zāi)，火災(zāi)造成該廠區(qū)E3、E4、E6、F2、F3共5個(gè)倉(cāng)庫(kù)及其庫(kù)內(nèi)存放的成品食用油、甘油、硬脂酸等基本燒毀，E2、E5、F1共3個(gè)倉(cāng)庫(kù)局部受損，事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣約2884萬(wàn)元，其中建筑損失約1713萬(wàn)元，儲(chǔ)存貨物損失約1171萬(wàn)元，未造成人員傷亡。

事故發(fā)生后，時(shí)任市委副書記、市長(zhǎng)應(yīng)勇作出重要批示，要求認(rèn)真查明原因，嚴(yán)格追責(zé)并舉一反三，吸取教訓(xùn)，切實(shí)做好消防安全工作；市委常委、浦東新區(qū)區(qū)委書記翁祖亮作出指示，要求全力滅火，避免次生災(zāi)害，妥善做好善后；市政府副秘書長(zhǎng)趙奇以及相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)一線指導(dǎo)火災(zāi)救援工作；市政府副秘書長(zhǎng)、浦東新區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長(zhǎng)杭迎偉赴區(qū)城運(yùn)中心大廳指揮火災(zāi)救援工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)消防法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等相關(guān)法律法規(guī)，以及上海市政府趙奇副秘書長(zhǎng)的批示，由新區(qū)人民政府組織事故調(diào)查處理。調(diào)查組由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會(huì)同區(qū)消防救援支隊(duì)、上海市公安局浦東分局、上海市公安局港航公安局、浦東新區(qū)建設(shè)和交通委員會(huì)、浦東新區(qū)總工會(huì)、高東鎮(zhèn)人民政府組成，并邀請(qǐng)浦東新區(qū)監(jiān)察委員會(huì)組成調(diào)查組。同時(shí)，委托應(yīng)急部消防救援局上海火災(zāi)物證鑒定中心、天津火災(zāi)物證鑒定中心及上海市公安局物證鑒定中心參加事故調(diào)查過(guò)程的技術(shù)鑒定工作。調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一、基本情況

益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群（以下簡(jiǎn)稱：上海企業(yè)群）由其屬下上海嘉里食品工業(yè)有限公司、嘉里特種油脂（上海）有限公司、上海嘉里糧油工業(yè)有限公司、豐益油脂科技（上海）有限公司、豐益乳化材料科技（上海）有限公司、豐益潤(rùn)滑材料科技（上海）有限公司、奧仕豐益（上海）巧克力有限公司、豐益（上海）生物技術(shù)研發(fā)中心有限公司8家企業(yè)組成。除上海嘉里糧油工業(yè)有限公司位于東塘路168號(hào)，其他7家公司均位于高東路118號(hào)的高東工廠廠區(qū)內(nèi)（附件1：益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群各單位基本情況、附件2：總平面圖）。

上海企業(yè)群的日常運(yùn)行管理事務(wù)，益海嘉里集團(tuán)指定由上海嘉里食品工業(yè)有限公司和嘉里特種油脂（上海）有限公司的總經(jīng)理陳棟負(fù)責(zé)，并設(shè)安監(jiān)部、工程維修部、人事行政部、財(cái)務(wù)部、非貿(mào)采購(gòu)部為企業(yè)群公共部門，為企業(yè)群內(nèi)所屬企業(yè)提供服務(wù)。相關(guān)維修服務(wù)和運(yùn)輸服務(wù)外包給上海弘韜建設(shè)發(fā)展有限公司、上海陸發(fā)物流有限公司等第三方供應(yīng)商服務(wù)商。

（一）事故相關(guān)單位情況

1.豐益乳化材料科技（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱：乳化公司），成立于2004年10月13日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115767242574J；住所：上海市浦東新區(qū)航津路2650號(hào)；法定代表人：崔新宇；公司類型：有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資)；經(jīng)營(yíng)范圍：開發(fā)生產(chǎn)精細(xì)化工產(chǎn)品（包括食品添加劑、皮革化學(xué)品、油田助劑、表面活性劑、水處理劑等），提供相關(guān)的應(yīng)用技術(shù)和售后服務(wù)；倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)。

2．上海嘉里食品工業(yè)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：食品公司），成立于2001年12月10日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115703097064M；住所：浦東新區(qū)高東路118號(hào)B區(qū)；法定代表人：牛余新；公司類型：有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資)；經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)、加工食用油、飲料、食用油脂后加工、分類、油脂包裝品的生產(chǎn)，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品，食品、食用農(nóng)產(chǎn)品（糧食、牛羊肉、生豬產(chǎn)品除外）、食用油脂及油脂包裝品的批發(fā)、傭金代理、進(jìn)出口及相關(guān)的配套業(yè)務(wù)；為關(guān)聯(lián)企業(yè)及第三方提供油罐出租及倉(cāng)儲(chǔ)等相關(guān)服務(wù)，商品信息咨詢服務(wù)。

3．嘉里特種油脂（上海）有限公司（以下簡(jiǎn)稱：油脂公司），成立于2002年9月28日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913101157432816088；住所：上海市浦東新區(qū)高東工業(yè)園區(qū)高東路118號(hào)C區(qū)；法定代表人：牛余新；公司類型：有限責(zé)任公司(外國(guó)法人獨(dú)資)；經(jīng)營(yíng)范圍：開發(fā)、生產(chǎn)食用油脂制品、其他水產(chǎn)加工品，食用動(dòng)物油脂、食用油加工等。

