2019年11月25日3時7分，貴州萬峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲鄉(xiāng)三甲煤礦（以下簡稱三甲煤礦）四盤區(qū)41601運輸巷掘進工作面發(fā)生一起煤與瓦斯突出事故，造成7人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟損失1312萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急部黨組書記黃明，應(yīng)急部副部長、國家煤礦安監(jiān)局局長黃玉治，貴州省委書記孫志剛、省長諶貽琴、常務(wù)副省長李再勇等領(lǐng)導同志分別作出批示；貴州省分管副省長陶長海，貴州煤礦安監(jiān)局、貴州省能源局、貴州省應(yīng)急廳等部門主要和分管負責同志立即趕到現(xiàn)場指揮事故搶險救援相關(guān)工作。畢節(jié)市委市政府、織金縣委縣政府及相關(guān)部門同志立即趕赴現(xiàn)場開展事故搶險救援和善后處理工作。

12月3日，依照國家有關(guān)規(guī)定并經(jīng)畢節(jié)市政府批準，成立了貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局局長石堅勝任組長，畢節(jié)市能源局副局長楊揚、貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局副局長曹佐勇、織金縣政府常務(wù)副縣長陳坤任副組長，貴州煤礦安監(jiān)局畢節(jié)分局和畢節(jié)市能源局、應(yīng)急局、公安局、總工會等相關(guān)部門人員為成員的事故調(diào)查組，并邀請畢節(jié)市監(jiān)察委員會派員參加事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)現(xiàn)場組（技術(shù)組）、管理組，并聘請有關(guān)方面的專家參與事故調(diào)查。

事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘察、調(diào)查取證和技術(shù)鑒定分析，查明了事故原因，認定了事故性質(zhì)，分清了事故責任，并提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理意見和事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦企業(yè)

1.煤礦企業(yè)概況

三甲煤礦隸屬于貴州萬峰礦業(yè)有限公司（以下簡稱萬峰公司）。萬峰公司注冊地為安順市西秀區(qū)，《安全生產(chǎn)許可證》編號為（黔）MK安許證字〔2126〕，有效期限為2017年4月25日至2020年4月24日。根據(jù)貴州省煤礦企業(yè)兼并重組工作領(lǐng)導小組辦公室、貴州省能源局《關(guān)于對貴州萬峰集團礦業(yè)有限公司煤礦企業(yè)兼并重組實施方案的批復》（黔煤兼并重組辦〔2014〕28號），萬峰公司兼并重組后保留全資或控股煤礦9處，生產(chǎn)建設(shè)總規(guī)模為345萬t/a。

2.煤礦企業(yè)安全管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備

萬峰公司配備了“五職經(jīng)理”、有關(guān)安全生產(chǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人員，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，直接從事煤礦安全生產(chǎn)管理的相關(guān)崗位人員共計15人。

主要管理人員及分工情況為：董事長曹竹清，負責公司全面工作；法定代表人陳桂森，負責公司對外聯(lián)絡(luò)工作；總經(jīng)理朱鳳華，主持公司安全、生產(chǎn)、經(jīng)營調(diào)度工作；總工程師覃宏錦，負責公司技術(shù)管理、“一通三防”、礦井防治水工作，包保三甲煤礦；安全副總經(jīng)理徐延春，負責公司安全監(jiān)督管理工作；生產(chǎn)副總經(jīng)理馮治國，負責公司生產(chǎn)管理工作；機電副總經(jīng)理鄭雪山，負責公司機電運輸工作。

萬峰公司設(shè)置了4個煤礦安全生產(chǎn)職能部室，其中：生產(chǎn)技術(shù)部（含調(diào)度中心）負責生產(chǎn)規(guī)劃并組織實施、生產(chǎn)技術(shù)和地測防治水技術(shù)管理等工作，部長由馮治國兼任，實際僅配備有副部長王開峰一人；安全監(jiān)管部負責安全生產(chǎn)監(jiān)督管理、組織實施煤礦安全生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)督檢查等工作，實際僅配備有部長艾雷鋒、成員楊韌兩人；通防部負責“一通三防”管理、組織實施重大通防安全技術(shù)措施審批、瓦斯治理工程立項審查實施及驗收等工作，僅配備有部長廖子云一人；機電運輸部負責機電、運輸設(shè)備的配備及安全檢查等工作，部長由鄭雪山兼任，實際僅配備有副部長雷安洪一人。

（二）事故煤礦

1.煤礦簡況

三甲煤礦位于畢節(jié)市織金縣三甲街道（原三甲鄉(xiāng)）三甲村境內(nèi)，為設(shè)計生產(chǎn)能力30萬t/a的生產(chǎn)礦井，證照齊全有效。三甲煤礦為兼并重組主體保留煤礦，兼并重組擬建規(guī)模45萬t/a。至事故發(fā)生時，三甲煤礦處于兼并重組擴界區(qū)域煤炭資源勘探階段。

2.煤礦安全管理機構(gòu)設(shè)置和人員配備

三甲煤礦配備了“五職礦長”“五職技術(shù)員”等安全生產(chǎn)管理和專業(yè)技術(shù)人員，設(shè)置了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)。

主要管理人員及分工情況為：礦長李宜東，負責安全生產(chǎn)管理全面工作；常務(wù)副礦長曹江山，協(xié)助礦長負責安全生產(chǎn)工作；總工程師劉英韜，負責“一通三防”和技術(shù)管理工作；生產(chǎn)副礦長孫玉龍，負責生產(chǎn)安全管理工作；安全副礦長毛可雄，負責安全監(jiān)督管理工作；機電副礦長金云勝，負責機電運輸安全管理工作；安全副總工程師徐洲，協(xié)助礦長、安全副礦長抓安全生產(chǎn)管理工作。

設(shè)置了6個安全生產(chǎn)職能部門，其中：生產(chǎn)技術(shù)科負責技術(shù)管理工作，科長黃凡；安全科負責安全監(jiān)督、檢查工作，科長胡新寶；通防科負責“一通三防”管理工作，科長任廷波；地測防治水科負責地質(zhì)測量和防治水技術(shù)管理工作，科長王祿赟；機電運輸科負責供電、電氣及機電設(shè)備安裝和提升運輸管理工作，科長司永毅；調(diào)度監(jiān)控中心負責生產(chǎn)、安全指揮工作并行使安全生產(chǎn)、調(diào)度指揮權(quán)，主任馬新磊。生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、通防科、地測防治水科實際均只配備有科長1人，且以上專職崗位人員均交叉兼任其他部門成員，一人兼任多職。

持有資格證的特種作業(yè)人員中：安全員21人、瓦斯抽采工10人、監(jiān)測監(jiān)控員3人、防突工1人、瓦檢員18人、提升絞車司機3人、爆破員11人、電工18人、采煤機（掘進機）司機15人、探放水工8人。

3.資源條件、瓦斯災(zāi)害

三甲煤礦現(xiàn)采礦許可準采標高為+950～+1300m。井田范圍內(nèi)可采煤層為7層，劃分為上、中、下3個煤組，各煤組均劃分為4個盤區(qū)開采，先期開采中煤組。其中：M6為上煤組，M15、M16、M21為中煤組，M23、M27、M28為下煤組。事故發(fā)生時，開采中煤組四盤區(qū)M15、M16煤層（中煤組一、二盤區(qū)已開采完畢并封閉，三盤區(qū)受織金縣新城區(qū)規(guī)劃影響不再開采）。

