南京“2000·10·25”重大坍塌傷亡事故
2000年10月25日上午10時(shí)10分，南京三建(集團(tuán))有限公司(以下簡稱南京三建)承建的南京電視臺演播中心裙樓工地發(fā)生一起重大職工因工傷亡事故。大演播廳舞臺在澆筑頂部混凝土施工中，因模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，大演播廳舞臺屋蓋坍塌，造成正在現(xiàn)場施工的民工和電視臺工作人員6人死亡，35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70．7815萬元。
事故發(fā)生后，省委書記回良玉、省長季允石十分重視，季省長批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現(xiàn)場，盡快搶出所有被壓人員，并及時(shí)組織事故調(diào)查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長陳必亭，市長工宏民以及省政府副秘書長韓慶華、省安委會(huì)副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮搶救、并迅速成立了現(xiàn)場搶救指揮中心。國家建設(shè)部建筑管理司副司長徐波聞?dòng)嵑髲纳虾Ｚs到南京事故現(xiàn)場。
根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，受省安委會(huì)委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市長吳永明為組長，市政府副秘書長王鶴興，市勞動(dòng)局、市總工會(huì)、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導(dǎo)為副組長，由市政府各職能部門人員參加的南京市“10·25”重大事故調(diào)查組(附件二)；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專院校、科研機(jī)構(gòu)專家組成的事故技術(shù)鑒定組(附件三)；南京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負(fù)責(zé)對支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進(jìn)行調(diào)查和檢測分析(附件四)；公安機(jī)關(guān)迅速成立了專案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。
一、事故經(jīng)過：
南京電視臺演播中心工程位于南京市白下區(qū)龍?bào)新罚赡暇╇娨暸_投資興建，東南大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，南京工苑建設(shè)監(jiān)理公司對工程進(jìn)行監(jiān)理(總監(jiān)理工程師韓長福、副總監(jiān)理工程師卞長楊)(附件五)。該工程在南京市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，南京三建于2000年1月13日中標(biāo)，于2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項(xiàng)目經(jīng)理，成海軍任項(xiàng)目副經(jīng)理。
南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。工程開工日期為2000年4月1日，計(jì)劃竣工日期為2001年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。
在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒有施工方案)。
2000年1月，南京三建上海分公司由項(xiàng)目工程師茅笑凱編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于1月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽茁批準(zhǔn)實(shí)施。
7月22日開始搭設(shè)大演播廳舞臺頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問題，支架搭設(shè)施工時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁粉扣在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報(bào)，成海軍答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撐系統(tǒng)支架由南京三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱占民工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱占民是南京標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱占民工程隊(duì)共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收(附件九、十一)。
10月17日開始進(jìn)行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫榮華向項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6時(shí)55分開始澆筑混凝土，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補(bǔ)填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監(jiān)理公司總監(jiān)韓長福簽字，韓長福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現(xiàn)場由項(xiàng)目部混凝土工長邢錦海負(fù)責(zé)指揮。南京三建混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米× 2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人?；炷凉?0人，以及南京電視臺3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日6時(shí)55分開始至10時(shí)10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。
10時(shí)10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交又點(diǎn)區(qū)域時(shí)，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過大，個(gè)別立桿受荷最大達(dá)4噸多，綜合立桿底部無掃地桿、步高大的達(dá)2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故發(fā)生后，南京三建電視臺項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進(jìn)行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。
3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。
事故的間接原因：
1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗(yàn)收；搭設(shè)開始時(shí)無施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強(qiáng)度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。
2、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂，對大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明，且無計(jì)算書；支架施工方案傳遞無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場支架搭設(shè)時(shí)無規(guī)范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。
3、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。
4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。
5、南京三建及上海分公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未認(rèn)真進(jìn)行三級安全教育。
6、施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