4．上海弘韜建設(shè)發(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱：弘韜公司），成立于1997年5月7日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310230631051138L；住所：崇明區(qū)工業(yè)園區(qū)秀山路32號(hào)130室；法定代表人：曹棟勝；公司類型：有限責(zé)任公司（國(guó)內(nèi)合資）；經(jīng)營(yíng)范圍：工業(yè)與民用建筑，房地產(chǎn)開發(fā)與經(jīng)營(yíng)，設(shè)備安裝，建筑裝飾，市政公用建設(shè)工程施工，建筑防水，油漆防腐，打樁，基礎(chǔ)，土方工程施工，園林綠化等。持有建筑工程施工總承包壹級(jí)資質(zhì)、市政公用工程施工總承包二級(jí)，石油化工工程施工總承包三級(jí)等多項(xiàng)資質(zhì)，證書編號(hào)：D131074799、D231512373；安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（滬）JZ安許證字[2016]012145。

5．上海陸發(fā)物流有限公司（以下簡(jiǎn)稱：陸發(fā)公司），成立于2010年8月23日；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91310115560178923Y；住所：浦東新區(qū)金橋鎮(zhèn)陸行村金家圈生產(chǎn)隊(duì)2號(hào)2幢；法定代表人：劉偉；公司類型：有限責(zé)任公司（自人投資或控股）；經(jīng)營(yíng)范圍：物流服務(wù)，倉(cāng)儲(chǔ)（除危險(xiǎn)品），貨運(yùn)代理，貨物裝卸服務(wù)，普通貨運(yùn)，貨物專用運(yùn)輸（罐式容器）。

（二）涉事企業(yè)關(guān)系

1．乳化公司將倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)房出租給食品公司。2019年12月10日，乳化公司與食品公司簽訂租賃E6建筑的《倉(cāng)庫(kù)管理合同》。雙方約定：乳化公司將E6建筑出租給食品公司提供倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)。

2．陸發(fā)公司為食品公司提供運(yùn)輸服務(wù)。2018年12月28日，食品公司等3家單位與上海益嘉物流有限公司簽訂倉(cāng)庫(kù)管理合同，合同約定：由上海益嘉物流有限公司為上述3家單位提供倉(cāng)儲(chǔ)服務(wù)及市內(nèi)短途移庫(kù)服務(wù)；上海益嘉物流有限公司又將其中的短駁運(yùn)輸貨物項(xiàng)目委托給陸發(fā)公司，于2019年5月1日簽訂《上海市內(nèi)短駁運(yùn)輸合同》。食品公司生產(chǎn)車間運(yùn)至E6倉(cāng)庫(kù)的貨物由陸發(fā)公司負(fù)責(zé)運(yùn)輸。

3．弘韜公司為油脂公司提供維保服務(wù)。2019年8月1日，油脂公司與弘韜公司簽訂了《C區(qū)酯交換車間熱能回收改造項(xiàng)目工程施工合同》和年度《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。雙方約定:油脂公司委托弘韜公司實(shí)施酯交換熱能回收改造項(xiàng)目的鋼結(jié)構(gòu)梁安裝、干燥罐及換熱器安裝、相關(guān)管線及電源安裝。 

（三）事故相關(guān)人員情況

1．弘韜公司涉及人員

（1）花艷峰，弘韜公司施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，是弘韜公司在油脂公司酯交換車間熱能回收改造項(xiàng)目工程安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

（2）馬朝明，弘韜公司電焊工，是事發(fā)當(dāng)天在油脂公司酯交換車間三樓實(shí)施動(dòng)火作業(yè)人員，持有電焊工操作證書。

2．油脂公司涉及人員

（3）陳棟，油脂公司總經(jīng)理、食品公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)上海企業(yè)群協(xié)調(diào)管理工作，負(fù)責(zé)食品公司和油脂公司整體運(yùn)營(yíng)管理、生產(chǎn)及質(zhì)量管理工作，食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人。

（4）于繼東，油脂公司副總經(jīng)理、食品公司副總經(jīng)理，協(xié)助總經(jīng)理工作，并負(fù)責(zé)上海企業(yè)群的人事行政和安監(jiān)工作。

（5）陳琳，油脂公司總經(jīng)理助理、食品公司總經(jīng)理助理，負(fù)責(zé)食品公司和油脂公司運(yùn)營(yíng)計(jì)劃及客服、生產(chǎn)管理（含工程維修管理）、質(zhì)量管理、儲(chǔ)運(yùn)管理工作，分管業(yè)務(wù)范圍內(nèi)的安全生產(chǎn)工作。

（6）王中心，油脂公司車間主任，酯交換車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

（7）王雷，油脂公司工程師，事發(fā)當(dāng)天在酯交換車間三樓動(dòng)火作業(yè)的批準(zhǔn)人。

（8）李志生，油脂公司機(jī)修工，事發(fā)當(dāng)天在酯交換車間三樓動(dòng)火作業(yè)的監(jiān)火人。

3．食品公司涉及人員

（9）陳景光，食品公司儲(chǔ)運(yùn)部經(jīng)理，儲(chǔ)運(yùn)部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)成品庫(kù)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。

（10）張守峰，食品公司儲(chǔ)運(yùn)部成品庫(kù)主任，成品庫(kù)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)成品庫(kù)安全生產(chǎn)管理。

4．豐益乳化公司涉及人員

（11）劉均，乳化公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)乳化公司的整體運(yùn)營(yíng)管理、生產(chǎn)及質(zhì)量管理工作，乳化公司安全生產(chǎn)工作主要負(fù)責(zé)人。

5．企業(yè)群涉及人員

（12）李虎，上海企業(yè)群安監(jiān)部經(jīng)理、食品公司和油脂公司安監(jiān)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)企業(yè)群和食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)工作。

（13）曹順其，上海企業(yè)群安監(jiān)部安全專員，協(xié)助安監(jiān)部經(jīng)理工作，具體負(fù)責(zé)企業(yè)群安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作。