2009年11月，中國礦業(yè)大學礦山開采與安全教育部重點實驗室（現(xiàn)中國礦業(yè)大學安全生產(chǎn)檢測檢驗中心，以下簡稱中國礦大安全檢測中心）出具《貴州省織金縣三甲煤礦煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》（該鑒定工作在中煤組二盤區(qū)進行），其結(jié)論中M15、M16煤層分別在鑒定范圍內(nèi)+1055m、+1045.767m標高以上沒有突出危險。2018年9月，畢節(jié)市地方煤礦勘測設(shè)計隊出具《織金縣三甲煤礦礦井瓦斯數(shù)據(jù)測定報告》，其2018年度礦井瓦斯等級為高瓦斯礦井。2019年1月，中煤科工集團沈陽研究院有限公司（以下簡稱中煤科工沈陽院）出具《織金縣三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定及M15煤層瓦斯抽放半徑測定研究報告》，其M16煤層原始瓦斯含量7.57m3/t、瓦斯壓力0.52MPa，煤的堅固性系數(shù)0.92。

4.安全生產(chǎn)系統(tǒng)和采掘布置

礦井采用斜井開拓方式，中央并列抽出式通風，布置有主斜井、副斜井、回風井三條井筒，井口標高分別為+1224m、+1232m、+1242m。四盤區(qū)自礦井+1122m水平標高進行開拓延深，布置有運輸下山、軌道下山、回風下山，在井田深部邊界附近+1042m標高布置下部車場和水倉。礦井安裝了高、低負壓瓦斯抽采系統(tǒng)，KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)。“雙回路”分別引自110kV三甲變電站變10kV甲臘線和10kV甲九線，另在地面安設(shè)2臺750CF型675kVA柴油發(fā)電機作為應(yīng)急電源。

事故發(fā)生時，布置有41502綜采工作面，41601運輸巷、41601切眼、41503運輸巷3個綜掘工作面。

（三）與事故有關(guān)的重大安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為

1.出現(xiàn)煤層瓦斯動力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取措施

2019年10月16日夜班，帶班礦領(lǐng)導徐洲在41601運輸巷掘進工作面發(fā)現(xiàn)該巷道施工掘進條帶順層瓦斯預(yù)抽鉆孔（第11循環(huán)770～870m段）時發(fā)生噴孔，就立即通過調(diào)度電話向劉英韜進行了匯報。劉英韜安排當班停止施鉆，并將瓦斯噴孔情況向李宜東、曹江山匯報。三甲煤礦采取了補打6個瓦斯預(yù)抽鉆孔并延長抽采時間的措施，但未按規(guī)定立即對M16煤層進行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未將M16煤層按照突出煤層進行管理。10月25日，萬峰公司朱鳳華、徐延春、廖子云等到三甲煤礦調(diào)研時，劉英韜將此次瓦斯動力現(xiàn)象情況向朱鳳華等進行了匯報，但朱鳳華等未提出該礦M16煤層應(yīng)當立即按規(guī)定采取相應(yīng)措施的要求。11月15日，41601切眼掘進工作面施工掘進條帶順層瓦斯預(yù)抽鉆孔（第2循環(huán)80～170m段）時，又發(fā)生頂鉆、噴孔的瓦斯動力現(xiàn)象。直至事故發(fā)生時，萬峰公司和三甲煤礦仍未按規(guī)定采取相應(yīng)瓦斯治理措施。

2.礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假

2019年10月中旬，李宜東召集曹江山、金云勝、馬新磊、龔其美（安全監(jiān)控系統(tǒng)維護人員）等人開會商議，決定采用以下方式防止安全監(jiān)控系統(tǒng)瓦斯超限報警問題：（1）分別在41601運輸巷掘進工作面T2和41502綜采工作面T2甲烷傳感器上，并聯(lián)另一個甲烷傳感器放置在掘進工作面風筒漏風處或瓦斯?jié)舛鹊偷倪M風巷道等位置，將并聯(lián)的甲烷傳感器監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳至安全監(jiān)控系統(tǒng)；（2）將總回風巷的甲烷傳感器懸掛在回風井安全出口聯(lián)絡(luò)通道新鮮風流處。會后，金云勝安排并帶領(lǐng)龔其美等人具體實施，導致安全監(jiān)控系統(tǒng)不能正常采集、監(jiān)測41601運輸巷掘進工作面、41502綜采工作面等區(qū)域瓦斯涌出異常變化情況及其真實數(shù)據(jù)。

3.擅自開采礦井邊界安全煤柱

2019年11月17日，王祿赟發(fā)現(xiàn)41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱并向李宜東匯報，李宜東知曉后安排王祿赟修改采掘工程圖紙，將巷道工程繪制在礦井邊界安全煤柱以外，隱瞞掘進工作面真實情況。同日，織金縣礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構(gòu)貴州能利礦業(yè)工程設(shè)計有限公司（以下簡稱能利公司）技術(shù)人員班文浩等對三甲煤礦開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱14.4m、41601切眼布置在礦井邊界安全煤柱中、41601運輸巷掘進工作面已進入安全煤柱距礦井邊界僅3.3m。班文浩將此情況告訴了李宜東，但未按照《織金縣預(yù)防和治理煤礦企業(yè)超層越界開采監(jiān)督管理辦法（試行）》有關(guān)規(guī)定和要求，將測量結(jié)果及是否超層越界的結(jié)論性意見報織金縣自然資源局。當日，駐礦安監(jiān)員王隆云未按《織金縣預(yù)防和治理煤礦企業(yè)超層越界開采監(jiān)督管理辦法（試行）》的規(guī)定，隨同能利公司的技術(shù)人員入井監(jiān)督測量。

事故發(fā)生后，經(jīng)畢節(jié)市煤礦勘測設(shè)計院現(xiàn)場實測：41601運輸巷掘進工作面進入礦井邊界安全煤柱19.7m，41601切眼在礦井邊界安全煤柱內(nèi)掘進了約81m。

（四）事故區(qū)域及事故地點概況

事故發(fā)生在四盤區(qū)41601運輸巷掘進工作面，工作面底板標高為+1065.355m。2019年2月中旬，41601運輸巷在四盤區(qū)井底聯(lián)絡(luò)巷與運輸下山的交岔點位置開口，按方位248°沿M16煤層頂板施工掘進。巷道斷面為矩形，高2.6m、寬4.0m，采用錨網(wǎng)錨索支護；采用FBDN0.7.1/2×45kW型局部通風機、直徑1m的抗靜電阻燃風筒供風，實際供風量約505m3/min；采用綜掘工藝，使用EBZ160型懸臂式綜掘機進行掘進作業(yè)；采用順層鉆孔預(yù)抽煤巷掘進條帶瓦斯作為瓦斯治理措施。41601運輸巷設(shè)計長度885m；11月23日零點班施工至880m處時，揭露一條落差0.2～0.8m的斷層，該斷層沿巷道掘進方向使煤層傾角增大了10～14°；至事故發(fā)生時，該巷道已掘進891m。