7、建筑管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；建設(shè)管理部門對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。
綜合以上原因，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是施工過程中的重大責(zé)任事故。
三、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見
l、南京三建上海分公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓長福，違反“南京市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”第三條第二款中的規(guī)定沒有對施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對模扳支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3、南京三建上海分公司南京電視臺項(xiàng)目部項(xiàng)目施工員丁粉扣，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
4、朱占民違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
5、南京三建上海分公司經(jīng)理兼項(xiàng)目部經(jīng)理史桃定負(fù)責(zé)上海分公司和電視臺演播中心工程的全面工作，對分公司和該工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予史桃定行政撤職處分。
6、工苑監(jiān)理公司總經(jīng)理張玉信違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委派沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓長福擔(dān)任電視臺演播中心工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師；對駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門按行業(yè)管理的規(guī)定對工苑監(jiān)理公司給予在南京地區(qū)停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
7、南京三建總工程師郎積成負(fù)責(zé)三建公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負(fù)責(zé)電視臺演播中心工程(附件十二)，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予郎積成行政記大過處分。
8、南京三建安技處處長李志云負(fù)責(zé)三建公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，建議給予李志云行政記大過處分。
9、南京三建上海分公司副總工程師趙陽茁負(fù)責(zé)上海分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說明書；構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對施工方案進(jìn)行交接，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予趙陽茁行政記過處分。
10、項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅笑凱負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任，建議給予茅笑凱行政記過處分。
11、南京三建副總經(jīng)理萬家勤負(fù)責(zé)三建公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予萬家勤行政記過處分。
12、南京三建總經(jīng)理劉維平負(fù)責(zé)三建公司的全面工作，對三建公司的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予劉維平行政警告處分。
四、整改措施
為認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，確保南京市建筑施工安全生產(chǎn)，針對這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施：
1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區(qū)縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報(bào)了事故情況，要求進(jìn)一步學(xué)習(xí)江總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，按照“三個(gè)代表”的要求，以對黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產(chǎn)工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅(jiān)決杜絕各類重大事故的發(fā)生。
2、南京市政府市長辦公會(huì)上市政府主要領(lǐng)導(dǎo)對市建工局、市建委作出了嚴(yán)肅批評、責(zé)成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復(fù)結(jié)案后，立即召開全市大會(huì)。市政府領(lǐng)導(dǎo)將在會(huì)議上通報(bào)“10．25”事故情況和公布對責(zé)任者的處理意見，對全市建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。
3、南京市建設(shè)、建筑主管部門認(rèn)真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律、法規(guī)的要求，端正思想，提高認(rèn)識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理工作，進(jìn)一步健全完善各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，強(qiáng)化行業(yè)管理。
4、加強(qiáng)用工管理的力度，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象。新工人進(jìn)場，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級安全教育，特別對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)；對特殊、復(fù)雜的、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)，健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業(yè)的安全生產(chǎn)。
5、加強(qiáng)對監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴(yán)禁無證監(jiān)理，禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包。監(jiān)理人員必須持證上崗，對施工過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別對技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜的項(xiàng)目一定要監(jiān)理到位，并有簽字驗(yàn)收制度。
6、建筑施工企業(yè)在購買和使用建筑用材、設(shè)備時(shí)，均須要有產(chǎn)品質(zhì)保書，簽訂購、租合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時(shí)應(yīng)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。
事故發(fā)生后，省委書記回良玉、省長季允石十分重視，季省長批示：“全力救治受傷人員，抓緊清理現(xiàn)場，盡快搶出所有被壓人員，并及時(shí)組織事故調(diào)查處理”。省委常委、市委書記王武龍，副省長陳必亭，市長工宏民以及省政府副秘書長韓慶華、省安委會(huì)副主任仇中文、李曉布等，立即趕到事發(fā)現(xiàn)場指揮搶救、并迅速成立了現(xiàn)場搶救指揮中心。國家建設(shè)部建筑管理司副司長徐波聞?dòng)嵑髲纳虾Ｚs到南京事故現(xiàn)場。
根據(jù)省、市領(lǐng)導(dǎo)的指示精神，受省安委會(huì)委托(附件一)，南京市政府立即成立了以副市長吳永明為組長，市政府副秘書長王鶴興，市勞動(dòng)局、市總工會(huì)、市公安局、市建委、市建工局主要領(lǐng)導(dǎo)為副組長，由市政府各職能部門人員參加的南京市“10·25”重大事故調(diào)查組(附件二)；成立了市建委副主任徐學(xué)軍為組長，由東南大學(xué)和省建筑科學(xué)研究院等有關(guān)大專院校、科研機(jī)構(gòu)專家組成的事故技術(shù)鑒定組(附件三)；南京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局負(fù)責(zé)對支架鋼管及扣件的質(zhì)量狀況進(jìn)行調(diào)查和檢測分析(附件四)；公安機(jī)關(guān)迅速成立了專案組，對“10·25”工程重大安全事故立案偵查。