（14）嚴(yán)曉前，上海企業(yè)群工程維修部經(jīng)理，負(fù)責(zé)監(jiān)管企業(yè)群新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目的質(zhì)量、安全、進(jìn)度，企業(yè)群工程維修部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。

（15）劉家侶，上海企業(yè)群工程維修部工程主任，負(fù)責(zé)監(jiān)管企業(yè)群新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目的質(zhì)量、安全、進(jìn)度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和報(bào)告救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、模擬試驗(yàn)和綜合分析認(rèn)定：

2019年12月13日10時(shí)35分05秒至10時(shí)36分07秒，陸發(fā)公司劉紹勇駕駛平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)，運(yùn)送食品公司生產(chǎn)的食用油（紙板箱封裝）途經(jīng)經(jīng)6南路并左轉(zhuǎn)至緯1路酯交換車間維修安裝施工區(qū)域。此時(shí)馬朝明正在對(duì)增設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)進(jìn)行電焊加固作業(yè)，電焊產(chǎn)生的焊渣濺落到途經(jīng)酯交換車間的平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)上的成品食用油堆垛。

約11時(shí)00分，劉紹勇駕駛平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)到達(dá)乳化公司E6倉(cāng)庫(kù)，叉車工邱洪超和何志榮將平板貨車食用油堆垛卸至E6倉(cāng)庫(kù)南側(cè)雨棚下方，約11時(shí)20分卸貨完畢，所有員工去食堂午餐。期間未有人發(fā)現(xiàn)電焊渣陰燃食用油紙板箱堆垛，約11時(shí)45分，E6建筑南側(cè)雨棚下方堆放的成品食用油堆垛起火蔓延和迅速擴(kuò)大。

（二）救援和報(bào)告情況

2019年12月13日上午11時(shí)45分，貨車駕駛員王金山發(fā)現(xiàn)火情，撥打了119。11時(shí)55分，豐益油脂公司魯開武發(fā)現(xiàn)火情，就電話通知企業(yè)群安監(jiān)部經(jīng)理李虎，并撥打119?；馂?zāi)發(fā)生后，益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群高東工廠啟動(dòng)了火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

11時(shí)53分，市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)中心接警后，市消防救援總隊(duì)先后調(diào)派外高橋、五洲、高橋、彭浦、呂巷等12個(gè)消防中隊(duì)，各類作戰(zhàn)、指揮、通信、保障等執(zhí)勤車輛46余輛，322余名指戰(zhàn)員前往處置。

12時(shí)05分，浦東新區(qū)人民政府總值班室先后接到市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)平臺(tái)、浦東消防支隊(duì)短信通報(bào)。浦東新區(qū)應(yīng)急管理局（區(qū)城運(yùn)中心）迅速轉(zhuǎn)入應(yīng)急狀態(tài)，立即派出局分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)，立即開展指揮協(xié)調(diào)。

12時(shí)08分，區(qū)應(yīng)急管理局緊急協(xié)調(diào)區(qū)建交委、高東鎮(zhèn)等單位調(diào)集7輛挖掘機(jī)、10輛混凝土攪拌車、2輛泵車、4輛鏟車、100噸黃沙（沙袋）等應(yīng)急物資裝備及相關(guān)救援力量增援處置。

16時(shí)21分，火勢(shì)得到有效控制。18時(shí)52分，明火基本熄滅。23時(shí)00分，現(xiàn)場(chǎng)清理完畢。

三、勘察調(diào)查及鑒定情況

（一）起火建筑物勘察調(diào)查情況

起火建筑為E6建筑，建筑面積為4548平方米，東西長(zhǎng)120米，南北寬33.2米，高度13.7米。E6建筑東西向共分為15跨，每跨8米。沿建筑南側(cè)外墻向外延伸建造有寬7米、距離地面6.6米的架空鋼結(jié)構(gòu)雨棚。雨棚通過(guò)支撐鋼梁、鋼結(jié)構(gòu)斜拉連桿與倉(cāng)庫(kù)每跨鋼立柱連接固定，共16根。建筑設(shè)有室內(nèi)消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)跟蹤射流滅火裝置、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)。（附件3：E6建筑平面圖）

E6建筑的建設(shè)投資方為乳化公司，設(shè)計(jì)單位為上海伊騰建筑設(shè)計(jì)有限公司，施工總包單位為上海海利建設(shè)工程有限公司、監(jiān)理單位為英泰克顧問（上海）有限公司。該建設(shè)工程于2019年2月27日取得規(guī)劃許可（滬浦規(guī)建金（2019）FA31036120195009），于2019年3月11日取得施工許可（編號(hào)為18JQPD0051D01），于2019年3月18日開工建設(shè)，于2019年12月6日施工建設(shè)完畢。2019年12月10日由工程維修部組織分部分項(xiàng)驗(yàn)收，并當(dāng)場(chǎng)移交給承租方食品公司實(shí)際使用。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，E6建筑基本燒毀，建筑雨棚除東側(cè)3跨外，其余均已坍塌，其中第6跨、7跨坍塌最低；6跨、7跨彩鋼板及向外延伸的3根雨棚承重鋼梁變形變色嚴(yán)重，向東西兩側(cè)逐步減輕（附件4：E6建筑現(xiàn)場(chǎng)照片）；第6、7跨南外墻燒損嚴(yán)重，磚墻表面瓷磚均已脫落；第6、7跨交界處彩鋼板墻體局部燒毀缺失，磚墻變色嚴(yán)重，且墻面上粘連玻璃及金屬熔融流淌物（附件5：起火部位現(xiàn)場(chǎng)照片）。起火部位處堆放的食用油堆垛完全燒毀，殘存貼地放置的塑料墊倉(cāng)板殘?。辉谠摱讯馔鈧?cè)中部偏西處水泥地面有局部爆裂，且該處雨棚承重鋼梁的變形彎曲程度最為嚴(yán)重，兩側(cè)鄰近的雨棚鋼連桿向交界處傾斜。                                                                                                 