二、事故發(fā)生及搶救經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年11月24日8時23分，外部電網(wǎng)停電，三甲煤礦啟動柴油發(fā)電機供電，保持井下通風排水和瓦斯抽采。當日8點班和16點班未安排井下生產(chǎn)作業(yè)。帶班礦領(lǐng)導、安全員、瓦檢員正常入井巡查。

24日17時16分，外部電網(wǎng)送電，曹江山通知采煤隊和掘進隊安排人員準備入井作業(yè)。20時許，掘進班長張信華帶領(lǐng)付仕云、朱邦學、毛軍、鄔學鵬、劉先濤入井到41601運輸巷掘進工作面作業(yè)，該掘進班作業(yè)至零點班直至事故發(fā)生；20時30分許，開始掘進出煤；至23時，掘進了3m，之后進行頂板支護，在風門外的皮帶司機付仕云幫助支護作業(yè)。24日23時許，次日零點班帶班礦領(lǐng)導毛可雄組織安全員、瓦檢員、電工召開班前會。23時20分許，安全員、瓦檢員、電工等入井作業(yè)。此時，41601運輸巷有上一班張信華等6人及零點班瓦檢員胡登成共7人在現(xiàn)場作業(yè)。

25日1時53分許，防突工趙義（無防突工特種作業(yè)操作證）到41601運輸巷掘進工作面進行工作面突出危險敏感指標測定，皮帶司機付仕云在打了2個鉆孔后，前往風門外準備開帶式輸送機。

25日2時20分許，毛可雄巡查至41601運輸巷掘進工作面，此時工作面正在補打錨桿支護。30分鐘后，毛可雄往外走到巷道中部時，帶式輸送機啟動，開始掘進出煤。3時7分許，毛可雄在走到距離回風口約8m處時被沖擊波沖倒，事故發(fā)生。毛可雄自行從風門墻垛過帶式輸送機的孔洞爬出，在付仕云等人的幫助下升井，并送往織金縣人民醫(yī)院救治。

事故發(fā)生后，通過查看該工作面視頻監(jiān)控發(fā)現(xiàn)：當班共施工了5個突出危險敏感指標測定鉆孔，鉆孔施工到一定深度后無法鉆進而退鉆。其中：左幫施工1個鉆孔，深度6m，僅測定了煤層鉆屑量S值；中間施工2個鉆孔，其中1個鉆孔深4.5m、1個鉆孔深5m，僅在1個鉆孔施工結(jié)束時取1個煤樣測定了煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值；右?guī)褪┕?個鉆孔，1個孔深4.5m、1個孔深5m，僅測定了K1值。

（二）事故搶險救援情況

25日3時7分許，監(jiān)控員朱燕翔發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)控系統(tǒng)41601運輸巷T1甲烷傳感器斷線，隨后，41601運輸巷T2甲烷傳感器和41502綜采工作面T2、T1、T0甲烷傳感器分別超限報警，其立即打電話報告馬新磊。馬新磊立即在電話中安排井下撤人，同時將情況打電話向李宜東匯報，李宜東隨即將情況打電話向萬峰公司匯報。隨后，馬新磊、李宜東趕到調(diào)度室組織搶險救援。

畢節(jié)市、織金縣煤礦瓦斯監(jiān)控中心發(fā)現(xiàn)三甲煤礦多處瓦斯超限報警后，隨即打電話向三甲煤礦詢問原因，三甲煤礦如實報告了事故情況。

接到事故報告后，貴州省、畢節(jié)市和織金縣政府及相關(guān)部門領(lǐng)導和有關(guān)同志立即趕赴事故現(xiàn)場組織事故搶險救援。經(jīng)核實，事故發(fā)生時，井下41人中有34人安全升井、7人被困。

接到事故搶險救援召請電話后，織金縣礦山救護隊、水礦文家壩救護隊、兗礦青龍救護隊和國家礦山應(yīng)急救援六枝隊先后趕到三甲煤礦參加搶險救援。25日16時55分，在41601運輸巷防突風門以里725m處發(fā)現(xiàn)第一名遇難人員，26日至30日在670m、830m、836m、836m、840m處共發(fā)現(xiàn)5名遇難人員。12月1日4時01分，在41601運輸巷防突風門以里826.5m處發(fā)現(xiàn)最后一名遇難人員，搶險救援工作結(jié)束。認定本次事故共造成7人遇難、1人受傷。

搶險救援工作結(jié)束后，國家礦山應(yīng)急救援六枝隊牽頭提交了《貴州萬峰礦業(yè)有限公司織金縣三甲煤礦41601掘進工作面煤與瓦斯突出事故救援總結(jié)報告》，并經(jīng)事故調(diào)查組審核，并評估認為事故救援指揮有序、方案科學、措施得當、救援有力、成效明顯，圓滿完成了現(xiàn)場勘查和救援任務(wù)，符合《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急條例》的相關(guān)規(guī)定。

三、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

41601運輸巷事故地點地質(zhì)構(gòu)造復雜，該區(qū)域煤層具有突出危險，瓦斯抽采措施未達到治理效果，突出危險性驗證未真實反映煤層突出危險性，綜掘機作業(yè)時誘發(fā)了煤與瓦斯突出。

（二）間接原因

1.三甲煤礦

（1）煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后未按規(guī)定采取相應(yīng)措施。41601運輸巷及切眼施工掘進條帶順層瓦斯預(yù)抽鉆孔期間，出現(xiàn)頂鉆、噴孔等瓦斯動力現(xiàn)象后，未立即進行煤層突出鑒定或者直接認定為突出煤層，也未按照突出煤層管理并采取相應(yīng)措施。

（2）礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假，逃避監(jiān)管。事故發(fā)生前，為避免瓦斯超限被處罰，礦井總回風巷、41601運輸巷掘進工作面T2、41502綜采工作面T2等甲烷傳感器均被人為弄虛作假，上傳并聯(lián)的其他甲烷傳感器監(jiān)測值代替相應(yīng)采掘區(qū)域真實監(jiān)測數(shù)據(jù)，造成礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)不能真實監(jiān)測和反映41601運輸巷掘進工作面、41502綜采工作面等區(qū)域瓦斯涌出異常時的情況，不能發(fā)揮有效預(yù)警作用。

（3）瓦斯預(yù)抽鉆孔施工記錄和瓦斯抽采達標評判弄虛作假。受斷層構(gòu)造影響，41601運輸巷第12循環(huán)（850～930m）和41601切眼第2循環(huán)（80～170m）掘進條帶順層瓦斯預(yù)抽鉆孔實際進入了M16煤層底板，但鉆孔施工原始記錄中所有順煤層鉆孔均為“全煤”，事故區(qū)域M16煤層存在瓦斯抽采空白區(qū)。抽采半徑為2m時對應(yīng)的抽采時間應(yīng)為30天，時間最長僅抽采9天，且預(yù)抽時間差異系數(shù)達44.4%的情況下，評判為抽采達標。

（4）未按規(guī)定開展工作面突出危險敏感指標測定。41601運輸巷掘進工作面事故當班施工了5個煤層鉆屑瓦斯解吸指標K1值和鉆屑量S值測定鉆孔，而鉆孔深度僅為4.5～6m，均未達到規(guī)定的8～10m，均未按要求每米測定鉆屑量S值、每2m測定鉆屑瓦斯解吸指標K1值。