一、事故經(jīng)過：
南京電視臺演播中心工程位于南京市白下區(qū)龍?bào)新罚赡暇╇娨暸_投資興建，東南大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，南京工苑建設(shè)監(jiān)理公司對工程進(jìn)行監(jiān)理(總監(jiān)理工程師韓長福、副總監(jiān)理工程師卞長楊)(附件五)。該工程在南京市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，南京三建于2000年1月13日中標(biāo)，于2000年3月31日與南京電視臺簽訂了施工合同(附件六)，并由南京三建上海分公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，由上海分公司經(jīng)理史桃定任項(xiàng)目經(jīng)理，成海軍任項(xiàng)目副經(jīng)理。
南京電視臺演播中心工程地下二層、地面十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。工程開工日期為2000年4月1日，計(jì)劃竣工日期為2001年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南通、安微、南京等地。
演播中心工程大演播廳總高38米(其中地下8．70米，地上29．30米)。面積為624平方米。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、鐵心橋銀澤物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。
在大演播廳舞臺支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，完成了三個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的施工(都沒有施工方案)。
2000年1月，南京三建上海分公司由項(xiàng)目工程師茅笑凱編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于1月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成海軍和分公司副主任工程師趙陽茁批準(zhǔn)實(shí)施。
7月22日開始搭設(shè)大演播廳舞臺頂部模板支撐系統(tǒng)，由于工程需要和材料供應(yīng)等方面的問題，支架搭設(shè)施工時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍決定支架三維尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁粉扣在現(xiàn)場指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，上海分公司副主任工程師趙陽茁將“模板工程施工方案”交給丁粉扣。丁粉扣看到施工方案后，向成海軍作了匯報(bào)，成海軍答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固(附件七、八)。
模板支撐系統(tǒng)支架由南京三建勞務(wù)公司組織進(jìn)場的朱占民工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱占民是南京標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在南京三建江浦勞務(wù)基地，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架的搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱占民工程隊(duì)共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25米至29米最上邊一段由木工工長孫榮華負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38米。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收(附件九、十一)。
10月17日開始進(jìn)行支撐系統(tǒng)模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫榮華向項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍反映水平桿加固沒有到位，成海軍即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在加固支架。
10月25日6時(shí)55分開始澆筑混凝土，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜平8時(shí)多才補(bǔ)填混凝土澆搗令(附件十)，并送工苑監(jiān)理公司總監(jiān)韓長福簽字，韓長福將日期簽為24日(附件十三)。澆筑現(xiàn)場由項(xiàng)目部混凝土工長邢錦海負(fù)責(zé)指揮。南京三建混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16～18cm，用兩臺混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40米，泵管長度約60米× 2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人?；炷凉?0人，以及南京電視臺3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場資料)等。自10月25日6時(shí)55分開始至10時(shí)10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51％。
10時(shí)10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交又點(diǎn)區(qū)域時(shí)，該區(qū)域的1平方米理論鋼管支撐桿數(shù)為6根，由于缺少水平連系桿，實(shí)際為3根立桿受力，又由于梁底模下木枋呈縱向布置在支架水平鋼管上，使梁下中間立桿的受荷過大，個(gè)別立桿受荷最大達(dá)4噸多，綜合立桿底部無掃地桿、步高大的達(dá)2．6米，立桿存在初彎曲等因素，以及輸送混凝土管有沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)，出現(xiàn)大廳內(nèi)模板支架系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、樓板和混凝土漿掩埋(附件十四、十五、十六)。
事故發(fā)生后，南京三建電視臺項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，采用了各種先進(jìn)的手段，將傷者立即送往空軍454醫(yī)院進(jìn)行救治。
二、事故的原因分析：
事故的直接原因：
1、支架搭設(shè)不合理，特別是水平連系桿嚴(yán)重不夠，三維尺寸過大以及底部未設(shè)掃地桿，從而主次梁交又區(qū)域單桿受荷過大，引起立桿局部失穩(wěn)。
2、梁底模的木柿放置方向不妥，導(dǎo)致大梁的主要荷載傳至梁底中央排立桿，且該排立桿的水平連系桿不夠，承載力不足，因而加劇了局部失穩(wěn)。
3、屋蓋下模板支架與周圍結(jié)構(gòu)固定與連系不足，加大了頂部晃動(dòng)。
事故的間接原因：
1、施工組織管理混亂，安全管理失去有效控制，模板支架搭設(shè)無圖紙，無專項(xiàng)施工技術(shù)交底，施工中無自檢、互檢等手續(xù)，搭設(shè)完成后沒有組織驗(yàn)收；搭設(shè)開始時(shí)無施工方案，有施工方案后未按要求進(jìn)行搭設(shè)，支架搭設(shè)嚴(yán)重脫離原設(shè)計(jì)方案要求、致使支架承載力和穩(wěn)定性不足，空間強(qiáng)度和剛度不足等是造成這起事故的主要原因。
2、施工現(xiàn)場技術(shù)管理混亂，對大型或復(fù)雜重要的混凝土結(jié)構(gòu)工程的模板施工未按程序進(jìn)行，支架搭設(shè)開始后送交工地的施工方案中有關(guān)模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡單，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明，且無計(jì)算書；支架施工方案傳遞無記錄，導(dǎo)致現(xiàn)場支架搭設(shè)時(shí)無規(guī)范可循，是造成這起事故的技術(shù)上的重要原因。
3、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下即同意施工，沒有監(jiān)督對模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。