事故調(diào)查組通過(guò)對(duì)火災(zāi)發(fā)現(xiàn)人、初期撲救人的詢問和現(xiàn)場(chǎng)指認(rèn)，認(rèn)定最早發(fā)現(xiàn)起火、實(shí)施撲救的部位即位于6跨、7跨的食用油堆垛處（附件6：火災(zāi)發(fā)現(xiàn)人拍攝的現(xiàn)場(chǎng)照片）。

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查詢問，起火部位處無(wú)任何電氣設(shè)備，排除電氣火災(zāi)可能性；高東工廠實(shí)行廠內(nèi)禁煙制度，經(jīng)應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心《視頻分析意見》：“未發(fā)現(xiàn)起火前有可疑人員接近起火部位，未發(fā)現(xiàn)有外來(lái)火源掉落或投擲至起火部位”（附件7：《視頻分析意見》結(jié)論）。經(jīng)上海市公安局物證鑒定中心鑒定，起火部位檢材中未檢見常見助燃劑成分（附件8：上海市公安局物證鑒定中心《檢驗(yàn)報(bào)告》滬公物鑒（檢）字［2019］343號(hào)），排除煙蒂引發(fā)火災(zāi)和人為縱火可能性。

經(jīng)查實(shí)，E6建筑原設(shè)計(jì)用途為工業(yè)廠房，生產(chǎn)火災(zāi)危險(xiǎn)性為丙類，施工建設(shè)時(shí)按設(shè)計(jì)要求施工。該建筑在火災(zāi)發(fā)生時(shí)實(shí)際由食品公司作為儲(chǔ)存成品食用油的丙一類倉(cāng)庫(kù)使用。2019年12月6日施工建設(shè)完畢，于2019年12月10日由工程維修部牽頭組織內(nèi)部自行驗(yàn)收，并當(dāng)場(chǎng)移交給承租方食品公司實(shí)際使用。

（二）成品食用油運(yùn)輸路線勘察調(diào)查情況

經(jīng)查，E6建筑起火部位處的成品食用油堆垛為火災(zāi)當(dāng)日11時(shí)12分至11時(shí)25分，由陸發(fā)公司劉紹勇駕駛的平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)自食品公司小包裝二期車間，沿廠區(qū)內(nèi)部道路運(yùn)至E6建筑現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)叉車卸貨堆放于該處（附件9：平板貨車運(yùn)輸路線圖）。事故調(diào)查組對(duì)上述運(yùn)輸路線涉及引發(fā)火災(zāi)事故的各類因素進(jìn)行全面排摸調(diào)查。

1．流水線遺留火種調(diào)查情況

經(jīng)查,成品食用油生產(chǎn)、灌裝、裝箱均為自動(dòng)化流水線作業(yè)，并使用叉車裝卸。經(jīng)實(shí)地勘查及查閱相關(guān)流水線車間內(nèi)視頻監(jiān)控，事故調(diào)查組排除遺留火種引發(fā)火災(zāi)的可能性。

2．運(yùn)輸沿線道路人員吸煙、煙蒂拋物調(diào)查情況

經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，在該平板貨車途經(jīng)路線上及E6倉(cāng)庫(kù)周邊未發(fā)現(xiàn)有人員吸煙，未發(fā)現(xiàn)沿線兩側(cè)的建筑外窗處有向外拋物的行為，事故調(diào)查組排除煙蒂引發(fā)火災(zāi)的可能性。

3．運(yùn)輸沿線道路動(dòng)火作業(yè)排查情況

經(jīng)調(diào)查詢問、查閱廠區(qū)動(dòng)火審批單（附件10：高危作業(yè)（動(dòng)火作業(yè)）報(bào)備反饋數(shù)據(jù)）和視頻監(jiān)控，起火當(dāng)日，平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)途經(jīng)路線上共有3處11個(gè)施工動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)，分別位于污水廠二期（2個(gè)動(dòng)火點(diǎn)）、精煉車間（8個(gè)動(dòng)火點(diǎn)）和酯交換車間（1個(gè)動(dòng)火點(diǎn)）。

（1）污水廠二期的2個(gè)動(dòng)火點(diǎn)均為室外地面作業(yè)，經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，該平板貨車在火災(zāi)當(dāng)日上午11時(shí)01分46秒至11時(shí)03分09秒經(jīng)過(guò)第一個(gè)動(dòng)火點(diǎn)時(shí)，該動(dòng)火點(diǎn)未實(shí)施切割作業(yè)（附件11：監(jiān)控畫面截圖）；該平板貨車在11時(shí)03分30秒進(jìn)入第二個(gè)動(dòng)火點(diǎn)監(jiān)控畫面時(shí)，工人已離開作業(yè)點(diǎn)（附件12：監(jiān)控畫面截圖），事故調(diào)查組排除污水廠二期的2個(gè)動(dòng)火點(diǎn)引發(fā)火災(zāi)的可能性。

（2）精煉車間共8個(gè)動(dòng)火點(diǎn)，分別是一層3個(gè)室外、二層及五層5個(gè)室內(nèi)。經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，該平板貨車在火災(zāi)當(dāng)日上午10時(shí)41分04秒至10時(shí)41分15秒經(jīng)過(guò)精煉車間西側(cè)時(shí)，3個(gè)室外作業(yè)點(diǎn)僅白土房門口北側(cè)地面處進(jìn)行施工動(dòng)火作業(yè)。經(jīng)測(cè)量，該動(dòng)火點(diǎn)距離道路中心線約13米，動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生的火種不具備濺入車廂的條件（附件13：監(jiān)控畫面截圖）。二層、五層的動(dòng)火作業(yè)點(diǎn)均在室內(nèi)，其火種也不具備從室內(nèi)飛濺到室外的條件，事故調(diào)查組排除精煉車間共8個(gè)動(dòng)火點(diǎn)引發(fā)火災(zāi)的可能性。