（5）擅自開采礦井邊界安全煤柱。發(fā)現(xiàn)41601切眼進入礦井邊界安全煤柱后未退回，仍按原布置切眼貫通位置掘進41601運輸巷，且41601運輸巷掘進工作面進入礦井邊界安全煤柱19.7m，直至事故發(fā)生。

（6）安全技術(shù)和特種作業(yè)力量薄弱。①職能部門專職崗位人員配備不能滿足安全生產(chǎn)需要。生產(chǎn)技術(shù)科、安全科、通防科、地測防治水科等實際均只有科長1人且兼任多職，不符合《四盤區(qū)安全設(shè)施設(shè)計》中安全定員要求。②特種作業(yè)人員配備不足。持證防突工僅配備有1人；事故當班防突工趙義未取得防突工特種作業(yè)操作資格證，不具備相應(yīng)工作能力。

（7）技術(shù)管理不到位且安全監(jiān)督管理缺位。①地質(zhì)預(yù)測預(yù)報和瓦斯地質(zhì)工作不到位。事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構(gòu)造，未采取相應(yīng)措施探測分析前方地質(zhì)情況；未建立瓦斯預(yù)抽鉆孔驗收制度，瓦斯預(yù)抽鉆孔施工位置布點隨意，不記錄瓦斯動力現(xiàn)象，鉆孔施工原始記錄不能真實反映鉆孔見煤巖情況。②煤層開采順序和采掘工作面布置不合理。在M15、M16煤層的同一翼，按照由下而上交替跳采的方式布置多個采掘工作面，存在造成采場應(yīng)力集中的安全風險。③安全事故隱患排查治理不到位。特別是瓦斯災(zāi)害防治、地質(zhì)預(yù)測預(yù)報、采掘工程布置等方面的重大安全事故隱患排查治理工作缺失、管理缺位，蓄意隱瞞真實情況。

2.萬峰公司

（1）企業(yè)主體責任落實不到位。①安全生產(chǎn)管理人員配備不到位。未配齊滿足通防、地測、采掘、安全等工作需要的專業(yè)技術(shù)和管理人員，安全監(jiān)控中心未配備專職人員。②對所屬煤礦管理失控。公司管理人員完全被所屬煤礦架空，安全檢查流于形式，對煤礦不配合、隱瞞真實情況無實質(zhì)性的處置處理。③未分析掌握所屬煤礦存在的安全風險并采取防范措施，未采取相應(yīng)的安全管控措施消除隱患。（2）管理人員未認真履職。①對所屬煤礦安全技術(shù)措施、方案和報告等審批把關(guān)流于形式。三甲煤礦瓦斯抽采達標評判報告中，瓦斯抽采時間與煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定結(jié)果對應(yīng)要求抽采時間嚴重不符，仍予以審批同意。②現(xiàn)場安全管理不到位。安全管理人員在掌握三甲煤礦M16煤層瓦斯動力現(xiàn)象后，未跟蹤督促該礦按規(guī)定采取相應(yīng)措施。③對三甲煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假失察。明知41601運輸巷掘進工作面施工瓦斯預(yù)抽鉆孔出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未對其安全監(jiān)控系統(tǒng)相應(yīng)甲烷傳感器監(jiān)測曲線進行研判和追查；從總回風巷入井檢查，未發(fā)現(xiàn)其甲烷傳感器安設(shè)在安全出口風門處。

3.能利公司

（1）至事故發(fā)生時未取得測繪資質(zhì)，違反《測繪法》第二十七條規(guī)定在織金縣開展礦山測量工作。（2）開展三甲煤礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測時，發(fā)現(xiàn)該礦41601切眼已進入礦井邊界安全煤柱后，未按規(guī)定要求報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)。

4.中國礦大安全檢測中心

（1）對三甲煤礦突出鑒定基礎(chǔ)資料把關(guān)不嚴。直接采用三甲煤礦提供的二盤區(qū)不真實井底標高作為突出鑒定的工程位置參照標高。（2）三甲煤礦突出鑒定報告編制不規(guī)范。進行三甲煤礦M16煤層突出鑒定時，雖在鑒定中沿煤層走向和傾向各布置了5個煤層瓦斯壓力測點，但鑒定報告中僅列出2組最大測壓數(shù)據(jù)。

5.中煤科工沈陽院

對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定工作不規(guī)范。未在四盤區(qū)開拓工程最低標高測定煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，也未根據(jù)埋深測算最低標高煤層原始瓦斯含量和瓦斯壓力，所測定的煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)不能反映其真實瓦斯災(zāi)害程度，不符合《貴州省煤礦瓦斯災(zāi)害防治攻堅行動方案》（黔府辦函〔2018〕204號）第29條等意見要求。

6.織金縣相關(guān)職能部門

（1）織金縣工信局及其煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法人員履行職責不到位。①負責三甲煤礦的片區(qū)執(zhí)法中隊監(jiān)管人員和駐礦安監(jiān)員未按要求對該礦安全監(jiān)控系統(tǒng)運行情況及監(jiān)測數(shù)據(jù)開展綜合分析研判，對該礦瓦斯抽采鉆孔施工不到位、未按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定失察。②負責三甲煤礦的片區(qū)執(zhí)法中隊監(jiān)管執(zhí)法工作不規(guī)范。安全監(jiān)管重檢查、輕效果，對查出的安全隱患督促整改不力。多次到三甲煤礦檢查，都未制定檢查方案，安全檢查缺乏針對性。③工信局對下屬部門和監(jiān)管人員的日常管理不到位。對片區(qū)監(jiān)管人員及駐礦安監(jiān)員履職情況的督查、指導工作流于形式，不能有效督促相關(guān)人員將監(jiān)管工作落實落細。④工信局對上級安排部署落實不到位。對煤礦的監(jiān)督指導服務(wù)作用發(fā)揮不夠，煤礦瓦斯災(zāi)害防治攻堅行動推進不力。⑤汲取煤礦安全事故教訓不深刻。織金縣2019年上半年發(fā)生了安桂良煤礦“3·3”瓦斯超限和秀華煤礦“4·30”煤與瓦斯突出兩起涉險事故，市級政府及有關(guān)部門在織金縣召開了現(xiàn)場會，并進行了警示通報，通報指出了織金縣煤礦安全監(jiān)管存在的問題，但織金縣工信局用事故教訓推動煤礦安全生產(chǎn)工作力度不夠，省、市針對汲取有關(guān)煤礦事故教訓的安排部署，沒有得到落地落實。采取的加強瓦斯災(zāi)害防治、整治監(jiān)管人員履行職責不到位的措施不力；在七星關(guān)區(qū)大樹煤礦“7·31”較大瓦斯爆炸事故后，織金縣又發(fā)生了宏達煤礦“8·13”放炮、鳳凰山煤礦“9·24”瓦斯燃燒和三甲煤礦本次煤與瓦斯突出等事故。

（2）織金縣自然資源局對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作監(jiān)督不到位。①將礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作安排給未取得測繪資質(zhì)的能利公司負責，且未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》（事故發(fā)生后補簽）。②對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構(gòu)工作過程缺乏有效監(jiān)督約束，在能利公司的監(jiān)測工作完成后，未責成其及時將結(jié)果報織金縣自然資源局，以便加強監(jiān)管。

