張家界市慈利縣鄧家凸白礬石礦“5.19”較大坍塌事故調(diào)查報(bào)告
?? 2014年5月19日上午10時(shí)10分,慈利縣鄧家凸白礬石礦發(fā)生一起坍塌事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失490萬元。
??????? 事故發(fā)生后,市委市政府高度重視,楊光榮書記、許顯輝市長立即作出重要批示,要求有關(guān)部門立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng),協(xié)助慈利縣做好事故處理工作,全力搶救被埋人員,查清事故原因,扎實(shí)做好善后工作。按照主要領(lǐng)導(dǎo)指示,市委常委、紀(jì)委書記劉越高,市人民政府副市長劉樺等領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),指揮事故搶險(xiǎn)救援工作。國家安監(jiān)總局、省安監(jiān)局、省國土資源廳等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救援。
??????? 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的規(guī)定,5月26日張家界市人民政府成立了慈利縣鄧家凸白礬石礦“5·19”坍塌事故調(diào)查組(張政辦函﹝2014﹞64號(hào)),由市人民政府副秘書長、市安監(jiān)局局長邢川任組長,市安監(jiān)局副局長張家武、慈利縣人民政府副縣長龔小進(jìn)任副組長,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市國土資源局、慈利縣人民政府為調(diào)查組成員單位。同時(shí),邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加調(diào)查。調(diào)查組聘請(qǐng)了3名采礦高級(jí)工程師、安全工程師組成專家組參加事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定、查閱資料、搜集證據(jù)、詢問調(diào)查和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況,認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露的突出問題,提出了事故防范措施建議,現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
??? 一、事故概述
??? 1、事故發(fā)生單位:慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦
??? 2、事故發(fā)生時(shí)間:2014年5月19日上午10點(diǎn)10分
??? 3、事故發(fā)生地點(diǎn):慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦一采場(chǎng)+200.5米生產(chǎn)運(yùn)輸平臺(tái)
??? 4、事故類別:坍塌
??? 5、事故傷亡情況:死亡4人
??? 6、經(jīng)濟(jì)損失:直接經(jīng)濟(jì)損失490萬元
??????? 二、事故單位基本情況
??? (一)企業(yè)概況
??? (1)慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦位于慈利縣金坪鄉(xiāng)龍溪村,距慈利縣城直距22公里,交通以公路運(yùn)輸為主,有鄉(xiāng)村公路與省道S304連接,距枝柳鐵路慈利站22公里,交通便利。
??? (2)該礦始建于1996年,2003年4月,初始登記取得采礦權(quán),開采方式:露天;企業(yè)性質(zhì):個(gè)人獨(dú)資;法定代表人:張清中。2003年7月8日張清中將其所有的鄧家凸白礬石礦場(chǎng)以五萬捌仟元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給張博、李建成、徐年喜三人。2005年4月辦理過戶手續(xù),但當(dāng)時(shí)慈利縣國土部門沒有批準(zhǔn)。后因張博、李建成、徐年喜三人因?yàn)榻?jīng)營不善,轉(zhuǎn)讓給吳友桂、毛兵等人,2008年吳友桂、毛兵等人將鄧家凸白礬石礦場(chǎng)轉(zhuǎn)讓給汪本元。
??? (二)礦山安全管理情況
??? (1)礦山擬定過成立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組,法定代表人張清中任組長,負(fù)責(zé)二采場(chǎng)全面工作;副組長汪本元負(fù)責(zé)一采場(chǎng)全面工作;但一采場(chǎng)安全管理混亂,安全工作由汪本元負(fù)責(zé),但汪本元大部分時(shí)間不在采礦場(chǎng),沒有履行專職安全員職責(zé),現(xiàn)場(chǎng)安全無人管,從業(yè)人員安全意識(shí)差,危險(xiǎn)識(shí)別能力差;汪本元無視監(jiān)管部門的指令,私自打開已封閉的越界井口,組織非法生產(chǎn),礦山也未與張家界市礦山救護(hù)隊(duì)簽訂救護(hù)協(xié)議。