（3）油脂公司酯交換車間位于廠區(qū)緯1路和經(jīng)6南路路口的西北側(cè)，構(gòu)筑物主體4層、局部5層，生產(chǎn)設(shè)備和裝置貫穿在1-4層。為減少車間能耗，該車間正進(jìn)行酯交換熱能回收改造項(xiàng)目，由上海弘韜建設(shè)發(fā)展有限公司具體實(shí)施。施工內(nèi)容包括在1層加裝板式換熱器，在4層增設(shè)鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)并安裝毛油周轉(zhuǎn)罐。

經(jīng)查，火災(zāi)當(dāng)日上午，施工單位共有6名工人在酯交換車間進(jìn)行毛油周轉(zhuǎn)罐安裝的準(zhǔn)備工作，其中5人在拆除彩鋼板屋頂，馬朝明在采用電焊作業(yè)加固增設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)。作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)防火布的設(shè)置方式為掛在東側(cè)四樓安全繩上垂直鋪到三樓圍欄下方，防火布邊緣未予以固定，三樓樓梯段上未鋪設(shè)防火布。經(jīng)調(diào)閱視頻監(jiān)控，平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)于北京時(shí)間10時(shí)35分05秒至10時(shí)36分07秒途經(jīng)經(jīng)6南路并左轉(zhuǎn)至緯1路（附件14：監(jiān)控畫面截圖）；經(jīng)調(diào)查詢問，此時(shí)間段馬朝明正在對(duì)增設(shè)的鋼結(jié)構(gòu)平臺(tái)進(jìn)行電焊加固作業(yè)，具體作業(yè)點(diǎn)位于酯交換車間3層平臺(tái)樓梯口的構(gòu)筑物東側(cè)邊緣處（此處無(wú)建筑墻體），緊貼防火布邊緣位置（防火布局部有破洞），且正對(duì)平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)行駛和轉(zhuǎn)彎的路線。

經(jīng)測(cè)量，該電焊作業(yè)點(diǎn)離地高度為12.5米，與貨車的水平距離為6米；在該電焊作業(yè)點(diǎn)外側(cè)的2層挑檐、1層地面和道路綠化帶內(nèi)均發(fā)現(xiàn)有焊渣（附件15：應(yīng)急管理部消防救援局上?；馂?zāi)物證鑒定中心《技術(shù)鑒定報(bào)告》N0.SHWZ20012003）。

（三）調(diào)查實(shí)驗(yàn)情況

經(jīng)調(diào)查實(shí)驗(yàn)，在同樣高度、類似作業(yè)條件下進(jìn)行電焊作業(yè)，焊渣能夠?yàn)R落到地面水平距離6米至8.4米的范圍，即存在酯交換車間動(dòng)火點(diǎn)焊渣從高空濺掉落至平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)車廂的可能性。焊渣濺落到成品食用油紙箱堆垛縫隙處，能夠形成陰燃或直接起明火（附件16：應(yīng)急管理部消防救援局上?；馂?zāi)物證鑒定中心《電焊噴濺物引燃紙箱堆垛模擬實(shí)驗(yàn)報(bào)告》實(shí)驗(yàn)結(jié)論）。

（四）技術(shù)鑒定情況

經(jīng)應(yīng)急管理部上海消防研究所火災(zāi)物證鑒定中心對(duì)酯交換車間外15號(hào)草坪處、E6倉(cāng)庫(kù)第6、7跨之間倉(cāng)板處提取的金屬顆粒物進(jìn)行技術(shù)鑒定，其主要成分均為Fe、 Mn、 V、 Ca 、Si、 C，為焊渣濺落物（附件17：應(yīng)急管理部消防救援局上?；馂?zāi)物證鑒定中心《技術(shù)鑒定報(bào)告》N0.SHWZ20012003、《技術(shù)鑒定報(bào)告》N0.SHWZ20010204）。

經(jīng)應(yīng)急管理部天津消防研究所火災(zāi)物證鑒定中心對(duì)視頻查看和圖像增強(qiáng)技術(shù)處理，發(fā)現(xiàn)平板貨車(滬DF4513，滬H6110掛)貨廂左側(cè)倒數(shù)第二排食用油紙箱堆垛上有外來(lái)黑色小顆粒物體存在（附件7：應(yīng)急管理部消防救援局天津火災(zāi)物證鑒定中心《視頻分析意見》結(jié)論）。

綜合勘察調(diào)查、調(diào)查實(shí)驗(yàn)、鑒定情況，參照以往電焊引發(fā)的火災(zāi)案例，調(diào)查組分析認(rèn)定，油脂公司酯交換車間三層平臺(tái)電焊作業(yè)時(shí)產(chǎn)生的焊渣濺落在下方途經(jīng)的(滬DF4513，滬H6110掛)平板貨車貨品中，導(dǎo)致貨品外包裝紙箱發(fā)生陰燃，直至貨品被裝卸至起火點(diǎn)后起明火并擴(kuò)大成災(zāi)。

（五）安全管理存在的主要問題

1.乳化公司作為獨(dú)立法人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，未建立落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未檢查督促本單位的安全生產(chǎn)工作，消除E6倉(cāng)庫(kù)消防安全隱患，僅依靠企業(yè)群的安全生產(chǎn)管理制度和相關(guān)安全操作規(guī)程進(jìn)行安全生產(chǎn)管理，缺乏針對(duì)性和有效性。