7.織金縣委、織金縣政府

（1）落實安全生產(chǎn)責任制規(guī)定力度不夠。安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”落實不到位，對上級有關(guān)煤礦安全生產(chǎn)工作安排部署和跟蹤督促落實不到位，對煤礦安全監(jiān)管工作缺乏有效的激勵監(jiān)督約束機制，在督促煤礦安全監(jiān)管部門履職盡責上力度不夠。

（2）對煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導和管理脫節(jié)。2019年10月至事故發(fā)生前，原分管副縣長因故不能履職，縣政府未及時明確分管領(lǐng)導集中精力主抓煤炭工作，而由常務(wù)副縣長代管。這期間，織金縣政府未定期召開煤礦安全生產(chǎn)工作專題會議，未及時研究部署煤礦安全生產(chǎn)工作。

（3）加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)不力。機構(gòu)改革后，原縣煤礦安全監(jiān)管局監(jiān)管人員實際轉(zhuǎn)隸到縣工信局的比例為84%，未達到煤礦安全監(jiān)管隊伍只能加強不能削弱的工作要求；至事故發(fā)生時，縣委、縣政府均未督促織金縣工信局按照“三定方案”要求配齊內(nèi)設(shè)股室和人員。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故是一起責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，建議不再追究的責任人員

1.趙義，三甲煤礦事故當班防突工。特種作業(yè)崗位但無證上崗。未按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定，未檢驗出事故區(qū)域煤層具有突出危險性，導致發(fā)生事故。對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追究其責任。

（二）建議由司法機關(guān)立案查處的企業(yè)人員

2.龔其美，三甲煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)維護人員。負責安全監(jiān)控系統(tǒng)維護、調(diào)校。受指使參與對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條、《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其特種作業(yè)操作證（證書編號：TM420528197207011852）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

3.馬新磊，三甲煤礦調(diào)度監(jiān)控中心主任。負責生產(chǎn)、安全指揮工作并行使安全生產(chǎn)、調(diào)度指揮權(quán)。履行崗位職責不到位，參與對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證明/以下簡稱安全資格證明，編號：410223198605011537）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

4.徐洲，三甲煤礦安全副總工程師。履行安全生產(chǎn)管理工作職責不到位。發(fā)現(xiàn)M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，對該礦未按規(guī)定采取相應(yīng)措施繼續(xù)組織掘進作業(yè)的違法違規(guī)行為不糾正、不制止。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196807243633）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

5.金云勝，三甲煤礦機電副礦長。負責機電運輸安全管理工作。履行崗位職責不到位，參與決策并安排人員對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196807215835）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

6.毛可雄，三甲煤礦安全副礦長，事故當班帶班礦領(lǐng)導。履行安全生產(chǎn)事故隱患排查和帶班礦領(lǐng)導職責不到位。未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦存在重大安全隱患的情況下違法違規(guī)組織生產(chǎn)，事故當班未督促防突工按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724196709083592）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

7.劉英韜，三甲煤礦總工程師。履行瓦斯災(zāi)害防治和技術(shù)管理工作不到位。M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未按規(guī)定采取相應(yīng)措施；事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構(gòu)造，未組織探測分析前方地質(zhì)情況；在41601運輸巷掘進條帶瓦斯預(yù)抽時間不足的情況下，審批同意掘進。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：452724197505174310）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

8.曹江山，三甲煤礦常務(wù)副礦長。履行安全生產(chǎn)職責不到位。M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構(gòu)造，未按規(guī)定采取相應(yīng)措施，仍組織工人繼續(xù)掘進作業(yè)；參與決策對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假。對事故發(fā)生負直接責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：420582197305283614）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

9.李宜東，三甲煤礦礦長，三甲煤礦安全生產(chǎn)第一責任人。履行煤礦企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責不到位。隱瞞重大安全隱患，造成工人冒險生產(chǎn)作業(yè)。M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未按規(guī)定采取相應(yīng)措施；決策對礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)人為弄虛作假；指使他人修改采掘工程圖紙，隱瞞掘進工作面真實情況，擅自開采礦井邊界安全煤柱。對事故發(fā)生負直接責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)已就該礦存在重大安全隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)的違法違規(guī)行為，對其作出罰款叁拾捌萬元人民幣的行政處罰決定并已落實。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：420582197203283592）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

10.廖子云，萬峰公司通防部部長。履行瓦斯災(zāi)害防治職責不到位。知曉三甲煤礦M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未安排、督促和跟蹤該礦按規(guī)定采取相應(yīng)措施，未向公司負責“一通三防”的分管負責人匯報；未審核該礦《41601運輸巷第12循環(huán)瓦斯抽采達標評判報告》，對報告內(nèi)容與實際情況不符失察。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：362221197001251513）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處。

11.朱鳳華，萬峰公司總經(jīng)理。履行煤礦企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責不到位。未配齊滿足安全生產(chǎn)管理工作需要的相關(guān)崗位人員；未及時督促、檢查三甲煤礦安全生產(chǎn)工作，帶隊到該礦開展工作時知曉其M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未要求、督促和跟蹤該礦按規(guī)定采取相應(yīng)措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十三條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：320322196402260312）；涉嫌犯罪，由司法機關(guān)立案查處；自刑罰執(zhí)行完畢之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

（三）建議給予行政處罰的企業(yè)人員

12.胡新寶，三甲煤礦安全科科長。安全監(jiān)督、檢查工作不嚴不細。未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規(guī)組織生產(chǎn)、工人冒險作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724197107304575）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

13.任廷波，三甲煤礦通防科科長。未認真核查煤層瓦斯鉆孔施工情況，未發(fā)現(xiàn)M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象和未按規(guī)定進行工作面突出危險敏感指標測定等問題。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：522225199005138117）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

14.黃凡，三甲煤礦生產(chǎn)技術(shù)科科長。瓦斯防治技術(shù)管理工作不認真、不負責。編制的《41601運輸巷掘進瓦斯抽采專項設(shè)計》相關(guān)參數(shù)取值及計算錯誤，導致其瓦斯抽采時間不足。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：420582198207286699）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

15.王祿赟，三甲煤礦地測防治水科科長。受指使修改該礦采掘工程圖紙，導致擅自開采礦井邊界安全煤柱未被發(fā)現(xiàn)；事故前41601運輸巷已揭露地質(zhì)構(gòu)造，未下井查勘處置。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：622827198803020636）、對其給予警告并處玖仟元人民幣的罰款。

16.孫玉龍，三甲煤礦生產(chǎn)副礦長。未及時發(fā)現(xiàn)并制止煤礦存在重大安全隱患仍違法違規(guī)組織生產(chǎn)作業(yè)的行為。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：422724197308073590）、對其給予警告并處壹萬元人民幣的罰款。

17.徐延春，萬峰公司安全副總經(jīng)理。陪同公司主要負責人到三甲煤礦開展工作時知曉該礦M16煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象后，未要求、督促該礦按規(guī)定采取相應(yīng)措施消除瓦斯突出事故隱患。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議撤銷其執(zhí)業(yè)資格（安全資格證明編號：410802196603152610）、對其給予警告并處壹萬元人民幣的罰款。