??? (2)該礦2011年9月30日取得慈利縣工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照,證號(hào)為430821000010030(1-1)D;該礦2013年3月15日取得張家界市國土資源管理局頒發(fā)的采礦許可證,證號(hào)為C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安監(jiān)局委托張家界市安監(jiān)局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,編號(hào)為(湘)FM安許證字〔2013〕0207Y1號(hào);礦長張清中于2003年1月15日取得由張家界市安監(jiān)局頒發(fā)的礦長資格證,資格證號(hào)為張1108;汪本元持有安全員資格證,證號(hào)11043040810403,無礦長資格證;2008年1月,實(shí)際投資控股人:一采場(chǎng)汪本元、二采場(chǎng)張正軍(法定代表人張清中之子),完成了一個(gè)《采礦許可證》下兩個(gè)獨(dú)立生產(chǎn)系統(tǒng)《安全生產(chǎn)許可證》的初始登記。2010年1月、2013年1月,《安全生產(chǎn)許可證》又分別辦理了延續(xù)登記;該礦兩個(gè)采場(chǎng)分別于2013年9月(一采場(chǎng))2012年8月(二采場(chǎng)),取得由張家界市誠泰安全生產(chǎn)咨詢服務(wù)有限公司頒發(fā)的三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化證書。
??? (3)2012年9月,經(jīng)湖南省煤業(yè)集團(tuán)白沙工程設(shè)計(jì)有限公司評(píng)審,該礦達(dá)到三級(jí)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化企業(yè),但經(jīng)過調(diào)查,評(píng)審公司的評(píng)審結(jié)論與該礦的實(shí)際情況不符,引用的是小型露天采石場(chǎng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn),而不是露天礦山安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。
??? (4)2013年7月,慈利縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)該礦山實(shí)行了停產(chǎn)整頓。停產(chǎn)整頓期間,企業(yè)委托湖南省建筑材料研究設(shè)計(jì)院有限公司,完成了《慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦地下開采整合整改方案設(shè)計(jì)》。張家界市安監(jiān)局組織中冶長天國際工程有限責(zé)任公司的專家,在慈利縣對(duì)其《整改方案設(shè)計(jì)安全專篇》進(jìn)行了評(píng)審。2013年10月25日,張家界市安監(jiān)局對(duì)其整改方案進(jìn)行了批復(fù)(張安監(jiān)〔2013〕69號(hào))。
??? (5)依據(jù)張安監(jiān)〔2013〕69號(hào)批復(fù),該整合礦山系改建礦山,企業(yè)應(yīng)依據(jù)設(shè)計(jì)批復(fù)進(jìn)行基建。事故發(fā)生后,事故調(diào)查組現(xiàn)場(chǎng)勘察、詢問,查證:該企業(yè)既沒有按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一安全、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一銷售“五統(tǒng)一”的要求實(shí)現(xiàn)整改,也沒有按照整改設(shè)計(jì)批復(fù)進(jìn)行基建,基建工程進(jìn)度為零。
??? (三)事故采場(chǎng)生產(chǎn)現(xiàn)狀
??? 發(fā)生事故的一采場(chǎng),經(jīng)過多年開采已形成走向長130米,寬為5至10米(礦體厚度),最大采高為85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企業(yè)只掏采礦體,未剝離圍巖(傾角一般80°以上,局部倒轉(zhuǎn)),致使采場(chǎng)邊坡角達(dá)80°以上,局部倒轉(zhuǎn)。開采深度由+310米至+205米,根據(jù)2014年5月慈利縣國土資源管理局測(cè)繪隊(duì)測(cè)定,實(shí)際開采最低標(biāo)高為200.5米,現(xiàn)為超深開采。按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實(shí)施方案》(慈政辦發(fā)〔2013〕9號(hào)),該礦應(yīng)該停產(chǎn)整改,從事基建工作,但實(shí)際并沒有從事基建,而是借基建之名從事非法生產(chǎn)。
??????? (四)相關(guān)部門及其政府履職履責(zé)情況
??????? (1)慈利縣經(jīng)信局
??? 作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關(guān)閉領(lǐng)導(dǎo)小組的牽頭單位之一,在依法整頓關(guān)閉工作中,該局的電力執(zhí)法大隊(duì)作為電力行政執(zhí)法的機(jī)關(guān),對(duì)納入停產(chǎn)整頓的礦山?jīng)]有及時(shí)通知電力部門落實(shí)停供電措施,消極對(duì)待金屬非金屬礦山整頓關(guān)閉工作,沒有履行職責(zé)。
??? (2)國土資源管理部門
??? 2013年1月31日,張家界市國土資源局組織專家對(duì)慈利縣金坪鄉(xiāng)龍溪方解石礦資源開發(fā)利用方案進(jìn)行評(píng)審,專家對(duì)該礦適宜地下開采的方式予以確認(rèn),國土資源開發(fā)利用方案中的開采方式為地下開采,而2013年3月15日許可的開采方式仍為露天開采。
??? 慈利縣國土資源局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關(guān)閉領(lǐng)導(dǎo)小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,雖下達(dá)了責(zé)成一采場(chǎng)封閉越界井口、停止非法違法的行為的通知,但是在采礦許可沒有進(jìn)行變更確認(rèn)的情況下,向縣安委辦出示企業(yè)已整改到位,并函告公安部門可以提供火工品的意見。