2．油脂公司作為獨(dú)立法人的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，未依法設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，對(duì)施工動(dòng)火作業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控不到位，隱患排查治理不徹底，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，未嚴(yán)格審查和落實(shí)動(dòng)火作業(yè)安全防護(hù)措施，未及時(shí)檢查和發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，監(jiān)（火）護(hù)人員擅離崗位、失職瀆責(zé)。

3.企業(yè)群安全生產(chǎn)監(jiān)督管理組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)層級(jí)不清楚，職責(zé)邊界不清晰。企業(yè)群安監(jiān)部、工程部與所管轄獨(dú)立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)交織不清，導(dǎo)致企業(yè)群和獨(dú)立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位，同一廠區(qū)交叉生產(chǎn)作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

4.乳化公司向食品公司出租倉(cāng)儲(chǔ)庫(kù)房，雙方簽訂的《倉(cāng)庫(kù)管理合同》中未明確各自的安全（消防）管理責(zé)任，未簽訂安全管理協(xié)議。

5．油脂公司與弘韜公司簽訂的《C區(qū)酯交換車間熱能回收改造項(xiàng)目工程施工合同》，未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，雙方安全生產(chǎn)責(zé)任界定不夠清晰。油脂公司僅與弘韜公司簽訂長(zhǎng)期合作的年度《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》替代本項(xiàng)目的安全管理。

（六）調(diào)查發(fā)現(xiàn)的其他問題

1．消防控制室的值班操作人員未通過(guò)消防行業(yè)特有工種職業(yè)技能鑒定，未持證上崗。

經(jīng)查閱《消防控制室值班記錄》（附件18），火災(zāi)發(fā)生時(shí)， E6倉(cāng)庫(kù)消防控制室內(nèi)值班人員唐沈進(jìn)、余勇未取得相應(yīng)職業(yè)資格證書，違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條第二款的規(guī)定。

2．建設(shè)項(xiàng)目存在非法勞務(wù)分包違法行為

乳化公司新建成品處理車間項(xiàng)目（F5、F6），總包單位上海海利建設(shè)工程有限公司與不具有勞務(wù)資質(zhì)的上海辰嘉建筑勞務(wù)工程中心簽訂勞務(wù)分包合同，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第二十五條的規(guī)定。

四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）傷亡人員情況

    無(wú)人員傷亡。

（二）事故直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣約2884萬(wàn)元，其中：建筑損失約1713萬(wàn)元，儲(chǔ)存貨物損失約1171萬(wàn)元。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

弘韜公司電焊工馬朝明在油脂公司酯交換車間三層平臺(tái)進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，焊渣濺落在下方途經(jīng)的(滬DF4513，滬H6110掛)平板貨車成品油食用油堆垛中形成了點(diǎn)火源，導(dǎo)致食用油外包裝紙箱發(fā)生陰燃，直至貨品被裝卸至E6建筑雨棚下堆貨點(diǎn)后起明火，釀成火災(zāi)。

（二）間接原因

1．弘韜公司

（1）危險(xiǎn)性作業(yè)防范措施落實(shí)不到位。未充分認(rèn)識(shí)到酯交換車間三樓動(dòng)火作業(yè)焊渣濺落的可能性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，未嚴(yán)格有效落實(shí)防火布遮擋的防護(hù)措施。

（2）未嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。未督促作業(yè)人員嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，動(dòng)火作業(yè)人員在監(jiān)火人離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)、無(wú)人監(jiān)管的情況下違規(guī)動(dòng)火作業(yè)。

2．油脂公司

（1）危險(xiǎn)性作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、防范措施落實(shí)不到位。公司相關(guān)人員在電焊動(dòng)火作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)過(guò)程中，未充分認(rèn)識(shí)焊渣濺落的可能性和潛在風(fēng)險(xiǎn)，未嚴(yán)格檢查落實(shí)防火布遮擋的防護(hù)措施，未對(duì)動(dòng)火作業(yè)地面影響范圍設(shè)置警示標(biāo)識(shí)、警戒區(qū)域；未采取統(tǒng)籌協(xié)調(diào)廠內(nèi)貨物運(yùn)輸路線變更或禁行措施。

（2）安全風(fēng)險(xiǎn)管理缺失、危險(xiǎn)性作業(yè)安全管理流于形式。未嚴(yán)格落實(shí)和監(jiān)督檢查酯交換車間三樓動(dòng)火作業(yè)防護(hù)措施；未督促動(dòng)火人員和監(jiān)火人員嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

3．乳化公司

（1）擅自改變建筑物設(shè)計(jì)用途。E6建筑原設(shè)計(jì)用途為丙類工業(yè)廠房，改為丙一類倉(cāng)儲(chǔ)對(duì)外出租儲(chǔ)存成品食用油，不具備防止液體流散的丙一類倉(cāng)儲(chǔ)硬件設(shè)施，不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014)的要求，導(dǎo)致了火勢(shì)的擴(kuò)大蔓延。

（2）消防安全管理履職不力。簽訂租賃合同，未明確租賃雙方消防安全管理責(zé)任。

4．企業(yè)群工程部

（1）未嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目行業(yè)管理要求。未嚴(yán)格按照企業(yè)群管理制度落實(shí)企業(yè)內(nèi)部驗(yàn)收，未做到企業(yè)群相關(guān)部門全面參與，未落實(shí)租賃雙方工程資料移交工作；未按建設(shè)行業(yè)管理要求組織竣工驗(yàn)收，違反《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，未經(jīng)竣工驗(yàn)收、擅自交付使用的問題，

（2）未嚴(yán)格落實(shí)對(duì)外發(fā)包維修工程安全管理規(guī)定，與下屬企業(yè)對(duì)外發(fā)包維修工程安全管理職責(zé)邊界不清，對(duì)下屬企業(yè)發(fā)包維修工程安全管理失察失管。