4、在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。
5、南京三建及上海分公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對民工未認(rèn)真進(jìn)行三級安全教育。
6、施工現(xiàn)場支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
7、建筑管理部門對該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；建設(shè)管理部門對監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。
綜合以上原因，調(diào)查組認(rèn)為這起事故是施工過程中的重大責(zé)任事故。
三、對事故的責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理意見
l、南京三建上海分公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成海軍具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支架三維尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
2、工苑監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓長福，違反“南京市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”第三條第二款中的規(guī)定沒有對施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對模扳支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
3、南京三建上海分公司南京電視臺項(xiàng)目部項(xiàng)目施工員丁粉扣，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
4、朱占民違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
5、南京三建上海分公司經(jīng)理兼項(xiàng)目部經(jīng)理史桃定負(fù)責(zé)上海分公司和電視臺演播中心工程的全面工作，對分公司和該工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對施工現(xiàn)場用工混亂等管理不力，對這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予史桃定行政撤職處分。
6、工苑監(jiān)理公司總經(jīng)理張玉信違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊試行辦法”(第18號令)的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委派沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓長福擔(dān)任電視臺演播中心工程項(xiàng)目總監(jiān)理工程師；對駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議有關(guān)部門按行業(yè)管理的規(guī)定對工苑監(jiān)理公司給予在南京地區(qū)停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。
7、南京三建總工程師郎積成負(fù)責(zé)三建公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負(fù)責(zé)電視臺演播中心工程(附件十二)，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予郎積成行政記大過處分。
8、南京三建安技處處長李志云負(fù)責(zé)三建公司的安全生產(chǎn)具體工作，對施工現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，建議給予李志云行政記大過處分。
9、南京三建上海分公司副總工程師趙陽茁負(fù)責(zé)上海分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說明書；構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對施工方案進(jìn)行交接，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予趙陽茁行政記過處分。
10、項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅笑凱負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任，建議給予茅笑凱行政記過處分。
11、南京三建副總經(jīng)理萬家勤負(fù)責(zé)三建公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對現(xiàn)場施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予萬家勤行政記過處分。
12、南京三建總經(jīng)理劉維平負(fù)責(zé)三建公司的全面工作，對三建公司的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予劉維平行政警告處分。
四、整改措施
為認(rèn)真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn)，確保南京市建筑施工安全生產(chǎn)，針對這起事故暴露出的問題，提出如下整改措施：
1、事故發(fā)生后，南京市政府向南京市各區(qū)縣政府、市府各委辦局、市各直屬單位通報(bào)了事故情況，要求進(jìn)一步學(xué)習(xí)江總書記等中央領(lǐng)導(dǎo)同志關(guān)于安全生產(chǎn)工作的一系列重要指示，按照“三個(gè)代表”的要求，以對黨和人民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，切實(shí)提高對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，克服官僚主義，力戒形式主義，真正把安全生產(chǎn)工作做為大事抓緊抓好，迅速采取有效措施，堅(jiān)決杜絕各類重大事故的發(fā)生。
2、南京市政府市長辦公會(huì)上市政府主要領(lǐng)導(dǎo)對市建工局、市建委作出了嚴(yán)肅批評、責(zé)成市建工局、市建委作出深刻檢查，并決定，“10·25”事故批復(fù)結(jié)案后，立即召開全市大會(huì)。市政府領(lǐng)導(dǎo)將在會(huì)議上通報(bào)“10．25”事故情況和公布對責(zé)任者的處理意見，對全市建筑行業(yè)的安全生產(chǎn)工作提出具體明確的要求。
3、南京市建設(shè)、建筑主管部門認(rèn)真吸取“10·25”重大傷亡事故的教訓(xùn)，舉一反三，按國家行業(yè)管理的各項(xiàng)法律、法規(guī)的要求，端正思想，提高認(rèn)識，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強(qiáng)技術(shù)管理工作，進(jìn)一步健全完善各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，針對薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，強(qiáng)化行業(yè)管理。
4、加強(qiáng)用工管理的力度，堅(jiān)決制止私招亂雇現(xiàn)象。新工人進(jìn)場，必須進(jìn)行嚴(yán)格的三級安全教育，特別對特種作業(yè)人員持證上崗情況，一定要嚴(yán)格履行必要的驗(yàn)證手續(xù)；對特殊、復(fù)雜的、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)，健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力，確保建筑業(yè)的安全生產(chǎn)。
5、加強(qiáng)對監(jiān)理單位的管理工作，嚴(yán)格規(guī)范建設(shè)監(jiān)理市場，嚴(yán)禁無證監(jiān)理，禁止將監(jiān)理業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包或分包。監(jiān)理人員必須持證上崗，對施工過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，特別對技術(shù)性強(qiáng)、工藝復(fù)雜的項(xiàng)目一定要監(jiān)理到位，并有簽字驗(yàn)收制度。
6、建筑施工企業(yè)在購買和使用建筑用材、設(shè)備時(shí)，均須要有產(chǎn)品質(zhì)保書，簽訂購、租合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時(shí)應(yīng)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。