??? 慈利縣國土資源管理局龍?zhí)逗訃临Y源管理所,在日常巡查中,對(duì)慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦擅自啟封,超深越界,非法組織生產(chǎn)的行為沒有及時(shí)進(jìn)行有效監(jiān)管執(zhí)法。
??? (3)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門
??? 慈利縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關(guān)閉領(lǐng)導(dǎo)小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,引導(dǎo)和鼓勵(lì)方解石礦山結(jié)合礦山實(shí)際需要進(jìn)行開采方式變更的整改設(shè)計(jì),在基建礦山的執(zhí)法監(jiān)管上,對(duì)企業(yè)不按照設(shè)計(jì)批復(fù)組織基建的行為,監(jiān)管不力,執(zhí)法不嚴(yán),鄉(xiāng)安監(jiān)站對(duì)企業(yè)的非法生產(chǎn)行為執(zhí)法不力。
??? (4)慈利縣金坪鄉(xiāng)人民政府
??? 在履行屬地監(jiān)管的職責(zé)中,充分發(fā)揮當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)作用,雖然在日常檢查巡查中履行了相關(guān)職責(zé),做了大量工作。但是,與各職能部門協(xié)調(diào)不夠到位,沒有建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制,對(duì)該礦山非法生產(chǎn)的行為制止乏力。
??? (5)慈利縣人民政府
??? 2013年12月,慈利縣被列入國家安監(jiān)總局50個(gè)非煤礦山攻堅(jiān)克難重點(diǎn)縣,在打非治違和整頓關(guān)閉中,對(duì)企業(yè)違法違規(guī)組織生產(chǎn)的行為,監(jiān)管執(zhí)法不到位,導(dǎo)致事故時(shí)有發(fā)生,2014年2月28日慈利縣象市鎮(zhèn)石灰廠發(fā)生一起一般事故,死亡一人;該起較大事故,導(dǎo)致4人死亡,安全生產(chǎn)形勢(shì)嚴(yán)峻。
??????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險(xiǎn)救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 5月19日7時(shí)30分,該礦現(xiàn)場(chǎng)管理人員楊建國(汪本元岳父)帶領(lǐng)張志明(鉆工)、宋仁初(鉆工)、楊平(挖掘機(jī)司機(jī))、于先用(三輪車司機(jī))、楊明權(quán)(行車司機(jī))從1號(hào)平硐進(jìn)入到露天采場(chǎng)+218.1米行車轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái),楊建國在+218.1米行車轉(zhuǎn)運(yùn)平臺(tái)交代完工作后離開現(xiàn)場(chǎng),楊明權(quán)進(jìn)行行車運(yùn)行前的檢查、準(zhǔn)備工作。其他4人下至+200.5米生產(chǎn)平臺(tái)采礦作業(yè)。10時(shí)10分左右,楊明權(quán)聽到一聲巨響后,立即朝4人作業(yè)區(qū)域望去,只見灰塵塵霧滿坑,稍后看清作業(yè)區(qū)域堆積大量垮落的巖石,隨即向4人喊話,見無人回答,楊明權(quán)迅速拿出攜帶的手機(jī)報(bào)告本采場(chǎng)老板汪本元,然后又沿鋼筋梯子下至+200.5米生產(chǎn)平臺(tái),邊走邊喊4人名字,往前走了約50米至垮落區(qū),多次喊話,始終無人應(yīng)答,然后走出井口。汪本元接報(bào)后,立即向鄉(xiāng)政府、縣安監(jiān)局、“120”、“119”報(bào)告了相關(guān)情況。
??????? (二)事故救援情況
??? 5月19日10:34,接到事故報(bào)告的慈利縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)及金坪鄉(xiāng)、縣國土資源、安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、電力、消防等部門及市委、市政府,市安監(jiān)局、市國土資源局、市公安局的領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員接報(bào)后先后到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)參與組織、指導(dǎo)救援工作。次日,國家安監(jiān)總局一司、省安監(jiān)局、省國土資源廳的領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)人員也先后趕赴現(xiàn)場(chǎng),對(duì)救援工作進(jìn)行指導(dǎo)。
??????? (1)救援部署情況
??? 事故發(fā)生當(dāng)天,慈利縣政府成立了以縣長為組長的事故救援及處置領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)綜合組、救援組、安全保衛(wèi)組、善后處理組、維穩(wěn)組、事故初查組等6個(gè)工作組。19日下午3:00,市人民政府副市長劉樺在金坪鄉(xiāng)政府會(huì)議室主持召開緊急會(huì)議,就組織救援及事故處理進(jìn)行研究和部署,在確保救援人員安全的前提下,要求做到全力搶救和科學(xué)施救,同時(shí),防止次生災(zāi)害發(fā)生。