5．企業(yè)群安監(jiān)部

（1）未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)職責(zé)，對(duì)企業(yè)群所屬企業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力，對(duì)同一廠區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作和部門與企業(yè)安全工作職責(zé)缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

（2）未認(rèn)真檢查所屬企業(yè)和相關(guān)部門安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查事故隱患，提出改進(jìn)安全管理的建議。

（3）未檢查發(fā)現(xiàn)E6倉(cāng)庫(kù)違規(guī)投入使用和安全管理職責(zé)不清等問題。

（三）事故性質(zhì)

事故調(diào)查組認(rèn)定，“12.13”事故是一起較大等級(jí)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)性的火災(zāi)責(zé)任事故。

六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議

（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.弘韜公司

（1）花艷峰，未認(rèn)真履行動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)，未督促作業(yè)人員按照動(dòng)火作業(yè)操作要求實(shí)施電焊作業(yè)，未嚴(yán)格督促落實(shí)動(dòng)火作業(yè)場(chǎng)所安全管控措施，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除存在的事故隱患，工作失職瀆責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議弘韜公司按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定解除勞動(dòng)關(guān)系，并在五年內(nèi)不得擔(dān)任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。

（2）馬朝明，弘韜公司電焊工，酯交換車間動(dòng)火人，未認(rèn)真落實(shí)安全防護(hù)措施，在安全防護(hù)不到位、無(wú)監(jiān)火人的情況下違規(guī)動(dòng)火作業(yè)，違反了《危險(xiǎn)作業(yè)安全操作規(guī)程》，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

2.油脂公司

（3）陳棟，未認(rèn)真履行企業(yè)群相關(guān)職責(zé)，對(duì)安全生產(chǎn)工作失察失管；未認(rèn)真履行油脂公司總經(jīng)理和食品公司安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)履職，安全生產(chǎn)責(zé)任制度和管理機(jī)構(gòu)未健全落實(shí)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議益海嘉里集團(tuán)給予其免職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。

（4）于繼東，未能認(rèn)真履行分管企業(yè)群安監(jiān)部工作職責(zé)，組織和督促開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查消除事故隱患工作不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（5）陳琳，未能認(rèn)真履行食品公司和油脂公司安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未及時(shí)消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（6）王中心，未認(rèn)真履行油脂公司車間主任安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未對(duì)動(dòng)火場(chǎng)所安全防護(hù)措施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，工作失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（7）王雷，未認(rèn)真履行動(dòng)火作業(yè)審批人工作職責(zé)，安全管理履職不力，未全面督促和跟蹤檢查動(dòng)火作業(yè)安全防護(hù)措施落實(shí)情況，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（8）李志生，油脂公司機(jī)修工，酯交換車間監(jiān)火人，未認(rèn)真履行動(dòng)火監(jiān)護(hù)責(zé)任，動(dòng)火過(guò)程中離開動(dòng)火作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，工作失職瀆責(zé)，違反了《危險(xiǎn)作業(yè)安全操作規(guī)程》，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

3.食品公司

（9）陳景光，未認(rèn)真履行食品公司儲(chǔ)運(yùn)部安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)儲(chǔ)存場(chǎng)所安全條件審核失察失管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（10）張守峰，未認(rèn)真履行食品公司儲(chǔ)運(yùn)部成品庫(kù)主任安全生產(chǎn)工作職責(zé)，對(duì)成品庫(kù)安全條件審查和安全管理履職不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

4.乳化公司

（11）劉均，未認(rèn)真履行乳化公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，工作失職瀆責(zé)，對(duì)違規(guī)改變建筑物設(shè)計(jì)用途和安全生產(chǎn)管理失察失管，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議益海嘉里集團(tuán)給予其免職處分，五年內(nèi)不得擔(dān)任生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人。

5.企業(yè)群

（12）李虎，未認(rèn)真履行企業(yè)群安監(jiān)部經(jīng)理工作職責(zé)，企業(yè)群安全規(guī)章制度、操作規(guī)程未健全和落實(shí)，檢查企業(yè)群安全生產(chǎn)工作狀況、排查事故隱患、督促落實(shí)整改措施和提出改進(jìn)安全管理工作建議不到位，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（13）曹順其，未認(rèn)真履行企業(yè)群安監(jiān)部安全專員工作職責(zé)，安全管理履職不力，對(duì)企業(yè)群安全生產(chǎn)工作狀況、排查事故隱患檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（14）嚴(yán)曉前，未認(rèn)真履行上海企業(yè)群工程維修部經(jīng)理安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未依照法律法規(guī)和集團(tuán)規(guī)定對(duì)E6建筑組織驗(yàn)收和移交，工作失職瀆責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（15）劉家侶，未認(rèn)真履行上海企業(yè)群工程維修部工程主任安全生產(chǎn)工作職責(zé)，未依照法律法規(guī)和集團(tuán)規(guī)定對(duì)E6建筑組織驗(yàn)收和移交，工作失職瀆責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議企業(yè)按照單位有關(guān)規(guī)定給予處理。

（二）對(duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

1.弘韜公司

未全面履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)職責(zé)，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任不到位，危險(xiǎn)性作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)不到位，隱患排查治理不深入，未發(fā)現(xiàn)和治理風(fēng)險(xiǎn)管控措施存在的漏洞和問題，未督促現(xiàn)場(chǎng)管理和動(dòng)火作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十條、四十一條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東新區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

2.油脂公司

未全面履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)職責(zé)，生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理責(zé)任不到位，危險(xiǎn)性作業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)管控措施落實(shí)不到位，隱患排查治理不深入，未發(fā)現(xiàn)和治理風(fēng)險(xiǎn)管控措施存在的漏洞和問題，未督促現(xiàn)場(chǎng)管理和動(dòng)火作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)職責(zé)。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十條、四十一條、第四十六條的規(guī)定，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東新區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。