18.覃宏錦，萬峰公司總工程師。未認真履行總工程師、三甲煤礦包保領(lǐng)導職責。對三甲煤礦41601運輸巷煤層賦存條件變化未引起重視，未督促該礦采取強化瓦斯治理措施；未認真組織審核《三甲煤礦41601運輸巷第12循環(huán)瓦斯抽采達標評判報告》；未及時排查和消除該礦在地質(zhì)預(yù)測預(yù)報和瓦斯災(zāi)害防治方面存在的技術(shù)問題和安全隱患。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，建議對其給予警告并處壹萬元人民幣的罰款。

19.陳桂森，萬峰公司法定代表人。未取得安全資格合格證明；未履行企業(yè)法定代表人的安全生產(chǎn)法定職責。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議對其給予撤職處分，處陸萬元人民幣（即一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

20.曹竹清，萬峰公司董事長，公司實際控制人。未取得安全資格合格證明；未配齊滿足安全生產(chǎn)管理工作需要的相關(guān)崗位人員。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條、第九十二條規(guī)定，建議對其給予撤職處分，處壹拾肆萬肆仟元人民幣（即上一年年收入的百分之四十）的罰款；自處分之日起，五年內(nèi)不得擔任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。

（四）建議由紀檢監(jiān)察機關(guān)調(diào)查處理的國家工作人員

21.王隆云，三甲煤礦駐礦安監(jiān)員，聘用人員（編外長期聘用）。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員職責。未按規(guī)定參加該礦相關(guān)會議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監(jiān)員檢查交辦單》《工作日志》上簽名；對41601切眼掘進條帶煤層出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察；未按規(guī)定參加、監(jiān)督11月17日該礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，且安排該礦陪同人員入井時攜帶其人員定位卡入井，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱的違法違規(guī)行為未被監(jiān)管部門查處。其行為涉嫌瀆職犯罪，對事故發(fā)生負主要責任。依據(jù)《中華人民共和國勞動法》第二十五條第二項、《中華人民共和國監(jiān)察法》第十一條第二款的規(guī)定，建議由聘用單位與其解除勞動合同關(guān)系，由織金縣監(jiān)察委立案調(diào)查處理。

22.王松，中共黨員，三甲煤礦駐礦安監(jiān)員，事業(yè)身份。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員現(xiàn)場監(jiān)督職責。未按規(guī)定參加該礦相關(guān)會議和入井檢查，代煤礦管理人員在《駐礦安監(jiān)員檢查交辦單》《工作日志》上簽名；未落實每兩天對井下作業(yè)點全覆蓋檢查的要求；對該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱，41601切眼掘進工作面施工鉆孔時出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條的規(guī)定，建議給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、降低崗位等級處分。

23.黃曾全，三甲煤礦時任駐礦安監(jiān)員（2019年7月12日至10月31日），事業(yè)身份。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員職責。未按規(guī)定參加、監(jiān)督該礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，對該礦41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱失察；對該礦41601運輸巷掘進工作面施工鉆孔時出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予其政務(wù)記過處分。

24.楊忠坤，三甲煤礦時任駐礦安監(jiān)員（2019年7月12日至10月31日），聘用人員（編外長期聘用）。未按規(guī)定履行駐礦安監(jiān)員職責。未按規(guī)定參加、監(jiān)督該礦的礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，對該礦41601回風巷已進入礦井邊界安全煤柱失察；對41601運輸巷掘進工作面施工鉆孔時出現(xiàn)瓦斯動力現(xiàn)象失察。對事故發(fā)生負重要責任。建議責成其主管部門根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定，給予其待崗處理。

25.李文暢，織金縣工信局煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法四中隊負責人，負責三甲煤礦日常安全監(jiān)管工作，事業(yè)身份。2019年11月1日從執(zhí)法五中隊調(diào)整到執(zhí)法四中隊任負責人。履行崗位職責不到位。對三甲煤礦駐礦安監(jiān)員11月24日未按規(guī)定入井檢查失察；煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法工作不到位，11月12日帶隊對三甲煤礦開展檢查，未嚴格對照“周查”檢查內(nèi)容、畢節(jié)市煤礦瓦斯抽采過程管控清單和工作要求開展安全檢查；未按要求定期對煤礦通報有關(guān)違法違規(guī)情況和處置情況。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，鑒于其任執(zhí)法四中隊負責人時間短，建議給予其政務(wù)記過處分。

26.羅承廉，中共黨員，織金縣工信局副科級干部，事業(yè)身份。協(xié)助分管煤礦安全監(jiān)管工作；分管煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法四中隊。帶隊對三甲煤礦開展安全檢查未根據(jù)煤礦實際情況制定檢查方案；對煤礦瓦斯抽采過程管控監(jiān)督檢查不到位；2019年10月17日帶隊開展三甲煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)作假舉報核查雖進行了處罰，但工作開展不嚴不實，未查處到位，未從根本上杜絕煤礦弄虛作假；未按照“局領(lǐng)導帶隊檢查職責”的要求對駐礦安監(jiān)員的下井檢查、對單檢查工作開展情況進行檢查。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、政務(wù)記大過處分。

27.陳凱，中共黨員，織金縣工信局黨組成員、副局長。2019年9月10日起，分管煤礦安全監(jiān)管工作。對煤礦安全監(jiān)管工作組織領(lǐng)導不力，督促監(jiān)管人員認真履職、嚴厲打擊煤礦非法違法行為等工作不到位；未認真研究解決監(jiān)管執(zhí)法工作中存在的突出問題和共性問題。對事故發(fā)生負主要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，鑒于其分管煤礦安全監(jiān)管工作時間短，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

28.楊寧，中共黨員，織金縣工信局黨組書記、局長。對煤礦安全監(jiān)管工作指導不力，未按規(guī)定帶隊下井開展安全檢查，加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)和督促落實監(jiān)管責任不到位；吸取轄區(qū)煤礦安全事故教訓不深刻，用事故教訓推動煤礦安全生產(chǎn)工作力度不夠。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第八條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

29.溫再勝，中共黨員，織金縣自然資源局礦業(yè)權(quán)管理股負責人，事業(yè)身份。在能利公司未取得測繪資質(zhì)、未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》的情況下，分配礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作給能利公司承擔。未督促能利公司按規(guī)定報送礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測結(jié)果。對事故發(fā)生負重要責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、降低崗位等級處分。

30.黃永杰，中共黨員，織金縣自然資源局黨組成員。在能利公司未取得測繪資質(zhì)、未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》的情況下，同意能利公司在織金縣開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作。未安排對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構(gòu)進行監(jiān)督管理，未掌握織金縣煤礦開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測情況。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第一百二十一條、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十一條規(guī)定，建議給予其黨內(nèi)警告、政務(wù)記過處分。

31.張健，中共黨員，織金縣自然資源局黨組書記、局長。在能利公司未取得測繪資質(zhì)、未簽訂《技術(shù)合作協(xié)議》的情況下，同意能利公司在織金縣開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測工作。對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。依據(jù)《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十一條規(guī)定，建議給予其政務(wù)警告處分。

32.張光品，中共黨員，織金縣政府原副縣長。2019年10月24日前分管煤礦安全生產(chǎn)工作。對煤礦安全生產(chǎn)工作組織領(lǐng)導不力，督促指導織金縣工信局落實煤礦安全監(jiān)管職責不力。對事故發(fā)生負重要領(lǐng)導責任。因其他原因被司法機關(guān)采取強制措施，根據(jù)干部管理權(quán)限，建議由紀檢監(jiān)察機關(guān)依法處理。