（三）其他處理建議

1.乳化公司將原設(shè)計(jì)用途為工業(yè)廠房的建筑作為儲(chǔ)存成品食用油的丙類第1項(xiàng)倉(cāng)庫(kù)對(duì)外出租使用，該建筑現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置防止液體流散的設(shè)施，不符合《建筑設(shè)計(jì)防火規(guī)范》（GB50016-2014）第3.6.12條的要求，存在改變建筑用途不符合消防安全要求的行為，違反了《上海市消防條例》第二十九條之規(guī)定。建議浦東新區(qū)消防救援支隊(duì)依法給予行政處罰。

乳化公司安排單位員工唐沈進(jìn)、余勇在事故發(fā)生當(dāng)日進(jìn)行消防控制室值班值守，該2人未取得相應(yīng)職業(yè)資格證書，違反了《中華人民共和國(guó)消防法》第二十一條第二款的規(guī)定，建議浦東新區(qū)消防救援支隊(duì)依法處理。

E6建筑未經(jīng)竣工驗(yàn)收、擅自投入使用的違法行為，違反了《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》第十六條的規(guī)定。建議浦東新區(qū)建交委依法給予行政處罰。

2.建議浦東新區(qū)應(yīng)急管理局撤銷乳化公司、食品公司、豐益潤(rùn)滑材料科技（上海）有限公司、豐益（上海）生物技術(shù)研發(fā)中心有限公司和上海嘉里糧油工業(yè)有限公司5家企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)達(dá)標(biāo)等級(jí)。

3.建議浦東新區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)乳化公司、油脂公司、食品公司給予警示談話。

4.建議上海市應(yīng)急管理局撤銷油脂公司公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化二級(jí)達(dá)標(biāo)等級(jí)。

七、整改防范措施建議

（一）吸取事故教訓(xùn)，優(yōu)化企業(yè)安全生產(chǎn)管理責(zé)任體系

益海嘉里集團(tuán)要深刻吸取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識(shí)，強(qiáng)化集團(tuán)安全管理主體責(zé)任意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)所屬企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，夯實(shí)安全生產(chǎn)工作基礎(chǔ)。優(yōu)化企業(yè)群安全生產(chǎn)組織管理體系，明確企業(yè)群與獨(dú)立法人企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理責(zé)任與關(guān)系，加強(qiáng)企業(yè)群安全生產(chǎn)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和統(tǒng)一管理。強(qiáng)化獨(dú)立法人企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，督促下屬企業(yè)依法建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度，健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)。形成層級(jí)關(guān)系清楚，責(zé)任邊界清晰，權(quán)責(zé)利一致的工作格局，提高企業(yè)安全生產(chǎn)管理能力水平，有效防范遏制事故發(fā)生。

（二）加強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)管控，扎實(shí)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重管控機(jī)制

益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群及下屬企業(yè)要扎實(shí)開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)分級(jí)管控和隱患排查治理工作，全面辨識(shí)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，科學(xué)制定并有效落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管控措施，經(jīng)常性開展隱患排查治理工作。要突出高危作業(yè)安全管理，嚴(yán)格作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管責(zé)任措施，切實(shí)堵塞管理漏洞。對(duì)涉及可能影響廠區(qū)公共區(qū)域、影響相鄰企業(yè)日常性生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的高危作業(yè)，提高作業(yè)審批層級(jí)、擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)參與面，落實(shí)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)措施。

（三）強(qiáng)化依法治理和責(zé)任落實(shí)，對(duì)照安全生產(chǎn)和消防工作法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化管理制度和操作規(guī)程

益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群要全面梳理現(xiàn)有管理規(guī)章制度，健全企業(yè)群安全生產(chǎn)和消防管理統(tǒng)籌協(xié)調(diào)統(tǒng)一管理工作制度，加強(qiáng)監(jiān)督檢查和巡查考核工作，突出領(lǐng)導(dǎo)力，提升執(zhí)行力。企業(yè)群下屬企業(yè)要結(jié)合實(shí)際，建立健全滿足自身管理幅度的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，符合企業(yè)自身特點(diǎn)的安全生產(chǎn)和消防管理工作制度和操作規(guī)程，避免企業(yè)群下屬企業(yè)制度建設(shè)上下一般粗、橫向一個(gè)樣的情況，做到全面規(guī)范、有針對(duì)性、和可操作性，，加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)各環(huán)節(jié)、全過(guò)程的安全管控。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)和消防管理標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的收集和宣貫工作，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和地方性標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。規(guī)范建設(shè)項(xiàng)目管理，依法依規(guī)落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收行業(yè)管理要求。

（四）加強(qiáng)承包商管理，嚴(yán)格落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目安全生產(chǎn)“三同時(shí)”制度

益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群及下屬企業(yè)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)承包商的管理工作，要嚴(yán)格對(duì)承包商的資質(zhì)審核和施工方案的審核；明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，強(qiáng)化自身職責(zé)落實(shí)到位；督促承包商依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)。

(五）加強(qiáng)應(yīng)急處置救援演練，提高初起火災(zāi)的組織撲救能力

益海嘉里集團(tuán)上海企業(yè)群和下屬各企業(yè)要加強(qiáng)應(yīng)急管理，修訂完善火災(zāi)和其它各項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案并依法備案，加強(qiáng)企業(yè)微型消防站建設(shè)和應(yīng)急處置隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)日常培訓(xùn)和演練，增強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)性、實(shí)效性，切實(shí)提高組織撲救初火和處置其它事故災(zāi)害的能力。

“12.13”火災(zāi)較大事故調(diào)查組

                                 2020年3月30日