33.陳坤，中共黨員，中共織金縣委常委、織金縣政府常務(wù)副縣長。2019年10月24日起，代管煤礦安全生產(chǎn)工作。未定期組織召開煤礦安全生產(chǎn)工作專題會議，未嚴格落實帶隊下井檢查工作要求，對織金縣工信局存在煤礦安全監(jiān)管力量薄弱的問題未及時解決。對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。鑒于其分管煤礦安全生產(chǎn)工作時間短，建議根據(jù)干部管理權(quán)限，由紀檢監(jiān)察機關(guān)對其誡勉談話處理。

34.潘發(fā)勇，中共黨員，中共織金縣委副書記、織金縣政府縣長，織金縣安全生產(chǎn)委員會主任。落實《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》、安全生產(chǎn)“一崗雙責”有差距，推動構(gòu)建安全生產(chǎn)責任體系、組織開展安全生產(chǎn)巡查考核等工作有差距；推動高素質(zhì)專業(yè)化煤礦安全監(jiān)管執(zhí)法隊伍建設(shè)工作力度不夠。對事故發(fā)生負領(lǐng)導責任。建議根據(jù)干部管理權(quán)限，由紀檢監(jiān)察機關(guān)對其誡勉談話處理。

35.楊樺，中共黨員，中共織金縣委書記。落實《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》、安全生產(chǎn)“黨政同責”有差距，對加強煤礦安全監(jiān)管機構(gòu)及其干部隊伍建設(shè)工作重視程度不夠。建議責成其向中共畢節(jié)市委作出深刻書面檢查。

建議責成織金縣政府向畢節(jié)市政府作出深刻書面檢查；建議責成中共織金縣委向中共畢節(jié)市委作出深刻書面檢查。

（五）對責任單位的處理建議

1.三甲煤礦。存在重大安全事故隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)，對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)已對其存在重大安全事故隱患仍組織生產(chǎn)作業(yè)的違法違規(guī)行為，作出罰款肆佰玖拾壹萬元人民幣的行政處罰決定并已落實。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實施辦法》第二條規(guī)定，建議對該礦處壹佰萬元人民幣的罰款，納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第四十條規(guī)定，建議貴州煤礦安監(jiān)局吊銷其《安全生產(chǎn)許可證》。鑒于其存在煤與瓦斯突出重大安全生產(chǎn)隱患，依據(jù)《國務(wù)院關(guān)于預(yù)防煤礦生產(chǎn)安全事故的特別規(guī)定》第十五條規(guī)定，建議責成由織金縣政府組織專家進行論證，并根據(jù)論證結(jié)論逐級報請貴州省政府做出是否關(guān)閉該礦的決定。

2.萬峰公司。履行企業(yè)主體責任不到位。未配備滿足安全生產(chǎn)工作需要的專業(yè)技術(shù)和安全管理人員；安全檢查和技術(shù)審批流于形式；在三甲煤礦M16煤層施工瓦斯預(yù)抽鉆孔出現(xiàn)噴孔、頂鉆等瓦斯動力現(xiàn)象后，未督促該礦按規(guī)定采取相應(yīng)措施。對事故發(fā)生負有責任。事故發(fā)生后，煤礦安全監(jiān)察機構(gòu)已對其存在安全生產(chǎn)管理機構(gòu)不健全等違法違規(guī)行為進行了查處。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條規(guī)定，建議處肆拾陸萬元人民幣的罰款。

3.能利公司?？椊鹂h礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構(gòu)。未取得測繪資質(zhì)的情況下，在織金縣開展礦山測量工作；未按要求將三甲煤礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測的測量結(jié)果及是否超層越界的結(jié)論性意見報告織金縣自然資源局，造成該礦擅自開采礦井邊界安全煤柱未被監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)。對事故發(fā)生負有責任。建議責成織金縣自然資源局終止與其簽訂的《技術(shù)合作協(xié)議》。依據(jù)《測繪法》第五十五條規(guī)定，建議由畢節(jié)市自然資源和規(guī)劃局沒收其在三甲煤礦開展礦山測量的違法所得，并處測繪約定報酬一倍罰款。

4.中國礦大安全檢測中心。對三甲煤礦突出鑒定基礎(chǔ)資料把關(guān)不嚴，該礦突出鑒定報告編制不規(guī)范。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)管理規(guī)定》第二十五條規(guī)定，建議給予其責令改正。責成其對2009年以來在貴州省境內(nèi)開展的鑒定結(jié)論為不具有突出危險的突出鑒定項目進行全面自查整改，并將有關(guān)情況報貴州煤礦安監(jiān)局。

5.中煤科工沈陽院。對三甲煤礦M16煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定工作不規(guī)范，所測定的該煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)不能反映其真實瓦斯災(zāi)害程度。對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)管理規(guī)定》第二十五條規(guī)定，建議給予其警告，并處壹萬元人民幣的罰款。責成其對在貴州省境內(nèi)開展的煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定項目進行全面自查整改，并將有關(guān)情況報貴州煤礦安監(jiān)局。

五、防范措施建議

（一）強化落實煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。

1.舉一反三、深刻吸取事故教訓。煤礦企業(yè)要敬畏法律，牢固樹立依法辦礦依規(guī)管礦意識，堅持安全發(fā)展理念，堅守安全紅線底線，切實落實企業(yè)主體責任和第一責任人責任。煤礦企業(yè)負責人要深刻吸取三甲煤礦主體責任不落實、管理層弄虛作假、上級公司安全管理不到位等事故教訓，要堅決杜絕人為屏蔽安全監(jiān)控系統(tǒng)、擅自開采礦井邊界安全煤柱等重大違法違規(guī)行為，要全面加強煤礦安全生產(chǎn)管理，保障煤礦從業(yè)人員生命安全，增強煤礦職工的安全感，構(gòu)建煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)保障體系。

2.加強煤礦從業(yè)人員安全教育培訓。加強防突技術(shù)和管理專項知識培訓，提高相關(guān)人員的防突技術(shù)技能，實現(xiàn)全員熟悉突出預(yù)兆、掌握防突基本常識和技能。

3.建立健全安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備滿足安全生產(chǎn)需要的技術(shù)和管理人員，健全完善安全制度體系，切實開展隱患排查治理，提升安全管理水平，確保依法依規(guī)組織生產(chǎn)。

（二）切實加強瓦斯災(zāi)害防治，堅決防范瓦斯事故。

1.強化煤層瓦斯地質(zhì)工作。強化地質(zhì)預(yù)測預(yù)報，樹立“遇見地質(zhì)構(gòu)造沒有預(yù)報就是事故”的理念。按規(guī)定及時開展煤層瓦斯含量和壓力、煤的堅固性系數(shù)、瓦斯抽采半徑等基礎(chǔ)參數(shù)的測定和分析，及時填繪瓦斯地質(zhì)圖，確保有效指導瓦斯災(zāi)害防治工作。

2.嚴格按規(guī)定開展煤層突出危險性鑒定或認定工作。要密切關(guān)注煤層突出預(yù)兆、分析瓦斯涌出異常變化等情況，非突出煤層在出現(xiàn)《防治煤與瓦斯突出細則》第十三條規(guī)定的情況時，必須立即按規(guī)定采取相應(yīng)措施。

3.強化煤礦安全技術(shù)管理體系建設(shè)。建立健全以總工程師為首的技術(shù)管理體系，配齊配強煤礦企業(yè)技術(shù)管理人員，落實有效的技術(shù)措施和管理制度。切實強化礦井采掘規(guī)劃、災(zāi)害防治等技術(shù)管理工作。瓦斯治理工作要做到多措并舉、可保必保、應(yīng)抽盡抽、效果達標，保證抽、掘、采平衡；確保瓦斯抽采鉆孔按設(shè)計施工到位，保證瓦斯治理效果；認真做好區(qū)域防突措施效果檢驗和驗證工作，保證區(qū)域防突措施效果；煤層開采順序和采掘工作面布置要科學合理合規(guī)，防止采場應(yīng)力疊加、應(yīng)力集中造成安全風險。

4.加強煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)管理。要確保安全監(jiān)控系統(tǒng)運行正常、各種傳感器按規(guī)定進行調(diào)校，傳感器數(shù)量及安裝地點符合要求，甲烷電、風電和故障閉鎖靈敏可靠，確保對煤礦井下在線不間斷監(jiān)測和預(yù)警。

（三）嚴格規(guī)范第三方技術(shù)服務(wù)機構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，做到嚴謹務(wù)實。要認真研究轄區(qū)各礦區(qū)煤層賦存、地質(zhì)構(gòu)造等安全技術(shù)條件和礦井開拓布局、采掘布置情況，嚴格對照國家和貴州省有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合礦區(qū)、礦井實際情況，依照有關(guān)技術(shù)規(guī)范、標準和要求，實事求是、科學嚴謹?shù)亻_展煤層瓦斯基礎(chǔ)參數(shù)測定、煤層突出危險性鑒定、井下測量及儲量動態(tài)監(jiān)測等技術(shù)服務(wù)工作，規(guī)范編制、嚴格審查出具的有關(guān)技術(shù)報告，及時反饋有關(guān)問題和建議，做到有效指導煤礦瓦斯災(zāi)害防治和安全生產(chǎn)工作。

（四）職能部門要強化依法治安，增強執(zhí)法能力和水平。

1.織金縣煤礦安全監(jiān)管部門要提高業(yè)務(wù)水平和執(zhí)法能力，強化依法治安，運用法治思維和法治手段解決煤礦安全生產(chǎn)問題。要采取強有力措施轉(zhuǎn)變當前存在的執(zhí)法寬松軟、重檢查輕執(zhí)法等問題。要敢于動真碰硬，采用突擊檢查、隨機抽查、明查暗訪等方式，嚴查重處煤礦擅自開采礦井邊界安全煤柱、預(yù)測數(shù)據(jù)造假、鉆孔施工造假、安全監(jiān)控造假、鑒定報告造假等行為，對重大違法違規(guī)行為按照“四個一律”嚴肅處理，通過嚴格執(zhí)法倒逼煤礦企業(yè)切實履行安全生產(chǎn)主體責任。

2.織金縣自然資源局要嚴格監(jiān)督管理煤礦礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測。全面排查委托未取得測繪資質(zhì)機構(gòu)開展礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測，依法依規(guī)依紀進行查處。要強化對礦山測量及儲量動態(tài)監(jiān)測機構(gòu)的管控和調(diào)度力度，發(fā)現(xiàn)煤礦有超層越界和擅自開采礦井邊界安全煤柱等違法行為時，要及時與織金縣煤礦安全監(jiān)管部門會商處置，切實防范煤礦超層越界開采、擅自開采礦井邊界安全煤柱導致安全事故發(fā)生。

（五）黨委政府要切實擔負起促一方發(fā)展、保一方平安的政治責任?？椊鹂h委、縣政府要充分認識煤炭產(chǎn)業(yè)持續(xù)健康安全發(fā)展的重大意義，牢固樹立以人民為中心的發(fā)展理念，持續(xù)強化舉一反三、加強警示教育，采取強有力措施推動煤炭工業(yè)安全高質(zhì)量發(fā)展。

1.認真貫徹落實《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》，加強組織領(lǐng)導，強化屬地管理，完善體制機制。黨委和政府主要負責同志是本地區(qū)安全生產(chǎn)第一責任人，必須帶頭履行職責、帶頭擔當作為、帶頭承擔責任。要按照貴州省政府要求配備專門分管煤礦生產(chǎn)安全的負責人，并配備專門聯(lián)系的政府辦公室副主任。縣政府主要負責同志和分管負責同志要認真履行《地方黨政領(lǐng)導干部安全生產(chǎn)責任制規(guī)定》明確的六項職責，認真貫徹落實國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的決策部署；切實用事故教訓推動煤礦安全生產(chǎn)工作，及時組織研究解決轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)突出問題，組織實施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、巡查、考核等工作，督促相關(guān)部門認真履行安全監(jiān)管職責，構(gòu)建良好的安全生產(chǎn)責任體系。

2.加強煤礦安全監(jiān)管隊伍建設(shè)。（1）配置專門負責煤礦安全生產(chǎn)的機構(gòu)并配齊班子成員，完善煤礦安全監(jiān)管部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)和執(zhí)法隊伍，嚴格按照“三定方案”補充人員。（2）要調(diào)整非煤專業(yè)臨聘人員不再從事煤礦安全監(jiān)管工作，具備崗位履職能力的要實現(xiàn)同工同酬；同時，引進和招錄一批具有煤炭專業(yè)背景和煤礦工作經(jīng)歷的專門人才充實到一線和關(guān)鍵監(jiān)管崗位，充實煤礦監(jiān)管隊伍專業(yè)人才，推進專業(yè)監(jiān)管，切實提高監(jiān)管成效。（3）切實解決駐礦安監(jiān)員不履職、履職不到位的問題。把駐礦安監(jiān)員作為信息聯(lián)絡(luò)員、法律法規(guī)宣傳員、重大隱患監(jiān)督落實員的“三員”作用落地落實，確保煤礦安全監(jiān)管的“前哨”和“盯守”效果。（4）充分調(diào)動煤礦安全監(jiān)管隊伍積極性，扭轉(zhuǎn)監(jiān)管隊伍不愿干煤礦安全監(jiān)管工作的局勢，要讓監(jiān)管隊伍有自豪感、榮譽感，不能干不干一個樣、干好干壞一個樣，對不能履職的崗位人員要及時調(diào)整和清除出監(jiān)管隊伍。（5）強化煤礦安全監(jiān)管隊伍教育培訓，強化業(yè)務(wù)能力培訓和黨風廉政建設(shè)工作，確保監(jiān)管隊伍的穩(wěn)定、純潔。（6）多措并舉，通過購買專業(yè)機構(gòu)服務(wù)、專家技術(shù)服務(wù)等措施，切實提升煤礦安全監(jiān)管技術(shù)支撐能力。

附件：

1.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場示意圖.doc

2.三甲煤礦“11·25”煤與瓦斯突出事故現(xiàn)場突出孔洞平、剖面示意圖.doc

織金縣三甲鄉(xiāng)三甲煤礦“11·25”較大煤與瓦斯突出事故調(diào)查組

2020年4月23日